Endoskooppinen ampullektomia: tekninen katsaus

BY admin
|

KATSAUS

Endoskooppinen ampullektomia: tekninen katsaus

Jesús Espinel1, Eugenia Pinedo2, Vanesa Ojeda3 ja María Guerra-del-Río4

1 Ruoansulatuskanavan tautien osasto ja
2 Radiodiagnostiikan osasto. Hospital Universtario de León. León, Espanja.
3 Ruoansulatuskanavan sairauksien osasto. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria, Espanja.
4 Burton Hospitals NHS Foundation Trust. Burton on Trent, Yhdistynyt kuningaskunta

Kirjeenvaihto

ABSTRACT

Tausta ja tavoite: Tässä artikkelissa esitetään käytännön katsaus turvallisen endoskooppisen ampullektomian suorittamiseen ja tuodaan esiin joitakin tähän tekniikkaan liittyviä yleisiä vaikeuksia sekä tarjotaan strategioita näiden haasteiden ratkaisemiseksi.
Menetelmät: Teimme katsauksen tutkimuksista, jotka koskevat endoskooppista ampullektomiaa ampullaaristen kasvainten kohdalla, keskittyen erityisesti tekniikoihin.
Tulokset: Tarkka preoperatiivinen diagnoosi ja ampullaaristen kasvainten staging on välttämätöntä ennusteen ennustamiseksi ja sopivimman terapeuttisen lähestymistavan määrittämiseksi. Optimaalinen tekniikka endoskooppista ampullektomiaa varten riippuu leesion koosta. En bloc -resektiota suositellaan leesioille, jotka rajoittuvat papillaan. Merkittävää näyttöä submukosaalisen injektion antamisesta ennen ampullektomiaa ei ole. Endoskooppisen ampulektomian optimaalisesta virrasta ja tehosta ei ole yksimielisyyttä. Lämpöliitännäishoidon hyödyt ovat edelleen kiistanalaisia. Ennaltaehkäisevä haimastentti vähentää haimatulehduksen esiintyvyyttä ja vakavuutta ampullektomian jälkeen.
Johtopäätökset: Endoskooppinen ampullektomia on turvallinen ja tehokas hoitomenetelmä papillaaristen adenoomien hoidossa kokeneella endoskoopikolla, ja sillä voidaan välttää kirurgisen toimenpiteen tarve.

Avainsanat: Papillaariset kasvaimet. Ampulliaarinen adenooma. Endoskooppinen ampullektomia. Endoskooppinen ultraäänitutkimus.

Esittely

Vaterin ampullin liesiot ovat epätavallisia. Vaterin ampullan hyvänlaatuiset kasvaimet muodostavat < 10 % periampullarisista kasvaimista, joista suurin osa on pohjukaissuolesta, ampullasta tai haimasta peräisin olevia pahanlaatuisia kasvaimia (1-3). Ampullaariset adenoomat voivat muuttua pahanlaatuisiksi ampullaarisiksi karsinoomiksi adenoomasta karsinoomaksi, kuten muualla ruoansulatuskanavassa. Esofagogastroduodenoskopian (EGD) ja ultraäänitutkimuksen (US) laajamittainen käyttö on edistänyt ampullaaristen kasvainten havaitsemista. Papillaarisia adenoomia voi kehittyä satunnaisesti tai potilailla, joilla on familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP). Potilailla, joilla on diagnosoitu ampulliaarinen adenooma, on kolme hoitovaihtoehtoa: haimanoduodenektomia, kirurginen paikallinen poisto tai endoskooppinen ampullektomia (EA). Endoskooppista ampullektomiaa voidaan harkita potilailla, joilla on pienempiä leesioita, jotka eivät sisällä invasiivista karsinoomaa, ja potilailla, jotka ovat huonoja leikkauskandidaatteja (4-6). Monissa tutkimuksissa on raportoitu endoskooppisen hoidon alhaisesta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta (4,7-19). Rajoitetut tiedot tukevat erityisiä tekniikoita ampulliaarikasvainten endoskooppista resektiota varten (esim. snaren tyyppi, sähkökauterin asetukset, pancreatobiliary sphincterotomian käyttö). Endoskopistin on tunnettava endoskooppisen ampullektomian indikaatiot, edut ja rajoitukset näiden leesioiden hoidossa. Tarkka preoperatiivinen arviointi kasvaimen vaiheistuksesta on pakollinen terapeuttisten päätösten merkitsemiseksi. Tässä artikkelissa esitetään käytännönläheinen katsaus turvalliseen endoskooppiseen ampullektomiaan ja tuodaan esiin joitakin tämän tekniikan yleisiä vaikeuksia sekä tarjotaan strategioita näiden haasteiden ratkaisemiseksi. PubMed- ja MEDLINE-tietokannoista etsittiin julkaisuja vuoteen 2014 asti, jotka liittyivät ampullaaristen kasvainten endoskooppiseen resektioon seuraavilla avainsanoilla: Vaterin ampulla, suuri pohjukaissuolen papilla, endoskooppinen papillektomia ja endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia.

Lesion arviointi ja staging

Ampullaarikasvainten tarkka preoperatiivinen diagnoosi ja staging on välttämätöntä ennusteen ennustamiseksi ja sopivimman terapeuttisen lähestymistavan määrittämiseksi.

