Epäkypsän pysyvän etuhampaan kärjistäminen kalsiumhydroksidin avulla: tapauksen 16-vuotinen seuranta
Abstract
Kärjistäminen on prosessi, jossa muodostetaan mineralisoitunut apikaalinen este, ja se on suoritettu käyttämällä kalsiumhydroksidipastaa sen biologisten ja parantavien suorituskykyjen vuoksi olemassa olevan trauman tapauksissa. Tämän kliinisen raportin tarkoituksena on raportoida 16 vuotta kestäneen seurantatutkimuksen tulokset apexification-hoidosta, jota sovellettiin terveen 8-vuotiaan miehen ei-vitaaliseen hampaaseen 22 trauman jälkeen. Hampaan kliininen tarkastus osoitti, että inkisaalireunassa ja mesiaalikulmassa oli murtumia, koronaalinen liikkuvuus puuttui ja pulpan elinvoimaisuus oli negatiivinen kylmäkokeessa. Juuren röntgenkuvaus paljasti epätäydellisen apexin muodostumisen. Juuren murtuman tai luxaatiovamman mahdollisuus hylättiin, ja pulpanekroosin diagnoosi varmistettiin. Suunnitelmissa oli kärkien vahvistaminen kalsiumhydroksidilla ja sitä seuraava endodonttinen hoito. Mineralisoituneen apikaalisen esteen alustava muodostuminen havaittiin 3 kuukauden kuluttua, ja esteen katsottiin olevan valmis 8 kuukauden kuluttua. Kliiniset, radiografiset ja CBCT-tutkimukset 16 vuoden kuluttua varmistivat hoidon onnistumisen, vaikka kalsiumhydroksidin valinnasta apexifikaatiohoitoon keskustellaankin.
1. Johdanto
Eduhampaiden trauma on suhteellisen yleinen tapahtuma lapsuudessa. Sen suuruudesta riippuen se voi aiheuttaa hampaiden tärähdyksen, sijoiltaanmenon, murtuman tai irtoamisen, mikä johtaa vakavammissa tapauksissa sellukudoksen nekroosiin . Kun sellukudoksen regeneroituminen tai korjaaminen ei ole mahdollista, epäkypsien pysyvien nekroottisten hampaiden endodonttinen hoito on aikaa vievämpää ja teknisesti vaikeampaa kuin tavanomaiset menetelmät, koska näissä hampaissa on laajentuneet juurikanavat ja avoimet hampaan kärjet . Hampaan juuret voivat myös kärsiä ulkoisesta infektioon liittyvästä (tulehduksellisesta) juuren resorptiosta tai niiden muodostumisen muutoksista hoidon aikana .
Tapauksissa, joissa on infektoitunut pulpa, on tarpeen käyttää erityistä sidosmateriaalia bakteerien ja niiden tuotteiden neutraloimiseksi ja apexifikaatioprosessin stimuloimiseksi muodostaen mineralisoituneen apikaalisen esteen, jotta myöhempi guttaperkankondensaatio voi tapahtua asianmukaisesti . Perinteisesti apexifikaatio on suoritettu käyttämällä kalsiumhydroksidipastaa sen biologisten ja parantavien ominaisuuksien vuoksi. Tuotemerkistä riippumatta kalsiumhydroksidia on käytetty onnistuneesti apikaalisen esteen muodostamiseen 74-100 prosentissa tapauksista . Lisäksi 86 % hoidetuista hampaista säilyi hengissä viiden vuoden seurannan jälkeen.
Kalsiumhydroksidipastan käytön soveltuvuus apexifikaatioon on kuitenkin kyseenalaistettu, koska siihen liittyy pitkä hoitoaika ja ennuste on aina epävarma. Apikaalisen esteen muodostumisen keskimääräinen kesto vaihtelee ~3-17 kuukauteen, mikä edellyttää useita käyntejä materiaalin vaihtamiseksi ja viivästyksiä lopullisen restauraation rakentamisessa . Kudoksen pitkäaikainen altistuminen kalsiumhydroksidille voi heikentää juurirakennetta, mikä voi johtaa kaulan murtumiin, sekä aiheuttaa periapikaalisen luunekroosin, kun materiaalia käytetään liikaa .
