Frontiers in Surgery

Introduction

Pill dysphagia eli tablettien tai kapseleiden nielemisvaikeudet ovat yleinen ongelma, jolla on huomattavia terveysvaikutuksia. Tablettidysfagia voi johtua orofaryngeaalisista sensorisista ja motorisista puutoksista (1), ruokatorven ahtaumista, seitistä ja renkaista, motiliteettihäiriöistä (2) ja nielemisfobiasta (3, 4). Vuonna 2003 tehdyssä yhdysvaltalaisille aikuisille suunnatussa tutkimuksessa raportoitiin, että noin 40 prosentilla vastaajista oli ollut vaikeuksia niellä pillereitä (5). Pillereiden nielemisvaikeudet voivat johtaa pillereiden retentioon, syövyttäviin vammoihin (6, 7), pillereiden aspiraatioon (8, 9) ja huonoon lääkehoidon noudattamiseen (10, 11). Pillereiden nielemisvaikeuksien hallitsemiseksi on kehitetty vaihtoehtoisia lääkkeenantomenetelmiä, kuten suun kautta hajoavia tabletteja sekä nestemäisiä, nasaalisia, keuhkoihin annosteltavia ja transdermaalisia formulaatioita (12). Potilaat ja hoitajat muokkaavat tabletteja usein jakamalla tai murskaamalla ne. Tämä käytäntö voi vaikuttaa lääkkeiden biofarmaseuttisiin ominaisuuksiin ja niiden tehoon, mikä aiheuttaa haittavaikutusten riskin (13, 14). Huolimatta tablettien nielemishäiriön yleisyydestä ja sen kielteisistä seurauksista ei tällä hetkellä ole olemassa potilaan itse ilmoittamaa mittaria (PROM) tablettien nielemishäiriön vakavuuden mittaamiseksi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli määrittää PILL-5:n validiteetti ja reliabiliteetti, joka on 5-kohtainen itse annosteltava potilaan PROM, jolla voidaan kvantifioida pilleridysfagian astetta.

Metodologia

Tutkimus hyväksyttiin Kalifornian yliopiston Davisin institutionaalisessa tarkastuslautakunnassa (IRB). Kaikilta potilailta, jotka osallistuivat tutkimukseen, saatiin kirjallinen tietoinen suostumus. UC Davisin IRB:ltä saatiin poikkeuslupa kirjallisesta suostumuksesta terveille osallistujille sillä perusteella, että kyselylomakkeet olivat anonyymejä eikä niitä voitu suoraan tai epäsuorasti tunnistaa. Näiltä terveiltä henkilöiltä saatiin suullinen suostumus sen jälkeen, kun heille oli toimitettu IRB-protokollan mukainen kirjallinen tietolomake.

PILL-5-kyselylomake on 5-kohtainen Likert-kyselylomake, jonka maksimipistemäärä (suurimmat oireet) on 20 (taulukko 1). Kysymykset johdettiin alun perin 10 kysymyksen luettelosta, joka kehitettiin asiantuntijoiden yhteisymmärryksessä ja saatiin Delphi-menetelmällä, joka on systemaattinen tutkimusmenetelmä mielipiteiden keräämiseksi asiantuntijapaneelilta ja yhteisymmärrykseen pääsemiseksi. Kysymysten validiteetti oli korkea, ja ne lyhennettiin 5-kohtaiseksi lopulliseksi versioksi rivikohtaisen redundanssin perusteella. Kysymykset koskevat pillerinpidätyksen paikallistamista ja vammaisuuden astetta (taulukko 1). Koehenkilöitä ohjeistettiin arvioimaan, kuinka usein he kokivat vaikeuksia pillereiden nielemisessä ympyröimällä nollaan (ei koskaan) ja neljään (aina).

PILL-5-arviointityökalu annettiin 190 potilaalle, joilla oli nielemishäiriö ja jotka ohjattiin videofluoroskooppiseen esofagografiaan (VFE). Normatiiviset tiedot saatiin antamalla mittari kohortille (n = 226), joka koostui terveistä vapaaehtoisista. Tällä terveellä kohortilla ei ollut nielemisvaikeuksia, gastroesofageaalista refluksitautia tai muuta gastrointestinaalista sairautta, neurologista tai myopaattista sairautta tai pään ja kaulan, rintakehän tai ruoansulatuskanavan syöpää.

