Frontiers in Veterinary Science

Introduction

Amerikkalaisen anestesiologiyhdistyksen (American Society of Anesthesiologists, ASA) fyysisen tilan (PS) luokitus koostuu luokitusjärjestelmästä, jolla arvioidaan potilaan fyysistä tilaa. Korkeampi ASA PS näyttää olevan yhteydessä anestesian huonompaan lopputulokseen. Luokitus on peräisin vuodelta 1941, jolloin ASA pyysi Sakladia et al. rakentamaan järjestelmän, jonka avulla anestesian tilastotietoja voitaisiin hakea (1). Heidän ensimmäisenä tehtävänään oli määritellä mielivaltaiset määritelmät lukuisille muuttujille vakiotermien ja yhteisen kielen luomiseksi. Aluksi heidän tarkoituksenaan oli kehittää väline, jonka avulla voitaisiin objektiivisesti määrittää operatiivinen riski ja laatia ennuste. Tällaisessa lähestymistavassa tilastollinen käsittely oli kuitenkin mahdotonta eri laitoksiin ja lääkäreihin liittyvien lukuisten muuttujien vuoksi. He tulivat siihen tulokseen, että termiä ”operatiivinen riski” ei voitu käyttää ja että oli asianmukaisempaa luokitella potilaat ainoastaan fyysisen tilan perusteella. He totesivat, että ”ei pitäisi yrittää ennustaa kirurgisen toimenpiteen vaikutusta tietyn fyysisen tilan omaavaan potilaaseen”, koska katsottiin, että harvat muuttujat suosivat määritelmien standardointia ja yhteisen terminologian käyttöä tilastollisessa analyysissä.

Potilaiden fyysistä tilaa arvioitiin tuohon aikaan eri tavoin, kuten antamalla numero, kirjain tai selvemmin sanalla (hyvä, kohtalainen, vaikea). Ehdotettiin uutta standardointimenetelmää, jossa käytettiin kuutta ”fyysisen tilan” luokkaa (kuva 1). Luokat 1, 2, 3 ja 4 koostuivat systeemisistä häiriöistä, jotka luokiteltiin luokkiin ”ei mitään, selvä, vakava, äärimmäinen” 5-10 esimerkkiä kustakin (1). Luokat 5 ja 6 koostuivat hätätilanteista, jotka muutoin luokiteltaisiin luokkiin 1 tai 2 ja vastaavasti luokkiin 3 tai 4. Luokka 7 lisättiin myöhemmin edustamaan moribundipotilaita, jotka todennäköisesti kuolisivat 24 tunnin kuluessa leikkauksella tai ilman leikkausta.

Korrelaatio anestesiaan liittyvän kuolleisuuden esiintyvyyden ja potilaan fyysisen tilan välillä osoitettiin ensimmäisen kerran vuonna 1961 Dripps ym. (2) tutkimuksessa ”The role of anesthesia in surgical mortality”. Tässä tutkimuksessa Sakladin luokituksen arabialaiset numerot muutettiin roomalaisiksi numeroiksi, ja luokat 5 ja 6 korvattiin hätätilaa tarkoittavalla ”E”:llä, joka voitiin lisätä kuhunkin ASA-luokkaan. Lisäksi luokat ”ei mitään, lopullinen, vakava ja äärimmäinen systeeminen häiriö” korvattiin luokilla ”normaali terve, lievä, vakava ja toimintakyvytön systeeminen sairaus”, mutta näihin uusiin määritelmiin ei liitetty esimerkkejä. ASA hyväksyi nämä muutokset vuonna 1962 (3), ja ne julkaistiin Anesthesiology-lehdessä vuonna 1963 (4).

Vuonna 1978 ensimmäisessä anestesialääkäreiden välistä vaihtelua käsittelevässä tutkimuksessa päädyttiin siihen, että ASA:n PS-luokitus oli käyttökelpoinen, mutta siitä puuttui tieteellinen määritelmä (5). Kunkin luokan määrittelyssä käytetyt termit olivat nimittäin subjektiivisia ja epätarkkoja, ja laadulliset adjektiivit, kuten ”lievä, keskivaikea, vakava”, edellyttivät henkilökohtaista tulkintaa (6, 7). Lisäksi taudin vaikeusasteeseen perustuvat määritelmät saattoivat olla myös kiistanalaisia (8).

Tämä subjektiivisuus johti luokittelujärjestelmän viimeisimpään päivitykseen, jonka ASA:n edustajakokous (9) hyväksyi 15. lokakuuta 2014 (kuva 2). Useimpia määritelmiä ei muutettu lukuun ottamatta luokkaa V, jossa määritelmä muutettiin muotoon ”kuoleva potilas, jonka ei odoteta selviytyvän 24 tuntia leikkauksella tai ilman leikkausta” muotoon ”kuoleva potilas, jonka ei odoteta selviytyvän 24 tuntia ilman leikkausta”. Lisäksi lisättiin esimerkkejä kutakin ASA PS -luokkaa varten. Esimerkiksi tupakoitsijat, alkoholistit, raskaana olevat naiset ja liikalihavat potilaat sisällytettiin luokkiin II ja III, ja ASA VI -luokka lisättiin sisältämään potilaat, joilla oli aivokuolema ja joiden elimet irrotettiin luovutustarkoituksessa.