Tekijät uskovat kuitenkin, että kalsiumhydroksidipasta voi oikein käytettynä olla edelleen sopiva materiaali apexifikaatioon. Tällä hetkellä muiden vaihtoehtoisten materiaalien, kuten mineraalitrioksidiaggregaatin (MTA) tai kalsiumhydroksidimikropallojen, käyttöä voidaan edelleen rajoittaa sosioekonomisten tai alueellisten olosuhteiden vuoksi. Tämän vuoksi tämän tutkimuksen tavoitteena oli raportoida 16 vuoden seurantatiedot kalsiumhydroksidilla hoidetun nuoren potilaan pysyvään etuhampaaseen sovelletusta apexifikaatiohoidosta.
2. Tapausselostus
Maaliskuussa 1998 terve 8-vuotias poika kaatui betoniselle jalkapallokentälle leikkiessään koulussa ja murtui vasen lateraalinen etuhampaansa iskemällä yläleukansa frontaalisesti maahan. Potilas kertoi kärsineensä pienestä viiltohaavasta yläleuan limakalvolla, lievästä verenvuodosta ientaskussa sekä paikallisesta kivusta ja tunnottomuudesta yläleuan etuhampaissa. Hammaslääkäripäivystyksessä murtunut hammas restauroitiin väliaikaisesti peittämällä paljastunut dentiini hartsimodifioidulla lasi-ionomeerisementillä. Vanhempia kehotettiin seuraamaan kaikkien mukana olevien hampaiden pulpaliolosuhteita, ja kipu hävisi lähes kokonaan kolmen päivän kuluttua. Kuitenkin 10 päivää myöhemmin spontaani hammaskipu keski- ja lateraalisissa yläleuan etuhampaissa yöllä sai potilaan vanhemmat hakeutumaan lapselle endodonttiseen hoitoon.
Kliininen tarkastus vahvisti hampaan 22 inkisaalireunan ja mesiaalisen kulman murtuman, jossa kiilteen ja dentiinin rakenne hävisi, mutta pulpaa ei paljastunut. Millerin asteikon mukaan (0-3:n sisällä) hampaiden 12 ja 22 hampaiden liikkuvuuspisteet arvioitiin 1-2:ksi. Nämä hampaat eivät vastanneet kylmävireystestiin, jossa käytettiin jäädytettyjä Endo-Frost-puuvillapellettejä (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Saksa), mutta vertikaaliseen lyömiseen todettiin lievää arkuutta. Röntgenkuvaus (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) ei osoittanut juurirakenteiden murtumaviivoja tai lisääntyneitä parodontaaliligamenttivälejä apikaalisesti, joten luxaatiovamman mahdollisuus hylättiin (kuva 1). Muut etuhampaat olivat oireettomia. Hampaalle 12 valittiin juurihoito. Hampaalle 22 suunniteltiin kalsiumhydroksidihoitoa, koska juurikanava oli laajentunut ja apex oli epäkypsä (kuva 1). Vanhemmat antoivat kirjallisen suostumuksen sen jälkeen, kun toimenpiteet oli selitetty.
Ensimmäisessä istunnossa leikkauskenttä eristettiin täydellisesti käyttämällä kumipatoa ja premolaarihampaisiin kiinnitettyjä puristimia. Koronaaliset pulpakammion avaukset tehtiin timanttiporalla 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilia) suurnopeuksisessa käsikappaleessa, joka oli kasteltu ilma-vesisuihkulla. Aiemmin kuvatuista elinvoimaisuussignaaleista huolimatta pääsy tehtiin aluksi ilman anestesiaa, jotta pulpan tila voitiin varmistaa paikan päällä. Toimenpiteiden aikana potilas kertoi lievästä herkkyydestä. Tämän jälkeen käytettiin 3-prosenttista mepivakaiinia HCl (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brasilia), mutta ilman verisuonia supistavaa ainetta mahdollisen ohimenevän iskemian välttämiseksi. Pulpakudoksen todettiin kuitenkin olevan iskeeminen ilman verenvuotoa, mikä vahvisti diagnoosin pulpanekroosista molemmissa hampaissa (kuva 2).