Instrumentin kriteeriperusteista validiteettia arvioitiin vertaamalla PILL-5:n yhdistelmäpisteitä bariumtablettien viivästyneeseen kulkeutumiseen VFE:ssä. VFE-tutkimukset suoritettiin laitoksemme vakioprotokollan mukaisesti. Jokaiselle koehenkilölle annettiin 1, 20 ml:n bolus nestemäistä bariumia (EZ-PAQUE bariumsulfaattisuspensio, 60 % w/v; 41 % w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) sivuttaisessa istuma-asennossa ja 20 ml:n nestemäinen bariumbolus ja 13 mm:n bariumtabletti (EZ Disk Bariumsulfaattitabletti, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) AP-seisoma-asennossa. Potilaita ohjeistettiin sitten juomaan 20 ml:n kertanielu bariumia, jota seurasivat peräkkäiset nielaisut ~100 ml bariumia kupista, joka siemailtiin oikeassa anteriorisessa vinoasennossa. Lopuksi tehtiin vesisifonitesti makuuasennossa gastroesofageaalisen refluksin arvioimiseksi.

Arvioitiin nielun ja ruokatorven segmentin (PES) ja ruokatorven anatomiset rakenteet ja toiminta. Bariumtablettien kulkeutuminen mitattiin siitä hetkestä, kun suullinen nielemisohje annettiin, siihen asti, kun tabletti saapui mahalaukkuun. Koehenkilöt jaettiin ryhmiin, joissa tabletin läpikulku kesti alle 15 sekuntia ja yli 15 sekuntia. VFE-tallenteet analysoi kaksi riippumatonta arvioijaa, jotka olivat sokeita PILL-5-pisteille. Molemmat arvioijat analysoivat 20 (10 %) tutkimuksen osajoukon arvioijien välisen luotettavuuden arvioimiseksi. Normaalin ja epänormaalin tabletin kulkeutumisen ryhmien PILL-5-komposiittipistemääriä verrattiin käyttämällä riippumattomien otosten t-testiä.

Testin uusittavuuden arvioimiseksi PILL-5-mittari annettiin osajoukolle henkilöitä (N = 74) toisen kerran vähintään 48 tunnin ja enintään 30 päivän kuluttua ensimmäisestä annostelusta. Määritettiin luokan sisäinen korrelaatiokerroin ja arvioitiin sisäistä johdonmukaisuutta Cronbachin alfalla.

Tulokset

Luotettavuuden arviointi

Instrumentin sisäinen johdonmukaisuus oli korkea (Cronbachin alfa = 0,85). Test-retest-luotettavuus oli vahva, ja luokan sisäinen korrelaatiokerroin oli 0.83 (p < 0.001).

Normatiiviset tiedot

Terveiden (n = 226) keski-ikä (± SD) oli 49 (±18.6) vuotta ja 32 % (n = 73) oli miehiä. Yli 40-vuotiaiden terveiden osallistujien (n = 140) keski-ikä (± SD) oli 61,5 (±12,4) vuotta, ja 39 % (n = 54) ryhmästä oli miehiä (ks. taulukot 2, 3 potilaiden ominaisuuksista).

Normaalikohortin keskimääräinen (± SD) PILL-5 oli 1,6 (± 2,7) (taulukko 3). Aineisto oli normaalisti jakautunut, ja PILL 5 > 6 (keskiarvo + 2 SD) edustaa ylimpiä 5 % vastauksista.

Konstruktiovaltiditeetti

Potilaspopulaation, jolla oli nielemishäiriö (n = 190), keski-ikä oli 61,2 (±13,2) vuotta ja 42 % (n = 79) oli miehiä. Keskimääräinen PILL-5-kokonaispistemäärä dysfagiasta kärsivillä potilailla oli 5,6 (±4,9). Tämä oli merkitsevästi korkeampi kuin normaaliväestön PILL-5-pistemäärä (p < 0,001), ja vaikutuksen koko oli suuri (Cohenin d = 1,03). Ryhmät erosivat merkittävästi toisistaan kaikissa PILL-5-kyselylomakkeen kohdissa (p < 0,001, taulukko 3). PILL-5:n keskiarvo (±SD) potilailla, joilla oli viivästynyt bariumtablettien läpikulku esofagografiassa, oli 7,58 (±5,3) verrattuna potilaisiin, joilla bariumtablettien läpikulku oli normaali, mikä osoittaa erinomaista kriteeriperusteista validiteettia (p < 0,001). Kahden bariumtablettien läpimenoaikaa arvioineen kliinikon välinen luotettavuus oli korkea (κ = 0,86).