Endoskooppinen arviointi

Endoskooppinen tarkastelu eteenpäin suuntautuvalla endoskoopilla ei riitä endoskooppiseen arviointiin. Ampullan paras endoskooppinen tarkastus tehdään sivulle katsovalla endoskoopilla (20). Tämä endoskooppi mahdollistaa vaurion morfologisten piirteiden riittävän arvioinnin. Näin ollen seuraavat piirteet viittaavat hyvänlaatuiseen tautiin: 1) säännöllinen marginaali, 2) haavaumien tai spontaanin verenvuodon puuttuminen ja 3) pehmeä koostumus (21). Lisäksi sivulle katsova endoskooppi mahdollistaa helpon kudoksen hankkimisen biopsialla toimenpiteen aikana. Tältä osin tiedämme kuitenkin, että pihtibiopsioilla on korkea herkkyys (> 90 %) adenooman esiintymisen varmistamisessa, mutta alhaisempi herkkyys adenokarsinooman varmistamisessa, jolloin diagnoosi jää tekemättä jopa 30 prosentissa tapauksista (11,22-24). Näin ollen yleissääntönä voidaan todeta, että karsinooman puuttuminen endoskooppisista biopsianäytteistä ampullaarisen adenooman yhteydessä ei sulje pois adenokarsinoomapesäkkeen esiintymistä (24-29). Endoskooppisten biopsioiden tarkkuutta voidaan parantaa, kun käytetään lisätekniikoita. Näin ollen biopsioiden ottaminen useita päiviä sulkijalihaksen poiston jälkeen (30) ja vähintään kuuden biopsian ottaminen minimoi väärien negatiivisten tulosten mahdollisuuden (31). Puutteistaan huolimatta endoskooppinen pihtibiopsia on tärkein tukipilari ennen leikkausta tehtävässä histologisessa arvioinnissa potilailla, joilla on ampullaarinen kasvain. On kuitenkin muistettava, että kaikkien ampulliaaristen adenoomien resektio voi olla ainoa tapa todella sulkea pois pahanlaatuisuuspesäkkeet.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on tärkeä osa ampulliaaristen adenoomien hoitoa edeltävää vaiheistusta, koska kasvaimen osallistuminen haima- tai sappitiehyeen vähentää merkittävästi täydellisen resektion todennäköisyyttä endoskooppisella resektiolla (kuva 1). ERCP endoskooppisen papillektomian yhteydessä mahdollistaa: a) intraduktaalisen laajenemisen arvioinnin; b) ennaltaehkäisevän haimakanavan stentin asettamisen, jotta voidaan minimoida haimatulehduksen jälkeisen haimatulehduksen riski ampullektomian jälkeen, ja c) tarvittaessa sappitiehyen stentin asettamisen obstruktiivisen keltaisuuden lievittämiseksi.

Endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS)

EUS on hyödyllinen lisä ERCP:n rinnalla arvioitaessa infiltraatiota periampullaaristen seinämäkerrosten ja pancreatobiliääristen kanavien infiltraation varalta, mutta sitä ei kuitenkaan tarvitse sisällyttää yleispätevästi ampulliaarisen adenooman diagnostiikka-arvioon (27,32-39). EUS:n tarkka rooli ampullaaristen adenoomien hoidossa on epäselvä. Ei ole yksimielisyyttä siitä, pitäisikö kaikille potilaille, joilla on ampulliaarinen adenooma, tehdä EUS ennen hoitoa. Jotkut asiantuntijat ehdottavat, että alle 1 cm:n läpimittaiset leesiot tai leesiot, joissa ei ole epäilyttäviä merkkejä pahanlaatuisuudesta (haavaumia, kovettumia, verenvuotoa), eivät vaadi ultraäänitutkimusta ennen endoskooppista poistoa (49). Toiset taas väittävät, että EUS-tutkimusta olisi harkittava, jos se on saatavilla, ennen endoskooppista tai kirurgista resektiota (41) (kuva 2). EUS on tiettävästi hyödyllinen paikalliseen resektioon soveltuvien ei-invasiivisten leesioiden tunnistamisessa, mutta minkään preoperatiivisen testin ei ole osoitettu olevan riittävän tarkka korvatakseen kliinisen arvion ja intraoperatiivisen patologisen varmistuksen (27,42). Tuoreessa retrospektiivisessä katsauksessa, joka koski potilaita, joille tehtiin preoperatiivinen EUS-tutkimus tämän tekniikan tarkkuuden määrittämiseksi, todettiin, että EUS-tutkimuksella voidaan tarkasti ennustaa limakalvoinvaasion syvyys epäiltyjen periampulliaaristen ja duodenaalisten adenoomien preoperatiivisessa arvioinnissa (spesifisyys 88 % ja negatiivinen ennustearvo 90 %) (35). EUS on kuitenkin invasiivinen tekniikka, joka on operaattorista riippuvainen ja jossa esiintyy eriasteista yli- ja alidiagnostiikkaa (43,44). Tuoreessa meta-analyysissä ja järjestelmällisessä katsauksessa todettiin, että EUS:llä on kohtalainen yhdenmukaisuus histopatologian kanssa seuraavissa asioissa: ampullaaristen kasvainten preoperatiivinen staging, kasvaimen invaasion ja imusolmukkeiden osallistumisen ennustaminen (45). Vaatimaton herkkyys (77 %) ja spesifisyys (78 %) T1-leesioiden ennustamisessa viittaavat siihen, että EUS ei ole optimaalinen endoskooppiseen papillektomiaan soveltuvien potilaiden valinnassa. Yhteenlaskettu herkkyys ja spesifisyys solmukkeiden invaasion havaitsemisessa oli 70 % ja 74 %. Uskomme muiden kirjoittajien tavoin, että jos kliininen epäily invasiivisesta karsinoomasta on vähäinen (esim. keltaisuuden puuttuminen, ei-kasvainleesion endoskooppiset piirteet) ja jos leesio vaikuttaa sopivalta endoskooppiseen resektioon, EUS ei välttämättä vaikuta endoskoopikon päätökseen, jonka mukaan leesio on hoidettava ampullektomialla.

Radiologinen arviointi

Magneettiresonanssikolangiopankreatogrefian (MRCP) avulla voidaan ei-invasiivisesti arvioida distaalista yhteistä sappitietä (CBD) ja haimakanavaa (PD), jotta voidaan havaita ductuksen laajeneminen, sisäisen laajentumisen aste (IDE) ja anatomiset muunnokset, kuten pancreas divisum. Tällöin haimaputken stenttausyritykset resektion jälkeen voivat osoittautua epäonnistuneiksi. MRCP:n tarkkuus on noin 80 % (38).