Juurikanavahoito hampaaseen 12 tehtiin perinteisesti kahdella käynnillä. Kanavan läpäisy saavutettiin Senseus FlexoFile Endodontic Instrument 10# -instrumentilla (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA). Työskentelypituus määritettiin 0,5 mm ennen apexia, ja instrumentointi suoritettiin manuaalisella step-back-tekniikalla. Kanava huuhteltiin vuorotellen 1-prosenttisella natriumhypokloriitilla (AFER, Ponta Grossa, PR, Brasilia) ja 0,9-prosenttisella natriumkloridilla (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brasilia). Apikaalinen preparointi suoritettiin 40# asti K-tyypin viilalla (Dentsply/Maillefer), ja kanava kuivattiin perusteellisesti useilla paperipisteillä. Toisessa istunnossa kanava obturatoitiin sinkkioksidi-eugenolipohjaisella Endoseal-tiivisteellä (Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, USA) ja guttaperchakartioilla (Dentsply/Maillefer) käyttäen kylmää lateraalista obturaatiotekniikkaa (kuva 3).
Ensimmäisellä käyntikerralla hampaan 22 kärkihoito suoritettiin samanaikaisesti kansainvälisen hammastraumatologiyhdistyksen ohjeiden mukaisesti. Pulpakammio ja kanava huuhdottiin 1,0-prosenttisella natriumhypokloriitilla (AFER) todennäköisen septisen sisällön neutraloimiseksi, joka johtui dentiinin altistumisesta murtuman aikana. Senseus FlexoFile Endodontic Instrument 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) -instrumentilla varmistettiin, ettei juuressa ollut halkeamia tai murtumia. Tämän jälkeen odontometria määritettiin radiografisesti. Kanavan instrumentointi suoritettiin poistamalla jäljellä oleva nekroottinen sellukudos, muotoilemalla kanavan seinämät, puhdistamalla jatkuvalla huuhtelulla 1,0-prosenttisella natriumhypokloriitilla (AFER) ja 0,9-prosenttisella natriumkloridilla (Segmenta Farmacêutica) ja kuivaamalla steriileillä imukykyisillä paperipisteillä (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brasilia).
Kanavaan laitettiin kalsiumhydroksidipasta, jota käsiteltiin riittävällä tiheydellä propyleeniglykolikuljetusaineella ja jodoformilla (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brasilia). Materiaalin tiivistäminen ja täyttäminen suoritettiin loppuun pienen spatulan ja lentulo carrier 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) avulla. Asianmukainen täyttö varmistettiin röntgenkuvauksella. Kuvassa 3 näkyy materiaalin lievä ekstruusio periapikaalisiin kudoksiin. Hammas sinetöitiin väliaikaisesti sinkkioksidieugenolipohjaisella TempBond-sementillä (Kerr Corp, Orange, CA, USA). Potilas ei valittanut kipua tai epämukavuutta 24 tunnin kuluttua. Kalsiumhydroksidisidokset vaihdettiin 1, 3, 6 ja 8 kuukauden kuluttua. Kanavan sisääntulo peitettiin hartsimodifioidulla lasi-ionomeerisementillä (GC Corporation, Tokio, Japani).
1 kuukauden kuluttua alkuperäinen restauraatio poistettiin ja uusi restauraatio rakennettiin hartsipohjaisella komposiitilla Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA). Kolmen kuukauden kuluessa havaittiin röntgenologisesti mineralisoituneen apikaalisen esteen alustava muodostuminen. Kalsiumhydroksidille altistaminen lopetettiin 8 kuukauden kuluttua, kun esteen täydellinen muodostuminen oli havaittu. Endodonttinen hoito saatiin päätökseen 4 kuukauden kuluttua (kuvat 4 ja 5), ja koronaalinen pulpakammion pääsy palautettiin asianmukaisesti käyttämällä hartsipohjaista komposiittia Z100 (3M-ESPE). Potilas ei tullut tarkastuksiin ja palasi vastaanotolle vain vaihtamaan vanhentuneen restauraationsa. Pitkän aikavälin tulokset tarkistettiin kliinisesti ja röntgenkuvallisesti 13 vuotta (kuva 6) ja 14 ja puoli vuotta (kuvat 7 ja 8) hoidon jälkeen. Lisäksi hoidon onnistuminen osoitettiin kartiokeilatietokonetomografialla (CBCT), joka tehtiin 16 vuoden ja kahden kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Kuvassa 9 näkyy täydellinen apexifikaatio ja periapikaalisen luun muodostuminen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
3. Pohdinta
Tässä artikkelissa pyrittiin osoittamaan kalsiumhydroksidin kyky taata apexifikaation pitkäaikainen onnistuminen eräässä tapaustutkimuksessa. Kalsiumhydroksidi (molekyylipaino = 74,08) on jauhemuodossa vahva emäs (pH = 12,5-12,8), jolla on huono vesiliukoisuus (≈ 1,2 gL-1 25 °C:ssa) ja joka käyttäytyy tiksotrooppisesti ja on liukenematon alkoholiin. Se dissosioituu (dissosiaatiokerroin = 0,17) kalsium- (54,11 %) ja hydroksyyli- (45,89 %) ioneiksi. Se otettiin käyttöön bioyhteensopivana endodonttisena aineena pulpan suorassa peittämisessä vuonna 1920 . Vuodesta 1966 lähtien sitä on käytetty myös apexifikaatiossa .