Keskustelu

Tablettidysfagia on yleistä ja kallista (1, 10, 15). Tuoreen tutkimuksen mukaan neljä viidestä aikuisesta amerikkalaisesta ottaa useita pillereitä päivittäin, ja lähes puolet ilmoittaa, että heillä on vaikeuksia niellä pillereitä (11). Pillereiden nielemisvaikeudet ovat vieläkin ongelmallisempia iäkkäillä, joilla nielemisvaikeudet ovat yleisiä ja joille määrätään suuri määrä suun kautta otettavia lääkkeitä (16). Pillereiden nielemisvaikeudet voivat johtaa heikkoon lääkitykseen sitoutumiseen ja hoidon epäonnistumiseen (17). Tutkimuksessa, johon osallistui 540 vanhainkodin asukasta, 15 prosenttia asukkaista ilmoitti tablettien ja kapselien nielemisvaikeuksista. Tästä ryhmästä 5 % ulosti lääkkeensä säännöllisesti, ja 27 % jätti lääkkeensä kokonaan ottamatta (10). Nämä havainnot saavat tukea tutkimuksemme tiedoista, ja ne viittaavat siihen, että jonkinasteista tablettien nielemisvaikeutta esiintyy lähtötilanteessa suurella osalla terveistä aikuisista.

Tablettien nielemisvaikeus voi johtaa haitallisiin seurauksiin. Tablettien tai kapseleiden pysähtyminen ruokatorveen voi vaikuttaa lääkkeiden farmakokinetiikkaan ja heikentää tehoa. Viivästynyt kulkeutuminen voi johtaa ennenaikaiseen lääkeaineen vapautumiseen, mikä vähentää biologista hyötyosuutta ja lääkeaineen hajoamista (18). Lisäksi tablettien retentio voi aiheuttaa syövyttäviä vammoja, jotka johtuvat lääkkeen pitkäaikaisesta kosketuksesta ruokatorven limakalvoon (19-21). Tämä voi aiheuttaa striktuuran muodostumista, retrosternaalista kipua, dysfagiaa, odynofagiaa ja harvinaisissa tapauksissa voi johtaa komplikaatioihin, kuten välikarsinan tunkeutumiseen, verenvuotoon ja kuolemaan (21). Hiljattain julkaistussa raportissa korostettiin vaaroja, joita liittyy yleiseen suositukseen nil per os, lukuun ottamatta lääkkeitä, joita annetaan potilaille, joilla on nielemisvaikeus, mikä altistaa potilaat tablettien aspiraatiolle ja sen seurauksille (8).

Viime vuosikymmeninä on kehitetty useita maailmanlaajuisia nielemisvaikeuden itsearviointityökaluja (22-24), mutta tablettien nielemisvaikeuden itsearviointityökalua ei kuitenkaan ole olemassa. Koska pilleridysfagian kliiniset ilmenemismuodot ovat ainutlaatuisia ja koska pilleridysfagialla on taipumus ilmetä ilman nestemäisen tai kiinteän ruoan dysfagiaa, tarvitaan työkalu, joka keskittyy nimenomaan pilleridysfagian oireiden ja sen vaikutusten määrittelyyn potilaille. Tuoreessa tutkimuksessa, joka koski geriatriselle vuodeosastolle otettuja henkilöitä, kävi ilmi, että yli 95 prosentille potilaista, joilla oli nielemisvaikeus, oli määrätty kiinteää lääkettä, joka oli mahdollisesti sopimaton nielemisvaikeuden asteeseen nähden, ja keskimäärin lähes 2,5 sopimatonta lääkemääräystä potilasta kohden (25). Tablettien nielemisvaikeuksia koskeva diagnoosiväline voi auttaa turvallisempien ja tehokkaampien lääkemääräystottumusten luomisessa. Validoidun PROM:n etuna pelkkään binomikyselyyn (kyllä/ei) verrattuna on se, että tablettien nielemisvaikeuksien aste voidaan määrittää määrällisesti. Tämä antaa lääkäreille mahdollisuuden arvioida pillerien nielemisvaikeuden vaikeusastetta lähtötilanteessa ja muuttaa lääkkeiden määräämistapojaan sen mukaisesti. Kokemuksemme mukaan potilaat, joilla on vähäinen tai ei lainkaan pilleridysfagiaa (PILL-5 < 6), eivät tarvitse lääkityksen muuttamista, potilaat, joilla on lievä tai keskivaikea pilleridysfagia (PILL-5 ≥ 6 ja < 12), voidaan hoitaa pillerien liukuvoiteilla, ja potilaat, joilla on keskivaikea tai vaikea pilleridysfagia (PILL-5 ≥ 11), saattavat tarvita muutettua lääkemuotoa. Asianmukainen lähete nielemisen erikoislääkärin vastaanotolle on perusteltua henkilöillä, joiden PILL-5 ≥ 6 on PILL-5 ≥ 6, jotta voidaan sulkea pois estävä patologia, kuten ruokatorven tai krikofaryngeaalinen striktuuri tai verkko, joka voi olla helposti hoidettavissa.