Endoskooppinen ampullektomia

Endoskooppisen ampullektomian (EA) kuvasi ensimmäisen kerran Suzuki ym. vuonna 1983 (41), ja ensimmäiset laajat tapaussarjat kuvasi Binmoeller ym. vuonna 1993 (4). Viime aikoina monissa muissa sarjoissa on raportoitu endoskooppisen hoidon alhaisesta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta (7-19). Endoskooppisen ampullektomian rooli on kuitenkin edelleen kiistanalainen, ja sitä tehdään yleensä vain referenssikeskuksissa, joilla on asiantuntemusta toimenpideendoskopiasta. Endoskooppista ampullektomiaa voidaan harkita potilailla, joilla on pienempiä (alle 3 cm:n kokoisia) leesioita, jotka eivät sisällä karsinoomaa, ja potilailla, jotka ovat huonoja leikkauskandidaatteja. Endoskooppiset piirteet, kuten kiinteys, haavaumat, nostamattomuus, kun submukosaalista nestetyynyä yritetään luoda submukosaalisen nestetyynyn avulla, ja murenevuus viittaavat mahdolliseen pahanlaatuisuuteen, ja tällaiset leesiot olisi harkittava kirurgista resektiota varten, vaikka biopsianäytteissä ei olisikaan pahanlaatuisuutta (6).

Endoskooppisen ampullektomian tekniikka

Endoskooppinen ampullektomia on pitkälle kehitetty hoitotoimenpide, joka on annettava riittävän koulutuksen ja asiantuntemuksen omaavan endoskoopikon tehtäväksi (kuva 3). Ampulliaaristen adenoomien kohdalla tavoitteena olisi oltava koko kasvaimen täydellinen en bloc -poisto. Aluksi endoskopistin on määritettävä, onko koko leesion resektio yhtenä kappaleena (”en bloc”) mahdollinen, ja paikannettava leesion marginaalit. Tällä menetelmällä on useita etuja: 1) se lisää täydellisen poiston todennäköisyyttä, 2) se tarjoaa selkeät marginaalit histopatologista arviointia varten ja 3) se lyhentää toimenpiteeseen kuluvaa aikaa. En bloc -leikkaus ei kuitenkaan välttämättä ole teknisesti toteutettavissa, jos adenooma on suurikokoinen ja/tai endoskooppinen saavutettavuus on rajoitettu. Näihin tapauksiin varataan yleensä paloiteltu poisto, johon usein liittyy adjuvantti ablatiivinen hoito (46). On esitetty, että tämä tekniikka voi vähentää uusiutumista, verenvuotoa ja perforaatiota. Vertailevia tutkimuksia ei kuitenkaan ole (13).

Submucosaalinen injektio

Suolaliuoksen submucosaalisen injektion, johon voidaan yhdistää epinefriiniä tai metyleenisinistä ennen ampullektomiaa, rooli on kiistanalainen (6,44,47). Adrenaliini ja metyleenisininen voivat auttaa minimoimaan verenvuotoa ja parantaa vaurioiden reunojen endoskooppista visualisointia. Paikallinen suolaliuosinjektio voi lisätä teknistä onnistumista ja vähentää komplikaatioita samaan tapaan kuin mucosektomia (13,48). Muut kirjoittajat eivät kuitenkaan suosittele tätä tekniikkaa, koska submucosaaliseen suolaliuosinjektioon voi liittyä tiettyjä haittoja: a) sappi- ja haimakanavat sitovat ampullaarisen leesion keskikohdan alaspäin, eikä se välttämättä nouse ylös; b) injektio voi luoda kupolivaikutuksen ja vaikeuttaa tehokasta snaren sijoittamista en bloc -resektiota varten (13,48-50); ja c) on raportoitu suurentuneesta riskistä, että postresektion jälkeinen haimatulehdus lisääntyy. Tällä hetkellä ei ole merkittävää näyttöä, joka tukisi submukosaalista injektiota ennen ampullektomiaa. Mahdollinen indikaatio voi olla leesiot, joissa on vallitseva lateraalinen ekstrapapillaarinen laajeneminen (50).

Endoskooppinen ampullarektomia

Ei ole yksimielisyyttä siitä, minkä tyyppistä snarjaa tulisi käyttää endoskooppisessa ampullikektomiassa. Snaren koko on sovitettava tarkasti kohteen kokoon. Noin 15 mm x 30 mm:n kokoiset soikeat tai kuusikulmaiset snaret ovat ihanteellisia useimmille tavanomaisille adenoomille. Tavallisesti käytetään tavallisia punottuja polypektomiasilmukoita. Jotkut kirjoittajat suosittelevat ohuen lankasilmukan käyttöä, joka maksimoi virrantiheyden papillan nopeaa läpileikkausta varten ja rajoittaa energian hajaantumista ja haiman suuaukon loukkaantumisriskiä (50). Toisinaan sähkökirurgisen neulaveitsen käyttö ympärileikkauksen tekemiseen vaurion ympärille voi helpottaa snaren kiinnittämistä (6). Vaurion poistamiseksi snaren kärki ankkuroidaan papillan huipun yläpuolelle, snare avataan sitten varovasti ja vedetään alas papillan yli. Sen jälkeen snare suljetaan maksimaalisesti, ja kun papillan liikkuvuus on ensin tarkistettu, leesio leikataan jatkuvalla virransyötöllä.