ASA PS -luokituksen varsinaista versiota ei ole koskaan validoitu ihmislääketieteessä, vaikka useat tutkimukset osoittivat ASA PS:n ja kuoleman riskin (10-12) sekä anestesiaan liittyvien komplikaatioiden välisen korrelaation. Tällaisia komplikaatioita olivat potilaiden postoperatiivinen sairastuvuus lonkan tekonivelleikkausten, transuretraalisen eturauhasen poistoleikkauksen, kolekystektomian (13) ja elektiivisen kallon neurokirurgian jälkeen (14); infektioiden, viivästyneen haavan paranemisen ja syvän laskimotromboosin esiintyvyys plastiikkakirurgian jälkeen (15) ja; muut merkittävät komplikaatiot, kuten eteisvärinä, hypotensio ja hypertensio (16). Lisäksi korkeat ASA PS -pisteet korreloivat merkittävästi pitkiin sairaalassa ja teho-osastolla vietettyihin aikoihin, korkeisiin komplikaatiolukuihin ja lisääntyneisiin seurantakäynteihin (13). ASA PS -luokitus vastasi fysiologisen kapasiteetin indeksiä, joka ennustaa postoperatiivisia kardiovaskulaarisia, hengitystie-, munuais- ja infektiokomplikaatioita suuren vatsaleikkauksen jälkeen (17). Intraoperatiiviset muuttujat, kuten leikkauksen kesto, avustetun ventilaation kesto ja verenhukka, olivat myös yhteydessä preoperatiivisesti annettuun ASA PS -pistemäärään (18).

Eläinlääketieteessä yksi ensimmäisistä prospektiivisista julkaisuista, jossa mainittiin ASA PS -luokituksen ja anestesiaan liittyvän kuolemanriskin välinen yhteys, oli kirjoittajien tietämyksen mukaan Clarken ja Hallin julkaisu (19). Sittemmin on julkaistu useita tutkimuksia, joissa ASA PS -luokitus yhdistetään anestesiaan liittyvään kuolemanriskiin, koirista ja kissoista (20-34), kaneista (24, 35), sioista (36) ja hevosista (37, 38) erilaisin tuloksin ja määritelmin. On kuitenkin edelleen tuntematonta, onko eläinlääkäripotilailla, joilla on korkea ASA PS -pistemäärä, kohonnut kuoleman ja anestesiaan liittyvien komplikaatioiden kehittymisen riski.

Tässä systemaattisessa katsauksessa verrattiin tutkimuksia, joissa ASA PS -pistemäärää arvioitiin kotieläimillä tehtyjen anestesioiden lopputulokseen, ja tavoitteena oli tarkistaa, oliko olemassa näyttöä siitä, että ASA PS -pistemäärällä voidaan tosiasiassa tehokkaasti yksilöidä ne potilaat, joilla on kohonnut riskiä kuolla anestesiaan tai joilla on kohonnut riski sairastua mihinkä tahansa anestesiaan liittyvään komplikaatioon.

Menetelmät

Online-tietokantahakustrategia

Anestesiaan liittyvää kuolemaa ja komplikaatioita arvioivien tutkimusten löytämiseksi tehtiin online-tietokantahaku. Verkkohaun termit (ASA tai American-Society-of-Anesthesiologists) ja (anestesia tai anestesia) ja (kuolema tai kuolleisuus tai riski tai sairastuvuus tai komplikaatio tai lopputulos) ja (eläinlääkäri tai eläin) syötettiin Pubmed-, Google Scholar-, Scopus- ja VetMed Resources -tietokantoihin 1. huhtikuuta 2018. VetMed Resourcesissa tulokset suodatettiin ”lehtiartikkelin”, ”englanninkielisyyden”, ”kuoleman määrän”, ”sairastuvuuden” ja ”kliinisten näkökohtien” mukaan. Yksi paperi haettiin käsin muiden papereiden ja kirjojen viiteosasta.

Tulosmuuttujiin kuuluivat anestesiaan liittyvä kuolleisuus ja komplikaatiot kaikilla kotieläinlajeilla. Anestesiaan liittyvä kuolleisuus määriteltiin kuolemaksi, jossa anestesiaa ei voitu sulkea pois mahdollisena syynä. Anestesiaan liittyviksi komplikaatioiksi määriteltiin kaikki kliiniset muutokset, joissa anestesiaa ei voitu sulkea pois mahdollisena syynä.

