Evaluation of the impact of breast milk expression in early postpartum period on breastfeeding duration: a prospective cohort study

Vaikka WHO suosittelee yksinomaista imetystä ensimmäisten kuuden kuukauden ajan synnytyksen jälkeen, suurin osa äideistä ei noudata tätä tavoitetta Kiinassa. Shanghai kuuluu kaupunkeihin, joissa imetysaste on alhaisin. Tässä tutkimuksessa, vaikka noin 98 prosenttia äideistä aloitti imetyksen, 6 kuukauden ikäisistä lapsista imetti vain 51,8 prosenttia ja 6,8 prosenttia yksinomaisesti, mikä oli huomattavasti alle nykyisen kansallisen tavoitteen (50 prosentin yksinomaisen imetyksen osuus 0-6 kuukauden ikäisillä vauvoilla Kiinassa vuosina 2011-2020). Tuoreessa tutkimuksessa raportoitiin samanlaisesta imetystilanteesta Koillis-Englannissa sijaitsevassa tertiäärisairaalassa: 94 prosenttia äideistä aloitti minkä tahansa imetyksen ja 66 prosenttia aloitti yksinomaisen imetyksen. Kun synnytyksen jälkeen oli kulunut 26 viikkoa, 47 % äideistä imetti edelleen, mutta <1 % imetti yksinomaan . Nämä tiedot viittaavat siihen, että imetyksen onnistuneen aloittamisen jälkeen imetyksen ylläpitämisessä on ymmärrettäviä taustatekijöitä. Rintapumpun käytön yleistyessä imetyskäytännöissä rintamaidon ilmaiseminen on huomionarvoinen muuttuva tekijä, joka voi vaikuttaa imetyksen lopputulokseen.

Tässä tutkimuksessa 64,3 % naisista käytti rintapumppua ja noin 22 % naisista ilmaisi rintamaitoa yksinomaan imeväisen ruokkimiseksi tuttipullon avulla 6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Tutkimuksemme osoittaa, että yksinomainen imettäminen synnytyksen alkuvaiheessa oli yhteydessä lyhyempään imetyksen kestoon. Yksinomaisen ilmaisun kielteiselle vaikutukselle imetyksen kestoon on joitakin selityksiä.

Ensinnäkin vauvat tyhjentävät maitoa äidin rinnasta paljon tehokkaammin kuin mikä tahansa pumppu voi itse asiassa tyhjentää maitoa, vaikka ei ole mitään todisteita tai tutkimustuloksia, jotka viittaisivat siihen, että pumppaaminen vähentäisi maidon määrää. Vauvan side äitiin voi itsessään auttaa käynnistämään maidon ulosheittorefleksin (MER), kun he ovat suorassa kosketuksessa . Kun nainen käyttää rintapumppua maidon pumppaamiseen, hän käyttää lähinnä fyysistä manipulointia imettämisen simuloimiseksi ja ”laukaisee” siten rintojen ”päästämisen” MER:n avulla. Kokemuksemme mukaan maidon tarjonnan rakentamisen alkuvaiheessa uusilla äideillä on yleensä enemmän vaikeuksia tuottaa riittävästi maitoa vauvan kysynnän tyydyttämiseksi käyttämällä käsikäyttöistä pumppua tai yksinoikeudella ilmaisemalla vähemmän kuin 10 kertaa 24 tunnin aikana verrattuna suoraan rintaruokintaan.

Toiseksi, rintapumppua käyttävillä imettävillä naisilla on tavallisesti paljon ahdistusta tai virheellisiä käsityksiä maidon tarjonnasta ja laadusta. Dykes katsoi, että naiset ilmaisivat rintamaitoa, koska heillä oli epäilyksiä maidon riittävyydestä . Tutkimuksessamme oli suurempi osuus naisista, jotka valitsivat yksinomaisen ilmaisun osittaisessa imetyksessä kuin yksinomaisessa imetyksessä 6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Monet osittain imettävät naiset valittivat, että he olivat huolissaan riittämättömästä maidontarjonnasta ja tunsivat itsensä turhautuneiksi maidon ilmaisun aikana. Jotkut naiset kuvailivat imetyksen lopettamisen syyksi sitä, että heidän imettämänsä rintamaito näytti pullossa niin ohuelta ja vetiseltä, että he pelkäsivät, ettei maito ollut tarpeeksi ravitsevaa vauvojen kasvun kannalta. Tällaiset väärinkäsitykset voivat johtaa ennenaikaiseen äidinmaidonkorvikkeen lisäämiseen ja imetyksen lopettamiseen. Naiset, jotka imettivät vauvoja pelkästään rinnalla, eivät kuitenkaan jakaneet tämäntyyppisiä hämmennyksiä tai väärinkäsityksiä. Flahermanin (2014) tuoreessa artikkelissa kuvattiin myös joitakin negatiivisia kokemuksia pumppaamisesta äideillä, joilla oli huoli maidon saannista, ja todettiin, että pumppaaminen voi olla este onnistuneelle imetykselle .