Optimaalinen sähkökirurginen virta

Optimaalisesta sähkövirrasta

Ei ole yksimielisyyttä optimaalisesta virrasta ja tehosta endoskooppista ampulektomiaa varten. Jotkut tutkijat kannattavat puhtaan leikkausvirran käyttöä (4,15,51) koagulaatiomoodin aiheuttaman turvotuksen välttämiseksi, vaikka puhtaan leikkausvirran on myös raportoitu liittyvän verenvuotoon. Toiset käyttävät sekoitettua sähkökirurgista virtaa (4,6,9) tai vuorottelevia leikkaus- ja koagulaatiomoodeja (6,44,52). Teho vaihtelee 30-150 W:n välillä (6,9,13,51,53). Useimmat asiantuntijat suosivat sekoitusvirtaa (54). Käytämme Erben sähkökirurgisia generaattoreita, joiden asetus on Endocut, vaikutus 2 (55).

Resektoitujen näytteiden talteenotto

Kaikki näytteet on otettava talteen histologista arviointia varten. Antiperistalttista ainetta (esim.: hyossiinibutyylibromidia tai glukagonia) on annettava juuri ennen ampullektomiaa distaalisen migraation estämiseksi. Nouto olisi suoritettava välittömästi poiston jälkeen, koska poistetulla näytteellä on taipumus siirtyä distaalisesti jejunumiin. Tähän tarkoitukseen on ihanteellista käyttää talteenottoverkkoa tai leikkauksessa käytettyä paulaa. Tarvikkeiden vaihdon aikana resekoitua näytettä voidaan pitää kiinni endoskooppisella imulla kudoksen siirtymisen estämiseksi. Näytettä ei kuitenkaan saisi imeä duodenoskoopin lisävarustekanavan kautta loukkuun, koska tämä voisi johtaa näytteen rikkoutumiseen. Kun näyte on otettu talteen, se voidaan kiinnittää polystyreenilohkoon orientaation helpottamiseksi ja marginaalianalyysin helpottamiseksi.

Lämpökudosablaatio

Näytteen ottamisen jälkeen duodenoskooppi otetaan uudelleen käyttöön resektiokohdan tutkimiseksi: a) aktiivinen verenvuoto tai verenvuotostigmat; ja b) jäljellä oleva kudosablaatio. Ablaatiohoitoa käytetään tavallisesti liitännäishoitona en bloc- tai paloittaisen snare-resektion jälkeen jäljellä olevan adenomatoottisen kudoksen hoitoon. Kun kyseessä on osittainen poisto, kanavien aukkojen ympärillä olevaa kudosta voi olla vaikea poistaa kokonaan. Tämän liitännäishoidon hyödyt ovat kuitenkin edelleen kiistanalaisia, sillä suuressa tutkimussarjassa onnistumisprosentti oli samankaltainen potilailla, joille oli tehty liitännäishoitona lämpöablaatio (81 %), verrattuna potilaisiin, joille ei ollut tehty lämpöablaatiota (78 %) (9). Ablaatio voidaan suorittaa monopolaarisella koagulaatiolla (31,48), bipolaarisella koagulaatiolla (48), Nd: YAG-laserilla (11,48,56), fotodynaamisella terapialla (11) ja argonplasmakoagulaatiolla (APC) (13,48). Käytämme mieluiten APC:tä (asetus 40-50 wattia) jäännöskudoksen poistamiseen. Ennen fulguraatiota tehdään sappitiehyen sfinkterotomia sappitiehyen alemman pään avaamiseksi ja asetetaan haiman stentti ennen lämpökoagulaatiota haiman suuaukon ympärille.

Sfinkterotomia ja stentin asettaminen

Sappitiehyen tai haiman sfinkterotomialla ja stentin asettamisella pyritään parantamaan endoskooppisen ampullektomian teknistä onnistumista ja vähentämään komplikaatioita (4,13,48,57-59). Sulkijalihaksen sulkijalihaksen poistoa edeltävään sulkijalihaksen poistoon liittyy kuitenkin joitakin haittoja. Ensinnäkin se voi häiritä myöhempää en bloc -resektiota ja estää resektoidun näytteen täydellisen histologisen arvioinnin lämpövamman seurauksena. Toiseksi se voi lisätä perforaation, verenvuodon ja kasvaimen leviämisen riskiä (60). Tavallisesti resektiokohdan huolellinen tarkkailu mahdollistaa sappi- ja haima-aukkojen tunnistamisen pohjukaissuolen seinämän sisällä. Muussa tapauksessa voidaan infusoida sekretiiniä mehuvirtauksen aikaansaamiseksi, jotta aukko voidaan tunnistaa paremmin ja helpottaa kanylointia. Papillan resektion jälkeen on ensisijaisesti asetettava ennaltaehkäisevä haimastentti haimatulehduksen esiintyvyyden ja vakavuuden vähentämiseksi (6,9,50,61,62). Sen vuoksi on suositeltavaa asettaa ampullektomian jälkeen eräänlainen 5 ranskalaisen haiman stentti, jotta haimareikä voidaan suojata (52). Jos ERCP:llä tai aiemmalla MRCP:llä on osoitettu haiman divisum, haimakanavan stenttausta ei yleensä tarvita. Akuutti sappitietulehdus endoskooppisen ampullektomian jälkeen on harvinaista (54), eikä profylaktinen sappitiesten stenttaus yleensä ole tarpeen. Teemme kuitenkin usein joko sappisfinkterotomian tai laitamme profylaktisen sappitiesten stentin tämän todennäköisyyden minimoimiseksi. Myös sappitiehyen stenttauksella voidaan varmistaa sappitiehyen oikea poistuminen, jos esiintyy merkittävää verenvuotoa. Haima- ja sappitiehyen stentit poistetaan yleensä kaksi tai kolme viikkoa myöhemmin, jolloin kaikki epäilyttävältä vaikuttava jäljellä oleva adenomatoottinen kudos voidaan poistaa täydellisen poiston varmistamiseksi.

