Eteisvärinän sähköinen kardioversio. Onko AFFIRM-tutkimuksen jälkeen vielä indikaatioita jäljellä? | Revista Española de Cardiología
Eteisvärinä on yleisin kliinisessä käytännössä esiintyvä rytmihäiriö. Se kaksinkertaistaa sairastuneiden potilaiden kuolleisuuden, ja tilaan liittyy suurempi aivohalvausriski. Viime vuosikymmenen aikana rytmihäiriöasiantuntijat ovat keskittyneet tämän taudin etiologian ja fysiopatologian selvittämiseen. Nämä ponnistelut ovat antaneet uutta tietoa tämän rytmihäiriön synnystä, jatkumisesta ja hoidosta. Tähän asti useimmat potilaat ovat kuitenkin saaneet perinteistä hoitoa eli rytmihäiriölääkkeitä ja/tai sähköistä kardioversiota. Jatkuvan eteisvärinän sähköinen kardioversio on erittäin tehokas hoito sinusrytmin palauttamiseksi, vaikka uusiutuminen on yleistä. Monet uusiutumiset ovat kliininen seuraus eteiskudoksen sähköisestä uudelleenmuotoilusta, johon liittyy refraktorisen jakson lyheneminen.
Yksi kliinisistä ongelmista, joita kohtaamme eteisvärinää käsitellessämme, on sellaisen luokituksen laatiminen, jolla on ennusteellisia ja terapeuttisia vaikutuksia. Eteisvärinän uudessa kliinisessä luokittelussa väitetään, että tila voi olla paroksysmaalinen (yleensä itsestään rajoittuva, jaksot kestävät alle seitsemän päivää), persistentti (ei itsestään rajoittuva, yli seitsemän päivää kestävä) tai pysyvä, jolloin kardioversiota ei suoriteta tai sydämen lyöntitiheyttä ylläpidetään ja potilas jatkaa kroonista eteisvärinää. Tiedämme, että kun eteisvärinäepisodi jatkuu yli vuoden, mahdollisuudet säilyttää myöhemmin sinusrytmi vähenevät tasaisesti.
Eteisvärinän hoitovaihtoehdot ovat olleet hiljattain New England Journal of Medicinessä julkaistun kliinisen tutkimuksen kohteena: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) -tutkimuksessa.1 AFFIRM-tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, olivatko sähköinen kardioversio ja rytmihäiriölääkkeet sinusrytmin ylläpitämiseksi parempia kuin lääkkeet, jotka hidastavat eteis-kammiosolmukkeen johtumista ja kontrolloivat kammiovastetta. Satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa verrattiin näitä kahta hoitostrategiaa potilailla, joilla oli eteisvärinä ja suuri aivohalvauksen tai kuoleman riski.
Ensisijainen tulosmittari oli kokonaiskuolleisuus. Tutkimukseen osallistui 4060 potilasta, joista 70,8 %:lla oli verenpainetauti ja 38,2 %:lla sepelvaltimotauti. Sydämen rytminvalvontaan määrätyssä potilasryhmässä oli 356 kuolemantapausta, kun taas sykkeenvalvonnassa olleessa ryhmässä oli 310 kuolemantapausta (kuolleisuus viiden vuoden kuluttua oli 23,8 ja 21,3 %; P=.08). Enemmän sydämen rytminhallintaan määrättyyn ryhmään kuuluvia potilaita tarvitsi sairaalahoitoa kuin sykkeenhallintaan määrättyyn ryhmään kuuluvia potilaita. Rytminhallintaryhmässä raportoitiin myös enemmän lääkkeiden haittavaikutuksia. Molemmissa ryhmissä suurin osa aivohalvausepisodeista sattui sen jälkeen, kun koehenkilöt olivat lopettaneet varfariinin käytön tai kun heidän kansainvälinen normalisoitu suhdelukunsa oli laskenut alle terapeuttisen alueen. AFFIRM-tutkimuksen tulokset osoittivat, että rytminhallintaan perustuva eteisvärinän hoito ei tarjonnut eloonjäämisetua verrattuna sykkeenhallintaan perustuvaan strategiaan.