Tutkimukseen otettiin mukaan vain vertaisarvioiduissa lehdissä julkaistut tutkimusartikkelit, joissa ilmoitettiin lopputulos (joka saattoi olla kuolema tai jokin muu anestesiaan liittyvä komplikaatio) ASA PS -pisteytyksen mukaisesti. Tutkimukset, jotka koskivat mitä tahansa kotieläinlajia tai tiettyä kotieläinpopulaatiota, otettiin mukaan. Tutkimukset ryhmiteltiin lopputuloksen eli kuolleisuuden ja komplikaatioiden mukaan ja sen jälkeen eläinlajien ja erityisryhmien populaatioiden mukaan. Potilaat arvioitiin ASA PS -pisteiden mukaan, jotka saattoivat olla ASA PS <III, joka määriteltiin terveiksi potilailta tai potilailta, joilla oli vain lieviä sairauksia ilman merkittäviä toimintarajoitteita, tai ASA PS ≥III, joka määriteltiin sairaiksi potilailta, joilla oli yksi tai useampi keskivaikea tai vaikea sairaus ja merkittäviä toimintarajoitteita (4, 9). ASA PS -pisteiden jakamisella kahteen ryhmään pyrittiin helpottamaan analyysia, ja se perustui aiempiin laajoihin tutkimuksiin, joissa arvioitiin anestesiaan liittyvää kuolleisuutta eläinlääkäripotilailla (19, 24).

Vääristymäriskin arviointi

Vääristymäriski arvioitiin kunkin artikkelin kohdalla käyttäen yhdeksänportaista Newcastle-Ottawa-asteikkoa (kuva 3), jonka avulla arvioidaan systemaattisiin katsauksiin ja meta-analyyseihin sisällytettävien ei-satunnaistettujen tutkimusten laadun arvioinnissa käytettävää Newcastle-Ottawan asteikkoa (39). Tässä asteikossa kukin tutkimus sai enintään 4 pistettä valinnan laadusta, 2 pistettä vertailukelpoisuudesta ja 3 pistettä tulosten laadusta ja seurannan riittävyydestä. Kunkin luokan pisteiden summa muodosti Newcastle-Ottawan pistemäärän, joka osoitti pientä, kohtalaista ja suurta puolueellisuusriskiä vastaavasti 7-9, 4-6 ja 1-3 pisteellä (40).

Tutkimusten heterogeenisuus

Samoja lopputuloksia samoilla eläinlajeilla arvioivien tutkimusten tulosten yhdenmukaisuuden tarkistamiseksi laskettiin Cochranen Q- ja I2-heterogeenisuustestit. Cochranin Q osoitti, olivatko tulosten väliset erot aitoja (P < 0,05 = heterogeenisuus) vai johtuivatko ne sattumasta (P > 0,05 = homogeenisuus). Epäjohdonmukaisuuden (heterogeenisuuden) osuus ilmaistiin I2-tilastolla välillä 0-100 % . I2:n negatiivisten arvojen katsottiin olevan yhtä kuin 0 % (41).

Statistiset analyysit

Kustakin tutkimuksesta poimittiin 2 × 2 -taulukko binäärisille lopputuloksille (kuva 4). Tästä taulukosta laskettiin kullekin tutkimukselle suhteellinen riski (RR) ja 95 prosentin luottamusväli (CI) seuraavan yhtälön mukaisesti: Koeryhmäksi määriteltiin potilaat ASA PS ≥III ja kontrolliryhmäksi potilaat ASA PS <III. RR < 1,0 (piirretty kuvaajissa viivan 1,0 vasemmalle puolelle) osoitti, että kyseisessä tutkimuksessa potilailla, joilla oli ASA PS ≥III, oli pienempi anestesiaan liittyvän sairastuvuuden tai kuolleisuuden riski kuin potilailla, joilla oli ASA PS <III. RR > 1,0 (piirretty kuvaajissa viivan 1,0 oikealle puolelle) osoitti, että kyseisessä tutkimuksessa potilailla, joilla oli ASA PS ≥III, oli suurempi anestesiaan liittyvän sairastuvuuden tai kuolleisuuden riski verrattuna potilaisiin, joilla oli ASA PS <III. RR = 1,0 osoitti, että anestesiaan liittyvän sairastuvuuden tai kuolleisuuden riskissä ei ollut eroa potilailla, joille oli annettu joko ASA PS <III tai ASA PS ≥III. Tässä analyysissä käytettiin satunnaisvaikutusten tilastollista mallia, joka mahdollistaa hoidon vaikutuksen erot tutkimuksesta toiseen (42). RR, Cochranin Q ja I2 laskettiin MedCalc Statistical Software -ohjelmiston versiolla 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia).