Ampullektomian komplikaatiot

Endoskooppisen ampullektomian jälkeisiä komplikaatioita ovat haimatulehdus (0 %-25 %), verenvuoto (0 %-25 %), perforaatio (0 %-4 %), sappitietulehdus (0 %-2 %) ja sappitiehyen ahtauma (0 %-8 %) (4,6,9,11,13,44,63-65) (taulukko I). Vakavimmat komplikaatiot ovat perforaatio, haimatulehdus ja viivästynyt verenvuoto (44). Komplikaatioiden kokonaismäärä on noin 15 % (4,11,31,48,58). Toimenpiteeseen liittyvää kuolleisuutta ampullektomian jälkeen on raportoitu, mutta, on hyvin harvinaista, esiintyy 0,3 %:lla (54).

Pankreatiitti. Kuten aiemmin mainittiin, ennaltaehkäisevän haimatiehyen stentin asettamista suositellaan ampullektomian jälkeisen haimatulehduksen määrän ja vakavuuden vähentämiseksi (66). Tämä toimenpide on hyväksytty standardi. Jos akuuttia haimatulehdusta esiintyy, niiden hoito on samanlainen kuin muidenkin post-ERCP-pankreatiittien.

Verenvuoto. Pohjukaissuoli on erittäin verisuonikas. Akuutti verenvuoto voidaan yleensä hoitaa endoskooppisilla hemostaattisilla tekniikoilla (esim.: klipsaus, adrenaliini-injektio, APC) (67). Jos suuri verenvuoto on odotettavissa, sappitiehyen stenttauksesta on hyötyä estämään tukkeutuva hemobilia. Jos esiintyy massiivista verenvuotoa, kiireellinen arteriografia embolisaation kanssa on aluksi parempi kuin kirurginen tutkimus. Potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitapahtumien riski, aspiriinia voidaan jatkaa; kaikki muut verihiutaleiden ja veren hyytymisen estoaineet on kuitenkin lopetettava.

Perforaatio. Perforaatio on yleensä retroperitoneaalinen. Jos siis epäillään perforaatiota (jatkuva kipu, endoskooppiset piirteet), tietokonetomografia suun kautta otettavalla kontrastiaineella on herkempi kuin pelkkä radiologia. Kaikki perforaatiotapaukset eivät vaadi kirurgista toimenpidettä, vaan valitut tapaukset voidaan hoitaa konservatiivisesti (suolen lepo ja suonensisäiset antibiootit) (6,14). Joka tapauksessa kirurgisten ja lääketieteellisten tiimien välinen monialainen hoito on välttämätöntä parhaan kliinisen lopputuloksen saavuttamiseksi.

Endoskooppiset tulokset

Ampulliaaristen adenoomien endoskooppisen poiston onnistumisprosentti vaihtelee 45-90 %:n välillä, ja uusiutumisprosentti on 0-30 % (9,68). Intraduktaalisen adenooman kasvulla oli epäedullisemmat tulokset verrattuna adenoomiin, joilla ei ollut intraduktaalista kasvua (15). Onnistumista ennustavia tekijöitä ovat mm: 1) yli 48 vuoden ikä, 2) miessukupuoli, 3) leesion koko ≤ 25 mm ja 4) geneettisen alttiuden puuttuminen adenooman muodostumiselle (esim. familiaalinen adenomatoottinen polypoosi) (48).

Endoskooppinen seuranta ja valvonta

Apullektomian jälkeen potilaiden tulisi pysyä paastossa 4-12 tuntia toimenpiteen jälkeen, minkä jälkeen heidän tulisi aloittaa selkeän nestemäisen ruokavalion käyttö. Jos potilaat voivat hyvin, heidät kotiutetaan selkeällä nestedieetillä, ja myöhemmin he jatkavat normaalia ruokavaliota. Haimakanavan vaurioitumisriskin minimoimiseksi haiman stentti olisi poistettava kahden tai kolmen viikon kuluessa.

Adenooman uusiutumista on raportoitu jopa 25 prosentissa tapauksista huolimatta oletetusta täydellisestä poistosta indeksitoimenpiteen aikana (6,9,54). Jos oireita ei esiinny, seurantaendoskopia voidaan suorittaa sivulle katsovalla endoskoopilla (kuva 4). Intervallit vaihtelevat resektoidun leesion histologian ja marginaalitilanteen, FAP:n historian, potilaan iän ja liitännäissairauksien mukaan. Suositellut aikaväliarvot ovat siis seuraavat: a) jos primaariresektion jälkeen ei ole jäänyt jäännöspolyyppiä, endoskopia 3 kuukautta myöhemmin; b) jos tulos on negatiivinen jäännösadenooman suhteen, seuranta 1 vuosi myöhemmin; c) tätä pidemmällä aikavälillä pitkäaikaisseurannan tuottoa sporadisissa ampulliaarisissa adenoomissa ei tunneta. Teemme yleensä seurantaa 3-5 vuoden välein; ja d) metakronoottisten pohjukaissuolileesioiden riskin vuoksi FAP-potilaiden tulisi käydä rutiiniseurannassa 3 vuoden välein.

Johtopäätös

Endoskooppinen ampullektomia voi valituissa tapauksissa korvata kirurgiset toimenpiteet ampulliaaristen adenoomien hoidossa. Endoskooppisen ampullektomian sairastavuus ja kuolleisuus ovat alhaisemmat kuin kirurgisten menetelmien. Optimaalinen tekniikka endoskooppista ampullektomiaa varten riippuu vaurion koosta. En bloc -resektiota suositellaan papillaan rajoittuville leesioille. Endoskooppinen ampullektomia on turvallinen ja tehokas hoitomuoto papillaaristen adenoomien hoidossa kokeneella endoskoopikolla, mutta endoskoopikolla on oltava valppaana mahdollisten komplikaatioiden suhteen. Haittapuolina ovat kokeneiden operaattoreiden rajallinen saatavuus, toimenpiteen monimutkaisuus, joka joskus edellyttää liitännäismenetelmiä, kuten lämpöablaatiota, tarve useisiin toimenpiteisiin täydellisen poiston aikaansaamiseksi, uusiutumisprosentti, joka lähestyy 30:tä, ja tarve toimenpiteen jälkeiseen endoskooppiseen valvontaan. Tarvitaan pitkäaikaisia seurantatietoja, jotta voidaan selventää sopivia seurantavälejä potilaille, joilla on ampullaarinen adenooma.