Tämän tutkimuksen tiedot viittaavat siihen, että PILL-5:n validiteetti ja luotettavuus ovat korkeatasoisia ja että mittarilla pystytään erottamaan toisistaan terveet kontrolliryhmät ja henkilöt, joilla on viivästynyt bariumtablettien läpikulku nielemisen läpivalaisukuvauksessa. Terveillä vapaaehtoisilla, joilla ei ollut nielemisvaikeuksia, PILL-5:n keskiarvo oli 1,6 (±2,7). Tämä viittaa siihen, että jonkinasteinen tablettien nielemisvaikeus on normaalia useimmille henkilöille. Tämä on ristiriidassa kiinteiden ja nestemäisten aineiden nielemisvaikeuksien kanssa, joita terveillä kontrolleilla ei tyypillisesti ole (23).

Tutkimuksen rajoituksena on, että kyselylomake annettiin potilaille, jotka ohjattiin VFE:tä varten tertiäärikeskukseen. Näillä potilailla voi olla kliinisiä ominaisuuksia, jotka eroavat muista nielemisvaikeuksista kärsivistä potilaista. Kyselylomakkeen antaminen muille potilasryhmille, joilla on nielemisvaikeuksia ja joilla ei ole nielemisvaikeuksia, saattaa osoittaa eroja alaryhmien PILL-5-pisteissä. PILL-5:n raja-arvo ≥ 6 (keskiarvo + 2 SD) on konservatiivinen arvio epänormaalista mittarista. Tämän raja-arvon käyttäminen saattaa jättää huomiotta joitakin potilaita, joilla on lievä patologinen pilleridysfagia.

Johtopäätökset

PILL-5 on ensimmäinen validoitu ja luotettava potilaan ilmoittama lopputulosmittari pillerien (kapselien ja tablettien) dysfagiaa varten. Normatiiviset tiedot viittaavat siihen, että PILL-5 > 6 on merkittävästi epänormaali (keskiarvo +2 SD). Mittari osoitti erinomaista kriteeriperusteista validiteettia ja testin ja uusintatestin luotettavuutta.

Eettiset periaatteet

Tutkimus hyväksyttiin Kalifornian yliopiston, Davisin institutionaalisessa tarkastuslautakunnassa (IRB). Kirjallinen tietoinen suostumus saatiin kaikilta potilailta, jotka osallistuivat tutkimukseen.

Tekijän huomautus

Tämä työ esiteltiin American Bronchoesophagological Associationissa Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) -tapahtuman aikana 19. huhtikuuta 2018, National Harbor, Maryland.

Tekijän kontribuutiot

PB ideoi hankkeen idean, auttoi tietojen keräämisessä, suoritti tilastollisen analyysin sekä kirjoitti ja muokkasi käsikirjoituksen. NN-Z auttoi tietojen keräämisessä, auttoi tilastollisen analyysin suorittamisessa ja avusti käsikirjoituksen kirjoittamisessa ja muokkaamisessa. VM, MK ja IS auttoivat tietojen keräämisessä. AB auttoi tietojen keräämisessä ja auttoi tilastollisen analyysin tekemisessä. MAK auttoi käsikirjoituksen muokkaamisessa.

Erittely eturistiriidoista

Tekijät ilmoittavat, että tutkimus suoritettiin ilman sellaisia kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.