Tulokset

Asianalyysiin sisällytetyt tutkimukset

Kokonaisuudessaan 233 tutkimusta haettiin verkkotutkimustietokantastrategian avulla (65 Pubmedistä, 14 Google Scholarista, 5 Scopuksesta ja 148 VetMed Resourcesista) sekä kirjallisuutta käsin etsimällä (1 tutkimus). Näistä 162 suljettiin pois, koska ne eivät abstraktin perusteella olleet relevantteja tutkimuksemme kannalta, 25 tutkimusta suljettiin pois, koska mukaan otettiin potilaita, joilla oli vain tietty ASA PS, 18 tutkimusta suljettiin pois, koska niissä ei ollut täydellisiä tietoja kuolleisuuden tai komplikaation RR:n ja ilmaantuvuuden laskemiseksi, ja 14 tutkimusta suljettiin pois, koska niissä ei ollut arvioitu anestesiaan liittyvää kuolleisuutta ja komplikaatioita ASA PS:n mukaan (kuvio 5) (kuvio 5).

Sisäänottokriteerit täytti yhteensä 14 tutkimusta, joissa oli 241 509 potilasta (131 024 koiraa, 102 064 kissaa, 8 394 kania ja 27 sikaa) 236:sta klinikasta (1 Yhdysvalloista, 1 Ranskasta, 18 Japanista, 42 Espanjasta ja 174 Yhdistyneestä kuningaskunnasta), jotka arvioitiin vuosina 1984-2016 (taulukko 1). Muilla eläinlajeilla, kuten hevosilla ja linnuilla, tehdyt tutkimukset eivät täyttäneet sisäänottokriteerejä.

Analyysiin sisällytettiin 12 tutkimusta, joissa arvioitiin kuolleisuutta, ja 3 tutkimusta, joissa arvioitiin komplikaatioita (yhdessä tutkimuksessa arvioitiin sekä kuolleisuutta että komplikaatioita) (kuva 5). Kuolleisuutta arvioitiin eläinlajeittain (7 tutkimusta koirilla, 6 tutkimusta kissoilla, 2 tutkimusta kaneilla) ja tiettyjen populaatioiden mukaan (esim. koirat, joille tehtiin rintakehäleikkaus, kissat, joille tehtiin virtsanjohdinleikkaus). Komplikaatioihin kuuluivat hypotermian, hypertermian ja hypotension kehittyminen.

Kaikkien tutkimusten harhaisuusriski oli pieni, lukuun ottamatta Clarke ja Hallin (19) ja Leen ym. (35) tutkimuksia, joiden harhaisuusriski oli kohtalainen. Clarken ja Hallin (19) tutkimuksessa mainittiin, että eläimet kuolivat leikkauksen aikana tai pian sen jälkeen, mutta he eivät eritelleet seurannan tarkkaa kestoa. Lee ym. (35) määrittivät ASA PS -pistemäärän retrospektiivisesti eläintietojen perusteella.

Kaikki tutkimukset jättivät eutanasian vuoksi kuolleet eläimet pois analyysistä lukuun ottamatta Clarke ja Hallin (19), Brodbeltin ym. tutkimuksia. (24) ja Lee ym. (35).

Brodbeltin ym. tutkimuksissa (23, 25) oli Brodbeltin ym. tutkimuksen (24) täydentävät tiedot, ja ne otettiin mukaan analyysiin vain jälkimmäisen tutkimuksen harhariskin arvioimiseksi.

Anestesiaan liittyvä kuolleisuus koirilla

Analyysiin otettiin mukaan kuusi tutkimusta, joissa arvioitiin anestesiaan liittyvää kuolemaa koirilla (taulukko 1 ja kuva 6). Kaikissa tutkimuksissa, lukuun ottamatta Brodbelt ym. tutkimusta (24), jätettiin eutanasiaan kuolleet koirat pois analyysistä, koska kuolemantapaukset eivät liittyneet anestesiaan.

Analysoiduissa tutkimuksissa esitetty anestesiaan liittyvä kokonaiskuolleisuus laski 0,23 %:sta 0,17 %:iin vuosien 1976-1978 ja 2002-2004 välillä (19, 24). Tämä johtui pääasiassa ASA PS III-V -luokkien kuolleisuuden vähenemisestä 3,12 %:sta 1,33 %:iin, vaikka myös ASA PS I-II -luokkiin kuuluvien kuolemantapausten osuus väheni 0,11 %:sta 0,05 %:iin.

Kaikki tutkimukset osoittivat anestesiaan liittyvän kuoleman riskin olevan merkittävästi suurempi koirilla, joilla oli ASA PS ≥III, verrattuna koiriin, joilla oli ASA PS <III. Kaiken kaikkiaan tutkimusten yhteenlasketut tulokset osoittivat, että koirilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 4,73-kertainen riski kuolla anestesiaan liittyvistä syistä verrattuna koiriin, joilla oli ASA PS <III (95 % IC = 2,87 – 7,81; P < 0,001). Kaikkien tutkimusten tulosten välillä oli kuitenkin merkittävä 98,5 %:n epäjohdonmukaisuus (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5 %), jota tutkittiin tarkemmin analysoimalla tutkimuksia seurannan pituuden mukaan.