1. Grobmyer SR, Stasik CN, Draganov P, ym. 29:n ”hyvänlaatuisen” ampullaarisen kasvaimen ampullektomian nykytulokset. J Am Coll Surg 2008;206:466-71. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.09.005.

2. Sato T, Konishi K, Kimura H, et al. Adenoma and tiny carcinoma in adenoma of the papilla of Vater-p53 and PCNA. Hepatogastroenterology 1999;46:1959-62.

3. Baker HL, Caldwell DW. Vaterin ampullan vauriot. Surgery 1947;21:523-31.

4. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, et al. Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1993;39:127-31. DOI: 10.1016/S0016-5107(93)70051-6.

5. Beger HG, Staib L, Schoenberg MH. Ampullektomia papillan ja Vaterin ampullan adenooman hoidossa. Langenbecks Arch Surg 1998;383:190-3. DOI: 10.1007/s004230050117.

6. Cheng CL, Sherman S, Fogel EL, et al. Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae. Gastrointest Endosc 2004;60:757-64. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02029-2.

7. Matsumoto T, Iida M, Nakamura S, et al. Natural history of ampullary adenoma in familial adenomatous polyposis: Hyvänlaatuisen luonteen vahvistaminen uudelleen laajennetun seurannan aikana. Am J Gastroenterol 2000;95:155762. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2000.02094.x.

8. Demetriades H, Zacharakis E, Kirou I, et al. Local excision as a treatment for tumors of ampulla of Vater. World J Surg Oncol 2006;4:14 DOI: 10.1186/1477-7819-4-14.

9. Catalano MF, Linder JD, Chak A, et al. Endoscopic management of adenoma of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc 2004;59:225-32. DOI: 10.1016/S0016-5107(03)02366-6.

10. Jung MK, Cho CM, Park SY, ym. ampullaaristen kasvainten endoskooppinen resektio: Yhden keskuksen kokemus. Surg Endosc 2009;23:2568-74. DOI: 10.1007/s00464-009-0464-9.

11. Ponchon T, Berger F, Chavaillon A, et al. Endoskopian merkitys Vaterin ampullan kasvainten diagnostiikassa ja hoidossa. Cancer 1989;64:161-7. DOI: 10.1002/1097-0142(19890701)64:1<161::AID-CNCR2820640127>3.0.CO;2-D.

12. Zadorova Z, Dvorak M, Hajer J. Vaterin papillan hyvänlaatuisten kasvainten endoskooppinen hoito. Endoscopy 2001;33:345-7. DOI: 10.1055/s-2001-13693.

13. Desilets DJ, Dy RM, Ku PM, et al. Endoscopic management of tumors of the major duodenal papilla: Hienostuneet tekniikat lopputuloksen parantamiseksi ja komplikaatioiden välttämiseksi. Gastrointest Endosc 2001;54:202-8. DOI: 10.1067/mge.2001.116564.

14. Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, ym. ison pohjukaissuolen papillan endoskooppisen snare-excisionin turvallisuus ja tulokset. Gastrointest Endosc 2002;56:239-43. DOI: 10.1016/S0016-5107(02)70184-3.

15. Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D, et al. Endoscopic resection of benign tumors of the duodenal papilla without and with intraductal growth. Gastrointest Endosc 2005;62:551-60. DOI: 10.1016/j.gie.2005.04.053.

16. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, et al. Ampulliaaristen adenoomien endoskooppisen snare-eksision turvallisuus ja pitkäaikaisseuranta. Surg Endosc 2006;20:608-13. DOI: 10.1007/s00464-004-2278-0.

17. Boix J, Lorenzo-Zuniga V, Moreno de Vega V, et al. endoscopic resection of ampullary tumors: 12 vuoden katsaus 21 tapauksesta. Surg Endosc 2009;23:45-9. DOI: 10.1007/s00464-008-9866-3.

18. Jeanniard-Malet O, Caillol F, Pesenti C, ym. 42 endoskooppisen ampullektomian lyhyen aikavälin tulokset: A single-center experience. Scand J Gastroenterol 2011;46:1014-9. DOI: 10.3109/00365521.2011.571711.

19. Ceppa EP, Burbridge RA, Rialon KL, et al. Endoskooppinen vs. kirurginen ampullektomia: Algoritmi vaterin ampullan sairauden hoitoon. Ann Surg 2013;257:315-22. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318269d010.

20. Ito K, Fujita N, Noda Y. Ampullaarisen kasvaimen endoskooppinen diagnostiikka ja hoito (videon kanssa). Dig Endosc 2011;23:113-7. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2010.01101.x.

21. Martin JA, Haber GB, Kortan PP, et al. Endoscopic snare ampullectomy for resection of benign ampullary neoplasms. Gastrointestinal Endoscopy 1997;45:AB25-188. DOI: 10.1016/S0016-5107(97)80458-0.

22. Sauvanet A, Chapuis O, Hammel P, et al. Pystyvätkö endoskooppiset toimenpiteet ennustamaan ampullaaristen kasvainten hyvänlaatuisuutta? Am J Surg 1997;174:355-8.

23. Cahen DL, Fockens P, de Wit LT, et al. Paikallinen resektio vai pancreaticoduodenektomia ennen leikkausta diagnosoidussa Vaterin ampullan villoottisessa adenoomassa. Br J Surg 1997;84:948-51. DOI: 10.1002/bjs.1800840711.