Nämä tulokset eivät ole yllättäviä, ja ne ovat sopusoinnussa aiempien aihetta tutkineiden tutkimusten kanssa. PIAF-tutkimuksessa2 252 potilasta, joilla oli pysyvää eteisvärinää (kestänyt vähintään seitsemän päivää mutta enintään vuoden), satunnaistettiin strategioihin, joissa käytettiin sähköistä kardioversiota (antikoagulanttien ja amiodaronin kanssa) tai sydämen sykkeen hallintaa (antikoagulanttien ja 90 tai 180 mg diltiatseemin kanssa kahdesti päivässä). Vain 10 prosentilla sykkeenhallintaa saaneista potilaista oli sinusrytmi vuoden kuluttua, kun taas kardioversiolla hoidetun ryhmän potilaista 50 prosentilla oli sinusrytmi, vaikka tämän ryhmän potilaat joutuivat useammin sairaalahoitoon toistuvan kardioversiohoidon vuoksi. Vuoden kuluttua oireet olivat samanlaiset, mutta rasituksen sietokyky oli huonompi sykekontrollia saaneiden ryhmässä.
AFFIRM-tutkimuksen kanssa samaan aikaan julkaistussa RACE-tutkimuksessa3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation) verrattiin niin ikään sykkeen kontrollointiin tähtääviä strategioita niihin strategioihin, joilla kontrolloidaan sykettä ja rytmiä (tässä tapauksessa sähköisellä kardioversiolla) potilailla, joilla oli jatkuvaa eteisvärinää. Ensisijaiseksi lopputulokseksi määriteltiin sydän- ja verisuonisyistä johtuvan kuoleman, sydämen vajaatoiminnan vuoksi tapahtuneen sairaalahoidon, tromboembolisten komplikaatioiden, vakavan verenvuodon, sydämentahdistimen implantoinnin ja hoitoon liittyvien vakavien haittatapahtumien yhdistelmä. Näiden yhdistettyjen tapahtumien esiintyvyys oli 17,2 % sykekontrollin saaneiden ryhmässä ja 22,6 % rytminhallinnan saaneiden ryhmässä (P=NS). Näin ollen kammiovasteen hallinnan strategialla ei ole suurempaa sairastuvuutta/kuolleisuutta kuin sydämen rytminhallinnan strategialla potilailla, joilla on suuri eteisvärinän uusiutumisriski.
Miten näiden tutkimusten tulosten pitäisi sitten muuttaa lähestymistapaamme eteisvärinäpotilaiden hoitoon? Ennen päätöksentekoa meidän on otettava huomioon useita kliinisiä tekijöitä ja oltava tietoisia myös AFFIRM-tutkimuksen rajoituksista. Ensinnäkin meidän on muistettava, että jos päätämme ylläpitää sinusrytmiä potilailla, joilla on suuri rytmihäiriön uusiutumisriski, he todennäköisesti tarvitsevat aggressiivisempaa kroonista antikoagulaatiohoitoa kuin mitä nykyisissä eteisvärinän hoitoa koskevissa konsensusohjeissa esitetään. AFFIRM-tutkimuksessa 72 prosenttia aivohalvauksista tapahtui potilailla, jotka eivät saaneet antikoagulaatiohoitoa lainkaan tai jotka eivät saaneet optimaalista antikoagulaatiohoitoa. Ei pidä unohtaa, että suurimmalla osalla tämän tutkimuksen potilaista oli useampi kuin yksi eteisvärinäkohtaus. Kuten aiemmin mainitsimme, näillä potilailla on suurempi todennäköisyys uusiutua eteisen uudelleenmuotoilun vuoksi. Näin ollen AFFIRM-tutkimuksen johtopäätöksiä ei voida ulottaa koskemaan potilaita, jotka kärsivät ensimmäisestä eteisvärinäkohtauksesta, iästä riippumatta. On myös mainittava muita tutkimussuunnitelmaan liittyviä rajoittavia näkökohtia, nimittäin se, että jotkin keskukset eivät ehkä ole ottaneet mukaan erittäin oireilevia potilaita, jotta heitä ei olisi voitu määrätä sykkeenhallintaan. Tuloksia ei siis voida soveltaa potilaisiin, joilla on erittäin oireinen paroksysmaalinen toistuva eteisvärinä. Lisäksi tutkimuksessa ei ollut mukana nuoria potilaita, joilla ei ollut aivohalvauksen riskitekijöitä, joten tuloksia ei voida soveltaa tähän väestöryhmään.