Jatkotutkimukset paljastivat 0 %:n heterogeenisuuden Bille ym. tutkimusten välillä. (26) ja Bille ym. (30) tutkimusten välillä, joissa arvioitiin kuolemaa anestesian loppuun asti (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), sekä näiden tutkimusten ja Gilin ja Redondon (29) tutkimuksen välillä, jossa arvioitiin kuolemaa 24 tuntiin anestesian jälkeen (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). He havaitsivat, että koirilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 3,26-kertainen anestesiaan liittyvän kuoleman riski anestesian loppuun asti (95 % CI = 3,03-3,51; P < 0,001) ja 24 tuntiin anestesian jälkeen (95 % CI = 3,04-3,45; P < 0,001) verrattuna koiriin, joilla oli ASA PS <III.

Pidentäessä seurannan pituutta 48 h:iin anestesian jälkeen Brodbeltin ym. tutkimuksissa (24) ja Itamin ym. tutkimuksissa (33) todettiin, että koirilla ASA PS ≥III oli 8,95-kertainen (95 %:n IC = 7,97-10,04; P < 0,0001) ja koirilla ASA PS ≥III 2,71-kertainen (95 %:n IC = 2,09-3,51; P < 0,0001) anestesian aiheuttaman kuoleman vaara, vaikkakin niissä oli 98.6 % epäjohdonmukaisuutta (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) näiden tutkimusten tulosten välillä.

Clarken ja Hallin (19) tutkimuksessa todettiin, että anestesiaan liittyvän kuoleman riski oli suurin, 14,14-kertainen, koirilla, joilla oli ASA PS ≥III, verrattuna koiriin, joilla oli ASA PS <III (95 %:n CI = 10,68-18,71; P < 0,0001.0001), vaikka seurannan pituutta ei ollut ilmoitettu artikkelissa.

Anestesiaan liittyvä kuolleisuus kissoilla

Taulukossa 1 ja kuvassa 7 on esitetty analyysiin sisällytetyt 5 tutkimusta, joissa arvioitiin anestesiaan liittyvää kuolleisuutta kissoilla.

Analysoiduissa tutkimuksissa ilmennyt anestesiaan liittyvä kokonaiskuolleisuus laski 0.29 %:sta (19) 0,24 %:iin (24) vuosien 1976-1978 ja 2002-2004 välillä, mikä johtui pääasiassa ASA PS III-V -luokkien kuolleisuuden vähenemisestä 3,33 %:sta 1,4 %:iin, vaikka myös ASA PS I-II -luokkien kuolemantapausten osuus väheni 0,18 %:sta 0,11 %:iin. Eläimet, jotka kuolivat eutanasiaan, jätettiin pois analyysistä kolmessa (26, 28, 30) viidestä kissoja koskevasta tutkimuksesta.

Kaikki tutkimukset osoittivat, että anestesiaan liittyvän kuoleman riski oli merkittävästi suurempi kissoilla, joilla oli ASA PS ≥III verrattuna ASA PS <III. Billen ym. tutkimuksissa (26) ja Billen ym. tutkimuksissa (30) todettiin, että kissoilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 3,24-kertainen (95 %:n CI = 1,60-6,55; P = 0,001) anestesiaan liittyvän kuoleman riski anestesian loppuun asti kuin kissoilla ASA PS <III, vaikka näiden tulosten välillä oli merkitsevä 88,35 %:n epäjohdonmukaisuus (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). Brodbelt ym. (24) ja Redondo ym. (28) tutkimuksissa todettiin, että kissoilla ASA PS ≥III oli 6,42 kertaa (95 % CI = 5,58-7,38; P < 0,0001) ja 2,99 kertaa (95 % CI = 1,63-5,49; P = 0.0004) anestesiaan liittyvän kuoleman riski 48 ja 72 tuntiin anestesian jälkeen verrattuna kissoihin, joiden ASA PS < III, vaikka näiden tutkimusten tulosten välillä havaittiin merkittävää heterogeenisuutta (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6 %). Clarke ja Hall (19) havaitsivat, että kissoilla ASA PS ≥III oli 11,3-kertainen (95 % = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) riski kuolla anestesiaan liittyvistä syistä verrattuna kissoihin, joiden ASA PS <III, vaikkakaan tutkimuksessa ei ilmoitettu seurannan pituutta.

Viiden tutkimuksen yhteenlaskettu kokonais-RR osoitti, että kissoilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 4,83-kertainen (95 % CI = 3,10-7,53; P < 0,001) suurempi anestesiaan liittyvän kuolleisuuden riski verrattuna kissoihin, joilla oli ASA-PS <III. Näiden tutkimusten tulosten välillä ei havaittu merkittävää ristiriitaisuutta (I2 = 24,34 %; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; kuva 7).

Anestesiaan liittyvä kuolleisuus kaneilla

Analyysiin otettiin mukaan kaksi tutkimusta, joissa arvioitiin anestesiaan liittyvää kuolleisuutta kaneilla (taulukko 1 ja kuva 8).