24. Yamaguchi K, Enjoji M, Kitamura K. Endoskooppisen biopsian tarkkuus ampullaaristen kasvainten diagnostiikassa on rajallinen. Gastrointest Endosc 1990;36:588-92. DOI: 10.1016/S0016-5107(90)71170-4.

25. Yamaguchi K, Enjoji M. Adenoma of the ampulla of Vater: Oletettu syövän esiaste. Gut 1991;32:1558-61. DOI: 10.1136/gut.32.12.1558.

26. Yamaguchi K, Enjoji M. Vaterin ampullan karsinooma. Kliinipatologinen tutkimus ja patologinen vaiheistus 109 karsinoomatapauksesta ja 5 adenoomatapauksesta. Cancer 1987;59:506-15. DOI: 10.1002/1097-0142(19870201)59:3<506::AID-CNCR2820590326>3.0.CO;2-#.

27. Posner S, Colletti L, Knol J, et al. Turvallisuus ja pitkäaikaistehokkuus transduodenaalisen poistoleikkauksen yhteydessä Vaterin ampullan kasvaimissa. Surgery 2000;128:694-701. DOI: 10.1067/msy.2000.108218.

28. Clary BM, Tyler DS, Dematos P, et al. Paikallinen ampullaariresektio huolellisella intraoperatiivisella pakastepoikkileikkausarvioinnilla oletettujen hyvänlaatuisten ampullaaristen kasvainten osalta. Surgery 2000;127:628-33. DOI: 10.1067/msy.2000.106532.

29. Lee SY, Jang KT, Lee KT, et al. Voidaanko endoskooppista resektiota soveltaa varhaisvaiheen Ampulla of Vater -syöpään? Gastrointest Endosc 2006;63:783-8.

30. Bourgeois N, Dunham F, Verhest A, ym. endoskooppiset biopsiat Vaterin papillasta endoskooppisen sulkijalihasleikkauksen yhteydessä: Vaikeuksia tulkinnassa. Gastrointest Endosc 1984;30:163-6. DOI: 10.1016/S0016-5107(84)72357-1.

31. Shemesh E, Nass S, Czerniak A. Endoskooppinen sfinkterotomia ja endoskooppinen fulguraatio Vaterin papillan adenooman hoidossa. Surg Gynecol Obstet 1989;169:445-8.

32. Rattner DW, Fernandez-del-Castillo C, Brugge WR, et al. Ampullaaristen kasvainten paikallisen resektion kriteerien määrittely. Arch Surg 1996;131:366-71. DOI: 10.1001/archsurg.1996.01430160024003.

33. Tio TL, Sie LH, Verbeek PC, et al. Endosonografia pohjukaissuolen villusadenooman diagnosoinnissa ja porrastuksessa. Gut 1992;33:567-8. DOI: 10.1136/gut.33.4.567.

34. Azih LC, Broussard BL, Phadnis MA, et al. Endoskooppinen ultraääniarviointi pohjukaissuolen ja periampullaristen adenoomien kirurgisessa hoidossa. World J Gastroenterol 2013;19:511-5. DOI: 10.3748/wjg.v19.i4.511.

35. Lim GJ, Devereaux BM. EUS ampullaaristen leesioiden arvioinnissa ennen endoskooppista resektiota. Tech Gastroint Endosc 2010;12:49-52. DOI: 10.1016/j.tgie.2010.01.008.

36. Itoh A, Goto H, Naitoh Y, et al. Intraduktaalinen ultraäänitutkimus Vaterin papillan syövän kasvaimen laajenemisen diagnosoinnissa. Gastrointest Endosc 1997;45:251-60. DOI: 10.1016/S0016-5107(97)70267-0.

37. Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, et al. EUS verrattuna CT:hen, magneettikuvaukseen ja angiografiaan sekä sappitiehyen stenttauksen vaikutus ampullaaristen kasvainten staging-tarkkuuteen. Gastrointest Endosc 1999;50:27-33. DOI: 10.1016/S0016-5107(99)70340-8.

38. Chen CH, Yang CC, Yeh YH, et al. Ampullaaristen kasvainten endosonografian uudelleenarviointi: korrelaatio transabdominaalisen sonografian, CT:n ja MRI:n kanssa. J Clin Ultrasound 2009;37:18-25. DOI: 10.1002/jcu.20523.

39. Manta R, Conigliaro R, Castellani D, et al. Lineaarinen endoskooppinen ultraäänitutkimus vs. magneettikuvaus ampullaarikasvaimissa. World J Gastroenterol 2010;16:5592-7. DOI: 10.3748/wjg.v16.i44.5592.

40. Baille J. Endoskooppinen ampullektomia. Am J Gastroenterol 2005;100:2379-81. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.00332.x.

41. Suzuki K, Kantou U, Murakami Y. Kaksi tapausta, joilla oli ampullaarisyöpä ja joille tehtiin endoskooppinen poisto. Prog Dig Endosc 1983;23:236-9.

42. Ito K, Fujita N, Noda Y, ym. ampullaarisen kasvaimen preoperatiivinen arviointi EUS:llä ja transpapillaarisella intraduktaalisella US:llä: Prospektiivinen ja histopatologisesti kontrolloitu tutkimus. Gastrointest Endosc 2007;66:740-7. DOI: 10.1016/j.gie.2007.03.1081.

43. Okano N, Igarashi Y, Miura T. Tutkimus endoskooppisen papillektomian varhaisista komplikaatioista kasvaimessa, jossa on pohjukaissuolen suurpapilla. Tando (Journal of Japan Biliary Association) 2007;21:623-9 (japaniksi ja englanninkielinen tiivistelmä).

44. Irani S, Arai A, Ayub K, et al. Papillectomy for ampullary neoplasm: Results of a single referral center over a 10-year period. Gastrointest Endosc 2009;70:923-32.