Kolmanneksi naiset, jotka ilmaisevat rintamaitoa syöttääkseen vauvojaan pullon kautta, eli pulloruokinta, on toinen riskitekijä imetyksen kestolle. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että pullosta ruokittu lapsi, riippumatta maitotyypistä, jää vaille suoraan imetykseen liittyviä saannin itsesäätelyn hyötyjä, mikä voi lisätä myöhemmän lapsuusiän lihavuuden riskiä . Tämä viittaa siihen, että pulloruokituilla vauvoilla voi olla suurempi tarve saada maitoa pullosta kuin äidin rinnasta, mikä pahentaa äidin ahdistusta maidon riittämättömyydestä ja lisää mahdollisuutta täydentävien ruokien tai äidinmaidonkorvikkeen aikaisempaan lisäämiseen. Lisäksi suora imetys auttaa luomaan pysyvän psykososiaalisen siteen äidin ja vauvan välille. Vauvojen ruokkiminen maitopullosta äidin rintojen sijasta merkitsee pienempää ihokontaktia ja saattaa antaa yksinomaan rintamaitoa ilmaisseille naisille mahdollisuuden lopettaa imetys päättäväisemmin, kun he palaavat töihin. Tämä auttaa selittämään, miksi yksinomainen ilmaiseminen, mutta ei suoran imetyksen ja ilmaisemisen yhdistäminen, lyhentää imetyksen kestoa merkittävästi.

Miksi naiset valitsevat yksinomaisen ilmaisemisen vaihtoehtona vauvojen suoralle rintaruokinnalle, vaikka suurimmalla osalla heistä on hyvät nänniolosuhteet ja he pystyvät huolehtimaan terveistä lapsistaan äitiysloman aikana? Tutkimuksemme mukaan yleisin syy yksinomaiseen imettämiseen oli se, että vauva kieltäytyi imemästä (88,5 %), eikä niinkään se, että nännit olivat litteät tai kääntyneet (23,1 %). Ne naiset, jotka imettivät vauvoja pulloruokinnalla sairaalahoidon aikana, jatkoivat todennäköisemmin maidon ilmaisua seuraavina viikkoina. Vauvojen imemisestä kieltäytymisen ja naisten sairaalahoidon aikaisten imetyskäytäntöjen välillä on syy-yhteys. Pulloruokinta voi aiheuttaa ”nännisekaannusta” , sillä se on täysin erilainen ruokintamenetelmä huolimatta yrityksistä saada pulloruokinta muistuttamaan enemmän rintaruokintaa. Ei-ravitsevaa ja ravitsevaa imemistä esiintyy koko yhden imetysprosessin ajan. Imeväisten on imettävä rintaa useita minuutteja, kunnes MER tapahtuu, koska maitoa on saatavilla vain vähän ennen MER:ää . Pulloruokinnassa imeväiset saavat maitovirran heti, kun nänni työnnetään suuhun. Toisin sanoen pulloruokinta saa vauvat suosimaan nännivirtausta, joka tuottaa eniten maitoa pienimmällä vaivalla, nännivirtaukseen verrattuna. Jos vauva siis tottuu alussa imemään maitoa pullosta, hän saattaa sen jälkeen olla haluton imemään rinnasta. Tämän vuoksi naisten on pakko ilmaista rintamaitoa imeväisten ruokkimiseksi.