Yllättävää kyllä, tuskin mainitaan, että suurella osalla sykkeenhallintaryhmään määrätyistä potilaista oli seurannan päättyessä sinusrytmi (34,6 % käyntikerralla viiden vuoden kuluttua, kun taas sykkeenhallintaryhmässä 62,6 %:lla oli seurantakäynnillä sinusrytmi viiden vuoden kuluttua). Tämän vuoksi tämän kohortin kliiniset ominaisuudet eivät voi tarkasti edustaa ennustetta kroonista eteisvärinää sairastavilla potilailla, joita hoidetaan kammiokontrollilla. Samoin ei pidä unohtaa, että beetasalpaajien käytössä on merkittävä ero. Näitä lääkkeitä käytettiin vähemmän sydämen rytmihäiriöitä kontrolloivassa ryhmässä tutkimuksen alussa (21,8 % vs. 46,8 % sydämen sykettä kontrolloivassa ryhmässä) ja koko tutkimuksen ajan (49,6 % sydämen rytmihäiriöitä kontrolloivassa ryhmässä ja 68,1 % sydämen sykettä kontrolloivassa ryhmässä).
Sitä vastoin mahdollinen etu sinusrytmin ylläpitämisestä potilailla saattaa peittyä näissä tutkimuksissa käytettyjen rytmihäiriölääkkeiden haittavaikutusten alle (AFFIRM-tutkimusprotokolla salli amiodaronin, disopyramidin, flekainidin, moritsiinin, prokaiiniamidin, propafenonin, kinidiinisotalolin ja näiden lääkkeiden yhdistelmien käytön). Yli kymmenen vuotta sitten Coplen ym. julkaisivat kinidiiniä koskevan meta-analyysin tulokset. Tämä lääke oli selvästi tehokas estämään eteisvärinän uusiutumista, mutta se lisäsi kuolleisuutta (odds ratio 2,98; P4 ei monilla rytmihäiriölääkkeillä ole ollut neutraalia vaikutusta eloonjäämiseen, jopa olosuhteissa, jotka aiheuttavat sähköistä epävakautta, kuten sydäninfarkti. Amiodaroni on kuitenkin yksi poikkeuksista, kuten EMIAT5- ja CAMIAT6-tutkimukset ovat osoittaneet. Myös CTAF-tutkimukseen sisältyi amiodaronia, ja siinä todettiin, että lääke on propafenonia ja sotalolia tehokkaampi eteisvärinän uusiutumisen estämisessä. Sekä AFFIRM- että RACE-tutkimukset suunniteltiin todennäköisesti ennen kuin CTAF-tutkimuksen tulokset julkaistiin vuonna 2000.7
Viime aikoina eteisvärinän hoitovaihtoehtoja on laajennettu ottamalla käyttöön uusia kardioprotektiivisia aineita, jotka pystyvät estämään remodelingin tai ionikanavien muuttumisen.8 Solunsisäisellä kalsiumilla saattaa olla tärkeä rooli sähköisessä uudelleenmuodostuksessa, vaikkakaan hoito kalsiumantagonisteilla ei ole aina ollut tehokasta.9 Angiotensiini II -reseptoriantagonisteilla (ARA-II) ja/tai angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjillä on erilaisissa tutkimuksissa ollut myönteinen vaikutus eteisvärinäepisodien ehkäisyyn sekä ihmisillä että eläimillä. Pedersen ym. tutkivat trandolapriilin vaikutusta eteisvärinän esiintyvyyteen potilailla, joilla oli vasemman kammion toimintahäiriö, ja havaitsivat, että lääke vähensi eteisvärinän kehittymisen riskiä 55 prosentilla. ACE:n estäjillä voi olla suotuisa vaikutus myös sen kautta, että ne vaikuttavat fibroosiin ja apoptoosiin sydän- ja verenkiertoelimistössä. Nakashiman ja muiden tekemä tutkimus osoitti ensimmäistä kertaa, että angiotensiini II vaikuttaa sähköiseen remodelingiin. Tässä tutkimuksessa kandesartaani tai kaptopriili pystyivät estämään eteisen tehokkaan tulenkestoajan lyhenemisen eteisen nopean tahdistuksen aikana, kun taas angiotensiini II:lla oli päinvastainen vaikutus. Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että losartaani pystyy kumoamaan fibroosia hypertensiivisillä henkilöillä riippumatta lääkkeen verenpainetta alentavasta vaikutuksesta. Angiotensiini II:n tyypin I reseptorin salpaaminen voi siis liittyä tyypin I kollageenin synteesin estämiseen ja sydänlihaksen fibroosin taantumiseen. Muissa tutkimuksissa on arvioitu rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta kaliumkanaviin eteis- ja kammiolisäkkeissä.10 Myös ACE:n estäjillä tehdyistä eri tutkimuksista kootut tiedot vahvistavat, että reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä toimii eteisvärinässä eteisen uudelleenmuodostuksen välittäjänä.