Brodbeltin ym. tutkimuksessa (24) kaneilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 6.64-kertainen anestesiaan liittyvän kuoleman riski 48 tuntiin asti anestesian jälkeen verrattuna kaneihin, joiden ASA PS <III (95 % CI = 5,19-8,51; P < 0,0001).

Tutkimuksessa Lee ym. (35) havaittiin, että kaneilla, joilla oli ASA-PS ≥III, oli 30,6-kertainen anestesiaan liittyvän kuoleman riski 72 tuntiin asti anestesian jälkeen verrattuna kaneihin, joilla oli ASA PS <III (95 % CI = 5,74-163,1; P = 0,0001). Tässä tutkimuksessa ASA PS -pisteet määritettiin retrospektiivisesti potilasasiakirjoista, mikä vaikutti kohtalaiseen harhan riskiin.

Kokonaisuudessaan näiden tutkimusten tulokset yhdessä osoittivat, että kaneilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 11,31-kertainen anestesiaan liittyvän kuoleman riski verrattuna kaneihin, joilla oli ASA PS <III (95 %:n CI = 2,70-47,39; P = 0,001). Näiden tutkimusten tulosten välillä ei ollut merkittävää heterogeenisuutta (Q = 3,16; df = 1; P = 0,07; I2 = 68,35 %) riippumatta 48 tunnin (24) ja 72 tunnin seurannan pituuden eroista anestesian jälkeen (35).

Anestesiaan liittyvä kuolleisuus erityisissä populaatioissa

Analyysiin otettiin mukaan kaksi tutkimusta, joissa arvioitiin kuoleman riskiä erityisissä populaatioissa, jotka olivat rintakehäleikkauksessa olevat koirat ja virtsanjohdinleikkauksessa olevat kissat (taulukko 1 ja kuva 9).

Tutkimuksessa Robinson ym. (31) tutkimuksessa rintakehäleikkaukseen menevillä koirilla ASA PS ≥III oli 1,19-kertainen anestesiaan liittyvän kuoleman riski verrattuna koiriin, joiden ASA PS <III (95 % CI = 1,04-1,36; P = 0,01). Vaikka tutkimuksen sisällä kuoleman riski oli merkittävä, kun sitä arvioitiin kotiutukseen asti (RR = 1,21; 85 % CI = 1,05-1,40; P = 0,0079) mutta ei, kun sitä arvioitiin 24 tuntiin anestesian jälkeen (RR = 1,06; 95 % CI = 0,74-1,52; P = 0,7603), tutkimustulosten välillä ei havaittu merkittävää heterogeenisuutta (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0 %).

Garcia de Carellan Mateon ym. tutkimuksessa (32) virtsanjohdinleikkaukseen joutuvilla kissoilla ASA PS ≥III oli 16,43-kertainen anestesiaan liittyvän kuolleisuuden riski verrattuna kissoihin, joiden ASA PS <III (95 %:n CI = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Komplikaatiot

Analyysiin otettiin mukaan kolme tutkimusta, joissa kuvailtiin anestesiaan liittyviä komplikaatioita (kuva 10). Kaikissa tutkimuksissa käytettiin retrospektiivistä suunnittelua. Komplikaatioita olivat: hypotermia, joka oli kerrostettu kolmeen tasoon , ja hypertermia (>39,5 °C) koirilla ja kissoilla anestesian lopussa; ja valtimoiden hypotensio (MAP ≤ 65 mmHg tai SAP ≤ 85 mmHg) vietnamilaisilla potkupossuilla kotiutuksen yhteydessä.

Koirien tutkimuksessa Redondo ym. (27) havaittiin, että hypertermian (RR = 1,00; 95 % CI = 0,50-1,87; P = 0,9195) ja hypotermian (RR = 1,39; 95 % CI = 0,90-2,15; P = 0,14) riski sairastua ei eronnut merkitsevästi potilailla, joiden ASA PS ≥III, verrattuna potilaisiin, joiden ASA PS <III. Kun hypotermia kuitenkin ositettiin kolmeen tasoon, koirilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 1,24-kertainen (95 %:n CI = 1,03-1,50; P = 0,0252) ja 2,33-kertainen (95 %:n CI = 1,72-3,15; P < 0,0001) riski sairastua keskivaikeaan ja vaikeaan anestesiaan liittyvään hypotermiaan verrattuna koiriin, joilla oli ASA PS ≥337>III.