Apexifikaatio ei ole staattinen prosessi, vaan kyseisellä alueella tapahtuu vuosien ajan uudelleenjärjestelyjä, jotka koskevat apikaalista luuta, juurikudoksia ja juuren täyteainetta . On kuitenkin vain vähän näyttöä tapauksista, joissa on ollut pitkäaikaista selviytymistä. Sähköisestä PUBMED-tietokannasta tehdyllä haulla, jossa käytettiin hakusanoja ”apexification” ja ”calcium hydroxide” ilman kielirajoituksia marraskuuhun 2013 asti, löydettiin 209 artikkelia, joista vain muutamissa raportoitiin selviytymisaika 5 vuotta , 8 vuotta , 12 vuotta tai 13 vuotta .
Apexification edellyttää apikaalisen kalsifioidun esteen muodostumista ja ylläpitoa, joka koostuu osteosementista tai muusta luun kaltaisesta kudoksesta . Ihanteellisissa olosuhteissa jäljellä oleva sellukudos ja odontoblastinen kerros voivat muodostaa matriisin, jolloin myöhempi kalkkiutuminen voi tapahtua Malassezin reaktivoitujen epiteelisolujen tai luun sisällä olevien ei-periapikaalisten pluripotenttien solujen ohjaamana. Esteen muodostuminen riippuu myös tulehduksen ja pulpan nekroosin asteesta, siirtymästä trauman aikaan ja kalsiumhydroksidisidosten määrästä, mikä voi vaikeuttaa (tai ainakin viivästyttää) hoitoa .
Kalsiumhydroksidi voi antibakteerisen käyttäytymisensä vuoksi aiheuttaa paranemisolosuhteita . Korkean pH:nsa vuoksi erittäin reaktiiviset hydroksyyli-ionit aiheuttavat vaurioita bakteerien sytoplasmakalvolle denaturoimalla proteiineja ja tuhoamalla lipoproteiineja, fosfolipidejä ja tyydyttymättömiä rasvahappoja. Nämä toimet johtavat bakteerien haavoittuvuuteen sekä ravinteiden kuljetuksen ja DNA:n muuttumiseen. Kalsiumhydroksidi hydrolysoi myös bakteerien endotoksiinin toksiset lipidit A atoksisiksi rasvahapoiksi ja aminosokereiksi, mikä inaktivoi tulehdusreaktion ja periapikaalisen luun resorption .
Emäksinen ympäristö neutraloi osteoklastien tuottaman maitohapon, jolloin vältetään dentiinin mineraalikomponenttien liukeneminen. Kalsiumionit voivat indusoida tyypin I kollageenin, osteopontinin, osteokalsiinin ja emäksisen fosfataasientsyymin ilmentymistä osteoblasteissa ja mineralisaatiota p38 mitogeeni-aktivoidun proteiinikinaasin ja c-Jun N-terminaalisen kinaasin fosforylaation kautta. Emäksinen fosfataasi vapauttaa epäorgaanisen fosfataasin fosfaattiestereistä. Se voi erottaa fosforiestereitä vapauttaen fosfaatti-ioneja, jotka reagoivat verenkierron kalsiumionien kanssa muodostaen hydroksiapatiitin kalsiumfosfaattia .
Luun morfogeneettinen proteiini- (BMP-) 2 on kasvutekijä, joka ilmentyy kalsiumhydroksidin läsnä ollessa. BMP-2 edistää luun, sementin ja parodontokudoksen uusiutumista. Se voi toimia mitogeenina erilaistumattomille mesenkyymisoluille ja osteoblastien esiasteille, indusoida osteoblastien fenotyypin ilmentymistä ja toimia kemoattraktanttina mesenkyymisoluille ja monosyyteille. Lisäksi BMP-2 voi sitoutua solunulkoisen matriisin tyypin IV kollageeniin. Kalsiumhydroksidi luo myös nekroottisen vyöhykkeen repimällä glykoproteiineja solujenvälisessä aineessa, mikä johtaa proteiinien denaturoitumiseen ja granulaatiokudokseen .