Näistä farmakologisista vaihtoehdoista huolimatta ei pidä unohtaa, että katetriablaatio on osoittautunut tehokkaaksi erityyppisen rytmihäiriötaudinkierron hoidossa. Joitakin eteisvärinätapauksia voitiin hoitaa ablaatiolla supraventrikulaarista takykardiaa aiheuttavien substraattien ja keuhkovaltimoissa olevien rytmihäiriöherkkien polttopisteiden ablaatiolla. Mielestämme AFFIRM- ja RACE-tutkimusten tulosten perusteella ehdotetut hoitostrategiat eivät ole parhaita mahdollisia. Varmasti tarvitaan uusia kontrolloituja ja satunnaistettuja tutkimuksia, luultavasti kahden lääkkeen, kuten rytmihäiriölääkkeiden ja muiden kuin rytmihäiriölääkkeiden, yhdistelmällä, jotta näihin kysymyksiin saadaan lopullinen vastaus. Eteisvärinäpotilaita tulisi myös esilääkitä ennen sähköistä kardioversiota. Tällainen esihoito paranee jatkuvasti.
Välitön reaktio AFFIRM-tutkimukseen on, että meidän pitäisi unohtaa eteisvärinän kardioversio, mutta mielestämme tällainen reaktio on selvästi väärä. Sen sijaan olisi laadittava uusia suosituksia, kuten esim: a) sydämen rytmin hallinta voi olla hyväksyttävää kliinisistä olosuhteista, iästä ja aivohalvausriskistä riippuen; b) monet potilaat, joilla on jatkuva eteisvärinä, tarvitsevat jatkossakin kroonista antikoagulaatiohoitoa hoitovaihtoehdosta riippumatta; c) erittäin oireilevilla potilailla, kuten potilailla, joilla on diastolinen toimintahäiriö tai ajoittainen eteisvärinän uusiutuminen, sydämen rytmin hallinta voi olla selvästi riittämätöntä, ja sinusrytmiä olisi myös valvottava; d) joillakin iäkkäillä potilailla ja erityisesti potilailla, joilla on aivohalvauksen riskitekijöitä, kardioversiosta ei ole etua, ja sen vuoksi olisi sovellettava AFFIRM-tutkimuksen tuloksia, ja e) perkutaaninen ablaatio eteisvärinän hoidossa on lupaava keino, mikä on todettu hiljattain julkaistussa pääkirjoituksessa ja artikkelissa, jotka on julkaistu Revista Española de Cardiología -lehdessä.11 Ablaatio voi olla ensisijainen hoitovaihtoehto tietyillä potilailla, joilla on oireinen paroksysmaalinen eteisvärinä, joka uusiutuu lääkehoidosta huolimatta.
YHTEENVETO
Iäkkäät potilaat, joilla on pysyvää oireetonta eteisvärinää ja joilla on embolian riskitekijöitä, ovat ehdokkaita kammiolisälyöntitiheyden kontrollointiin ja krooniseen veren hyytymisenestolääkkeiden antamiseen. Sähköinen kardioversio on edelleen selvästi perusteltua monilla potilailla. Potilaat, joilla on toistuvia ja refraktorisia paroksismaalisia eteisvärinäjaksoja, ovat ihanteellisia ehdokkaita katetriablaatiolle.