Kissoilla, samoin kuin koirilla, Redondon ym. tutkimus (28) ei osoittanut merkittävää eroa hypertermian (RR = 0,71; 95 %:n CI = 0,06-8,97) ja hypotermian (RR = 1,04; 95 %:n CI = 0,25-4,38; P = 0,95) riskissä sairastua yli- (RR = 0,71; 95 %:n CI = 0,06-8,97) tai ali- (RR = 1,04; 95 %:n CI = 0,25-4,38; P = 0,95), kun verrataan kissoja, joilla on ASA PS ≥III, ja kissoja, joilla on ASA PS <III. Kun hypotermia kuitenkin ositettiin kolmeen tasoon, kissoilla, joiden ASA PS ≥III, oli 76 % pienempi riski sairastua anestesiaan liittyvään lievään hypotermiaan verrattuna kissoihin, joiden ASA PS <III (RR = 0,24; 95 % CI = 0,14-0,42; P < 0,0001). Lisäksi kissoilla, joilla oli ASA PS ≥III, oli 1,93-kertainen ja 2,37-kertainen riski sairastua keskivaikeaan (RR = 1,93; 95 %:n CI = 1,24-3,00; P = 0,0036) ja vaikeaan hypotermiaan (RR = 2,37; 95 %:n CI = 1,51-3,73; P = 0,0002; P = 0,0002) kuin kissoilla, joilla oli ASA PS ≥III.

Tutkimusten (27, 28) tulosten yhteenlaskettu analyysi osoitti, että koirilla ja kissoilla ASA PS ≥III oli 2,34-kertainen riski sairastua vakavaan hypotermiaan verrattuna potilaisiin, joiden ASA PS <III (95 % CI = 1,82-3,01; P < 0,001). Tutkimusten tulosten välillä ei havaittu merkittävää epäjohdonmukaisuutta (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0 %).

Trimin ja Braunin (36) tutkimustulokset osoittivat, että anestesiaan liittyvän hypotension riski ei eronnut merkitsevästi niiden sikojen välillä, joilla oli ASA PS ≥III, ja niiden sikojen välillä, joilla oli ASA PS <III, ei eronnut merkitsevästi toisistaan (RR = 1.27; 95 % CI = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Keskustelu

Tämä meta-analyysi osoittaa, että koirilla, kissoilla ja kaneilla, joilla on ASA PS ≥III, anestesiaan liittyvän kuolleisuuden riski 24 tuntiin (koirat) ja 72 tuntiin (kissat ja kanit) anestesian jälkeen on korkeampi kuin koirilla, kissoilla ja kaneilla, joilla on ASA PS <III. Koirilla tämä lisääntynyt riski ei ole johdonmukainen eri tutkimusten välillä, kun seuranta-aika on pidempi kuin 24 h. Lisäksi löytyi näyttöä siitä, että koirilla ja kissoilla, joilla on ASA PS ≥III, on lisääntynyt riski sairastua anestesiaan liittyvään vakavaan hypotermiaan.

Tässä tutkimuksessa osoitetaan, että osa anestesiaan liittyvistä kuolemantapauksista tapahtuu itse asiassa anestesian jälkeen ja että siksi tähän pidempään anestesian jälkeiseen ajanjaksoon olisi kiinnitettävä enemmän huomiota. Alun perin ASA PS -luokitus luotiin tietojen tilastollista analysointia varten eikä operatiivisen riskin laskemista varten (1). Uskottiin, että ainoa anestesiakuolleisuuden syy, joka voidaan korreloida potilaan fyysisen tilan kanssa, oli lääkkeiden yliannostus (43) ja inhimillinen erehdys (44). Lisääntynyt kuoleman riski anestesian aikana saattoi johtua siitä, että eläimet, joiden ASA PS ≥III, eivät siedä monia anestesialääkkeitä niiden heikentyneen elintoiminnan vuoksi. Ne eivät pystyneet kompensoimaan anestesia-aineiden aiheuttamia kardiopulmonaalisia muutoksia, ja siksi ne kuolisivat todennäköisemmin anestesian aikana. Sairaat eläimet sietivät vain rajoitetun määrän lääkkeitä, koska vakava systeeminen sairaus saattoi heikentää elintoimintoja, jotka eivät pystyneet kompensoimaan anestesiolääkkeiden aiheuttamia hemodynaamisia muutoksia, ja kuolema olisi todennäköisempi anestesian aikana (24). Lisäksi nämä havainnot voisivat viitata siihen, että potilaiden vakauttaminen ennen anestesiaa eläimen ASA PS -luokan alentamiseksi voi olla hyödyllistä kuoleman riskin pienentämiseksi. Yllättävä havainto tässä tutkimuksessa oli se, että potilaiden, joilla on ASA PS ≥III, lisääntynyt anestesiaan liittyvän kuoleman riski on merkittävä anestesian aikana aina 24 tuntiin asti anestesian päättymisen jälkeen koirilla ja jopa 72 tuntiin asti anestesian päättymisen jälkeen kissoilla ja kaneilla. Tämä viittaa siihen, että kuolema ei ilmeisesti tapahdu ainoastaan anestesian aikana, eikä se näin ollen välttämättä liity suoraan tiettyjen anestesialääkkeiden käyttöön. Muilla tekijöillä on oltava merkitystä, joista todennäköisin on perussairauden eteneminen. Sairaudesta, kivusta ja tuntemattomasta ympäristöstä johtuva stressi voi johtaa anoreksiaan, heikentyneeseen suoliston motiliteettiin, mahahaavan syntyyn ja immunosuppressioon, jotka voivat myös vaikuttaa anestesian jälkeiseen kuolemaan. Muut mahdolliset syyt voisivat selittää anestesiaan liittyvän kuoleman suuremman riskin 24 tunnin ja 72 tunnin kuluessa anestesian päättymisestä. Tutkimusten väliset erot anestesiaan liittyvän kuoleman määritelmässä, sedatoitujen potilaiden sisällyttämisessä tutkimuksiin ja eutanasiapotilaiden poissulkemisessa sekä ASA PS -luokituksen subjektiivisuudessa ovat voineet vaikuttaa näihin tuloksiin. Nämä piirteet voisivat myös selittää merkittävän epäjohdonmukaisuuden niiden tutkimusten tulosten välillä, joissa arvioitiin koirien kuolemaa 24 tunnin kuluttua anestesian päättymisestä.