Sairaalassa annettavan äidinmaidonkorvikkeen suuri esiintyvyys (82 %) johtaa pulloruokinnan suureen määrään (90 %) sairaalassamme. Monissa tutkimuksissa todettiin, että sairaalassa annettava äidinmaidonkorvike vaikuttaa kielteisesti imetyksen kestoon ja yksinoikeuteen. Vauvamyönteisiä sairaaloita koskevassa aloitteessa kannustetaan siksi lopettamaan äidinmaidonkorvikkeen käyttö terveiden imettävien vauvojen sairaalahoidon aikana . Sairaalassa annettavan äidinmaidonkorvikkeen käyttö on kuitenkin edelleen yleistä, ja monissa kehittyneissä maissa tehdyissä tutkimuksissa se on 23-78 prosenttia . Suurin osa äidinmaidonkorvikkeista otettiin käyttöön muista kuin lääketieteellisistä syistä. Siksi olisi jatkuvasti pyrittävä vähentämään terveiden imettävien vastasyntyneiden tarpeetonta ja ei-lääketieteellisesti perusteltua äidinmaidonkorvikkeen lisäämistä imetyksen edistämiseksi ja maitopullojen käytön valvomiseksi. Kun äidinmaidonkorvike on lääketieteellisesti tarpeellinen, se tulisi antaa mieluummin pienessä kupissa, ruiskussa, letkussa tai lusikassa kuin pullossa.

Tutkimuksemme osoitti, että ne naiset, jotka olivat joskus käyttäneet rintapumppua sairaalahoidon aikana, jatkoivat todennäköisemmin maidon pumppaamista myöhemmässä vaiheessa. Näin ollen uusia äitejä olisi neuvottava rajoittamaan rintapumpun käyttöä imetyksen vakiintumisvaiheessa, jotta vähennettäisiin yksinomaisen ilmaisun mahdollisuutta. Monien sairaanhoitajien ja imetysneuvojien yleinen, vaikkakaan ei näyttöön perustuva suositus on kuitenkin se, että molempien rintojen ilmaiseminen imetyksen jälkeen auttaa lievittämään turvotusta ja lisäämään vähäistä maidontarjontaa imetyksen aloitusvaiheessa. Chapmanin ym. tutkimuksessa todettiin, että rintapumpun käyttö ei parantanut maidon siirtymistä ensimmäisten 72 tunnin aikana synnytyksen jälkeen ja saattoi vaikuttaa kielteisesti imetyksen kestoon keisarinleikkauksella synnyttäneiden ensisynnyttäjien keskuudessa. Toiset tutkimukset osoittivat, että synnytyksen jälkeisen alkuvaiheen aikana ennen runsaan maidontuotannon alkamista maitomäärät olivat pieniä ja käsin tapahtuva ilmaisu saattoi olla jopa tehokkaampaa ja mukavampaa kuin rintapumpulla tapahtuva ilmaisu. Valitettavasti maidon ilmaiseminen käsin on ollut sairaalassamme liian vähän käytetty taito. Sairaanhoitajien ja imetysneuvojien tulisi tunnustaa käsinilmaisun hyödyt, kannustaa ja opettaa käsinilmaisun taitoa uusille äideille imetyksen aloittamista varten.

Eloonjäämisanalyysi osoitti, että yksinomaista maidon ilmaisemista käyttävillä naisilla, jotka imettivät yksinomaisesti 6 viikkoa synnytyksen jälkeen, oli lyhin imetyksen kesto. Seurantatietomme osoittivat, että nämä naiset kuvailivat kokemuksiaan rintamaidon pumppaamisesta vaikeaksi, väsyttäväksi ja aikaa vieväksi tehtäväksi. Jotkut käsikäyttöisiä pumppuja käyttäneet naiset kärsivät vakavista rannenivelkivuista. Naiset, joilla oli ylenpalttinen maitotarjonta, kärsivät muita imettäviä naisia useammin täysistä, turvonneista rinnoista, tukkeutuneista kanavista ja utaretulehduksesta. Nämä vaikeudet ja haasteet heikensivät näiden naisten innostusta yksinomaiseen imettämiseen, ja he puolestaan luopuivat imettämisestä. Flaherman ehdottaa, että jos äiti päättää ilmaista rintamaitoa imeväisikäisen lapsensa ruokkimiseksi, lääkäreiden olisi arvioitava äidin kokemuksia pian pumppaamisen aloittamisen jälkeen, sillä jatkohoito ja neuvonta voivat olla tarpeen.