Tahna-aineella voi myös olla tärkeä rooli hoidossa. Vehikkeli määrittää ionidissosiaation nopeuden. Se mahdollistaa pastan liukenemisen ja resorboitumisen periapikaalisiin kudoksiin ja kanavan sisältä. Mitä alhaisempi viskositeetti, sitä nopeampi ionidissosiaatio. Propyleeniglykolin viskositeetti minimoi kalsiumhydroksidin hajoamisen kudoksiin ja pitää pastan halutulla alueella pidempään. Tämä aine on myös biologisesti yhteensopiva ja antibakteerinen .
Kalsiumhydroksidilla on kuitenkin, kuten edellä mainittiin, joitakin haittoja. Erittäin nekroottinen vyöhyke periapikaalisessa luussa voidaan hallita huolellisella materiaalin sijoittelulla ja radiografisella valvonnalla, jolloin vältetään kanavan ylitäyttö. Lopullisen koronaalisen restauraation puuttumisesta johtuva hampaan ennusteen vaarantuminen voidaan välttää käyttämällä sopivia operatiivisia menetelmiä ja adhesiivisia restauraatioita. Pitkäaikaisesta sidoksesta johtuvaa kaulan juuren murtumariskiä voidaan pienentää käyttämällä vastavuoroisesti suojattua okklusiivista järjestelmää ja potilasohjeistusta tai rajoittamalla materiaalin sijoittaminen kaulan rajan alapuolelle.
Dentiinin pitkäaikainen altistuminen hydroksyyli-ioneille vähentää taivutuslujuutta ja murtumakestävyyttä . Ionien diffuusio riippuu dentiinitubulusten alueellisesta halkaisijasta ja limakerroksen läsnäolosta . Tässä tapauksessa 17-prosenttisen EDTA:n tavanomaista käyttöä 3 minuutin ajan instrumentaalisesti sekoitettuna ei käytetty preparaattikerroksen poistamiseen. Epäkypsä hammas ei tarvinnut kanavan seinämien huomattavaa instrumentointia. Oletettiin, että tuotetun limakerroksen määrä ei estäisi natriumhypokloriitin antimikrobista vaikutusta, mutta luultavasti välttäisi ionien liiallisen diffuusion, mikä ehkä vähentäisi murtumariskiä.
MTA:ta käytetään vaihtoehtona kalsiumhydroksidille. Sen tärkein etu on lyhyempi hoitoaika, jolloin viive ennen lopullisen restauraation asettamista on minimaalinen, mikä vähentää kalsiumhydroksidin pitkäkestoista erittäin emäksistä vaikutusta ja koronaalista vuotoa . Sen parantavasta paremmuudesta ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä . Lisäksi MTA:lla on joitakin haittapuolia, kuten vaikeus käsitellä, pidempi kovettumisaika, peruuttamaton käyttö ja korkeammat kustannukset . Tämä tapaus valmistui vuonna 1999, jolloin näyttö MTA:n avulla tapahtuvasta apexifikaatiosta oli vielä alkutekijöissään.
Lopullisessa röntgenkuvassa (kuva 7), joka vastaa 14 ja puoli vuotta hoidon jälkeen, näkyy lievää röntgenkuvan läpikuultavuutta periapikaalisen alueen ympärillä. Tämä muoto on kuitenkin todennäköisesti trabekulaaristen tilojen, parodontaalista ligamenttia vastaavan tilan tai tietyn rakenteellisen apexin sinuositeetin aiheuttama visuaalinen efekti, sillä apexifikaatio on nähtävissä kuvassa 9 16 vuoden ja kahden kuukauden kuluttua.
4. Johtopäätökset
Tämän tapausselostuksen havainnot viittaavat siihen, että kalsiumhydroksidi tarjoaa käyttökelpoisen vaihtoehdon juuren pään sulkeutumisen aikaansaamiseksi epäkypsässä hampaassa. Tämän materiaalin rajoituksista huolimatta kuvattu tekniikka mahdollisti tyydyttävän apexifikaatiohoidon pitkällä aikavälillä.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.