45. Trikudanathan G, Njei B, Attam R, ym. ampullaaristen kasvainten staging-tarkkuus endoskooppisella ultraäänellä: Meta-analyysi ja systemaattinen katsaus. Dig Endosc 2014;26:617-26. DOI: 10.1111/den.12234.

46. Hopper AD, Bourke MJ, Williams SJ, et al. Giant laterally spreading tumors of the papilla: Endoscopic features, resection technique, and outcome (with videos). Gastrointest Endosc 2010;71:967-75. DOI: 10.1016/j.gie.2009.11.021.

47. Adler DG, Qureshi W, Davila R, et al. Standards of Practice Committee. Endoskopian rooli ampullaari- ja pohjukaissuolen adenoomissa. Gastrointest Endosc 2006;64:849-54. DOI: 10.1016/j.gie.2006.08.044.

48. Martin JA, Haber GB. Ampulliaarinen adenooma: Kliiniset ilmenemismuodot, diagnoosi ja hoito. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:649-69. DOI: 10.1016/S1052-5157(03)00101-6.

49. Chini P, Draganov PV. Ampulliaarisen adenooman diagnostiikka ja hoito: endoskopian laajentuva rooli. World J Gastrointest Endosc 2011;3:241-7. DOI: 10.4253/wjge.v3.i12.241.

50. Bassan M, Bourke M. Endoskooppinen ampullektomia: A practical guide. J Interv Gastroenterol 2012;2:23-30. DOI: 10.4161/jig.20131.

51. Aiura K, Imaeda H, Kitajima M, et al. Ballonikatetriavusteinen endoskooppinen snare-papillektomia pohjukaissuolen suuren papillan hyvänlaatuisten kasvainten hoitoon. Gastrointest Endosc 2003;57:743-7. DOI: 10.1067/mge.2003.213.

52. Ito K, Fujita N, Noda Y, ym. endoskooppisen papillektomian teknisen modifikaation vaikutus ampullaarisen kasvaimen endoskooppisen papillektomian komplikaatioiden esiintymiseen. Dig Endosc 2012;24:30-5. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2011.01161.x.

53. Menees SB, Schoenfeld P, Kim HM, et al. A survey of ampullectomy practices. World J Gastroenterol 2009;15:3486-92. DOI: 10.3748/wjg.15.3486.

54. El Hajj II, Coté GA. Ampullaaristen vaurioiden endoskooppinen diagnostiikka ja hoito. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013;23:95-109. DOI: 10.1016/j.giec.2012.10.004.

55. Espinel J, Pinedo E, Vaquero LM, et al. Ampulectomia endoscópica en el diagnóstico y tratamiento de tumores ampulares. Endoscopy 2013;45-A84.

56. Lambert R, Ponchon T, Chavaillon A, et al. Vaterin papillan kasvainten laserhoito. Endoscopy 1988;20(Suppl 1):227-31. DOI: 10.1055/s-2007-1018181.

57. Bertoni G, Sassatelli R, Nigrisoli E, et al. Endoskooppinen snare-papillektomia potilailla, joilla on familiaalinen adenomatoottinen polypoosi ja ampullaarinen adenooma. Endoscopy 1997;29:685-8. DOI: 10.1055/s-2007-1004281.

58. Norton ID, Geller A, Petersen BT, et al. Endoscopic surveillance and ablative therapy for periampullary adenomas. Am J Gastroenterol 2001;96:101-6. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2001.03358.x.

59. Yamao T, Isomoto H, Kohno S, et al. Endoscopic snare papillectomy with biliary and pancreatic stent placement for tumors of the major duodenal papilla. Surg Endosc 2010;24:119-24. DOI: 10.1007/s00464-009-0538-8.

60. Lee SK, Kim MH, Seo DW, ym. endoskooppinen sfinkterotomia ja haimakanavan stentin asettaminen ennen endoskooppista papillektomiaa: ovatko ne tarpeellisia ja turvallisia toimenpiteitä? Gastrointest Endosc 2002;55:302-4.

61. Harewood GC, Pochron NL, Gostout CJ. Prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus profylaktisesta haiman stentin asettamisesta pohjukaissuolen ampullin endoskooppisen snare-poistoleikkauksen yhteydessä. Gastrointest Endosc 2005;62:367-70. DOI: 10.1016/j.gie.2005.04.020.

62. Singh P, Das A, Isenberg G, et al. Vähentääkö profylaktinen haimastentin asettaminen ERCP:n jälkeisen akuutin haimatulehduksen riskiä? Kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. Gastrointest Endosc 2004;60:544-50. DOI: 10.1016/S0016-5107(04)02013-9.

63. Vogt M, Jakobs R, Benz C, et al. Vaterin papillan adenoomien endoskooppinen hoito. Retrospektiivinen analyysi pitkäaikaisseurannalla. Dig Liver Dis 2000;32:339-45. DOI: 10.1016/S1590-8658(00)80028-6.

64. Patel R, Davitte J, Varadarajulu S, ym. ampulliaaristen adenoomien endoskooppinen resektio: Complications and outcomes. Dig Dis Sci 2011;56:3235-40. DOI: 10.1007/s10620-011-1826-4.

65. Nguyen N, Shah JN, Binmoeller KF. Endoskooppisen papillektomian tulokset iäkkäillä potilailla, joilla on ampullaarinen adenooma tai varhainen karsinooma. Endoscopy 2010;42:975-7. DOI: 10.1055/s-0030-1255875.

66. Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen profylaksia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – updated June 2014. Endoscopy 2014;46:799-815. DOI: 10.1055/s-0034-1377875.

67. Espinel J, Pinedo E, Bailador C. Sfincterotomian jälkeisen verenvuodon leikkaaminen. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:385. DOI: 10.4321/S1130-01082010000600008.

68. Han J, Kim MH. Endoskooppinen papillektomia pohjukaissuolen suuren papillan adenoomiin (videon kanssa). Gastrointest Endosc 2006;63:292-301. DOI: 10.1016/j.gie.2005.07.022.