Aitiysloman pituuden on myös osoitettu olevan merkittävästi yhteydessä imetyksen aloittamiseen ja kestoon . Tutkimuksessamme lyhyt äitiysloma oli yksinoikeusimetystä merkittävämpi riskitekijä pitkäaikaisen imetyksen ylläpitämisessä. Jos naisilla oli pitkä äitiysloma (>6 kk), imetyksellä ei ollut kielteistä vaikutusta imetyksen kestoon. Monet naiset päättivät lopettaa imetyksen ennen töihin paluuta, vaikka he olivat käyttäneet rintapumppua rintamaidon ilmaisemiseen kotona synnytyksen alkuvaiheessa. Suurin osa yksinomaisesti imettävistä naisista lopetti rintamaidon imettämisen äitiysloman lopussa, koska he joutuivat kohtaamaan useita haasteita, kuten pitkät välimatkat kodin ja työpaikan välillä, työnantajan kielteiset yhteiskunnalliset asenteet sekä ajan ja yksityisen tilan puute maidon imettämiseen työpaikalla. Vaikka jotkut naiset jatkoivat imetystä ilmaisemalla maitoa työpaikalla, he valittivat maidon tarjonnan nopeasta vähenemisestä. Työssäkäyvät äidit tarvitsevat vahvaa sosiaalista tukea, myös lainsäädännöllisiä toimenpiteitä, jotta he voisivat jatkaa imetystä. Tulokset osoittavat, että lyhyt äitiysloma on naisille suuri este imetyksen jatkamiselle suositellun ajan. Onneksi äitiyslomaa on Kiinassa pidennetty 90 päivästä 98 päivään (14 viikkoa) huhtikuusta 2012 lähtien, mikä voi auttaa pidentämään imetyksen kestoa lähitulevaisuudessa.

Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin valintaharha. Tämä tutkimus rajattiin naisiin, joiden imeväiset eivät tarvinneet vastasyntyneiden tehohoitoa, jotka aikoivat imettää ja suostuivat osallistumaan tutkimukseen. Toiseksi kahden kuukauden välein tapahtuva puhelinseuranta saattaa olla vähemmän tehokasta tietojen keräämisessä, koska imetyksen lopettamisen tarkkaa ajoitusta koskeva mahdollinen muistihäiriö saattaa vaikuttaa. Kolmanneksi on olemassa useita maidon ilmaisumenetelmiä (käsin tai pumpulla) ja lukuisia rintapumpputyyppejä (käsikäyttöiset pumput tai sähkökäyttöiset pumput, samanaikainen tai peräkkäinen tekniikka, kaksoispumppu tai yksinkertainen pumppu jne.) Tutkimuksessamme ei otettu huomioon käsin tapahtuvaa maidon ilmaisua, koska vain harvat naiset ilmaisivat maitoa käsin imetyksen aikana. Erilaisten rintapumpputyyppien vaikutusta ei ositettu tutkimuksessamme. Lisäksi rintamaidon ilmaisun mallit olivat hyvin monimutkaisia. Pumppauksen tiheys ja tarkoitus vaihtelevat naisittain. Olisi valtavan haastava tehtävä arvioida erilaisten ilmaisun lopettamisen tai rinnan ilmaisun aputoimintojen vaikutusta imetykseen. Rintamaidon ilmaisun tarkoitus voi heijastaa joitakin psykososiaalisia tekijöitä, kuten imetystarkoitusta, luottamusta, imetyksen itsetehokkuutta, kehoasennetta ja motivaatiota imetykseen, jotka ovat yhteydessä imetystuloksiin. Näitä tekijöitä ei otettu huomioon tässä tutkimuksessa. Lisäksi Labbok ja Krasovec ehdottivat aiemmissa teoksissaan osittaisen imetyksen eri tasoja korkeaksi, keskitasoiseksi ja matalaksi . Nämä kirjoittajat suosittelivat myös symbolista imetystä (imetys, jolla on vain vähän tai ei lainkaan ravitsemuksellisia vaikutuksia) erillisenä kategoriana. Emme erottaneet näitä osittaisen imetyksen tasoja tässä tutkimuksessa. Tämän seurauksena eri tasoista äidinmaidonkorvikkeen käyttöä ei sovitettu tutkimuksessa.

Näistä rajoituksista huolimatta tutkimuksemme valotti uudella tavalla yksinomaisen imetyksen vaikutusta imetyksen kestoon synnytyksen alkuvaiheen aikana. Terveydenhuollon ammattilaisten ja imetysneuvojien tulisi antaa tehokkaammin neuvoja äidinmaidon ilmaisemisesta uusille äideille, jotta vältettäisiin esteet onnistuneelle imetykselle. Jos naiset valitsevat yksinomaisen ilmaisun imeväisikäisten ruokkimiseksi, olisi myös annettava asianmukaista koulutusta ja neuvontaa rintojen pumppaamisesta, jotta voidaan hallita erilaisia ongelmia yksinomaisessa ilmaisukäytännössä ja auttaa heitä saavuttamaan pidempi imetyksen kesto.