Tutkimusten välinen vaihtelu anestesiaan liittyvän kuoleman määritelmässä on voinut vaikuttaa kuolleisuuslukuun kussakin ASA PS -luokassa. Saattaa olla vaikeaa erottaa anestesiaan liittyvät kuolemantapaukset potilaan sairauteen liittyvistä kuolemantapauksista. Lisäksi termit perioperatiivinen, postoperatiivinen ja perianesteettinen kuolema sekoitettiin usein keskenään ja niitä käytettiin anestesiaan liittyvän kuolemanriskin kanssa vaihtelevasti kaikissa tutkimuksissa ilman selkeää viittausta niiden mahdollisiin merkityseroihin. Bille ja muut (26, 30) sekä Clarke ja Hall (19) sisällyttivät tutkimukseensa kaikki lääketieteellisistä tai kirurgisista komplikaatioista johtuvat kuolemat, eikä kuolinsyytä yritetty luokitella. Joissakin tutkimuksissa ei ollut selvää, voitiinko ASA:han liittyvä perioperatiivisen kuoleman riski tulkita anestesiaan liittyväksi. Tämän rajoituksen poistamiseksi anestesiaan liittyvät kuolemantapaukset määriteltiin sellaisiksi, joissa anestesiaa ei voitu sulkea pois mahdollisena syynä, eikä vain sellaisiksi, joissa oli mahdollista varmistaa sen yhteys. Itamin ym. (33), Gilin ja Redondon (29) sekä Redondon ym. (28) tutkimuksissa kuolemansyiden kuvauksesta voitiin päätellä, että ne liittyivät anestesiaan tai että anestesiaa ei voitu sulkea pois mahdollisena kuolinsyynä. Robinsonin ym. tutkimukset (31) ja Garcia de Carellan Mateon ym. tutkimukset (32) analysoitiin erikseen, koska kaikki kuolemantapaukset otettiin mukaan analyysiin (ei ainoastaan anestesiaan liittyvät) ja koska ne arvioitiin erityisessä populaatiossa, joka koostui koirista, joille tehtiin rintaleikkaus, ja kissoista, joille tehtiin virtsanjohdinleikkaus. Kaneilla sekä Leen ym. tutkimuksessa (35) että Brodbeltin ym. tutkimuksessa (24) anestesiaan liittyvä kuolema määriteltiin kuolemaksi, jota ei voitu täysin selittää jo olemassa olevilla lääketieteellisillä tai kirurgisilla komplikaatioilla, mikä osoittaa, että ASA:n aiheuttama anestesiakuoleman riski voidaan tulkita anestesiaan liittyväksi tässä lajissa.

Anestesiaan liittyvän kuoleman määritelmän lisäksi muita mahdollisia selityksiä tutkimusten tulosten välisille eroille voisi olla se, että kahdessa tutkimuksessa oli mukana sedatoituja eläimiä ja kuudessa tutkimuksessa jätettiin eutanasiasta johtuvat kuolemat pois analyysistä. Kaikissa kaneilla tehdyissä tutkimuksissa oli mukana sedatoituja eläimiä (24, 35), mikä viittaa siihen, että kaneilla, joiden ASA PS ≥III, on suurempi anestesiaan mutta myös sedaatioon liittyvä kuoleman riski verrattuna kaneihin, joiden ASA PS <III. Koirista ja kissoista vain yhdessä tutkimuksessa (24) oli mukana sedatoituja eläimiä, millä on voinut olla vähäinen vaikutus tähän analyysiin sisältyvien tulosten välisiin eroihin. Lisäksi eutanasiaeläinten pois jättäminen saattoi liittyä eroihin tutkimusten tuloksissa aina, kun anestesia vaikutti negatiiviseen lopputulokseen. Kaikissa tutkimuksissa ilmoitettiin kuitenkin eutanasiaan johtaneet syyt, eivätkä ne näyttäneet liittyvän anestesiaan.

ASA PS -luokituksen subjektiivisuus saattoi vaikuttaa tässä analyysissä mukana olleiden tutkimusten tuloksiin. Tämä subjektiivisuus saattoi johtua ASA PS -luokkien epämääräisestä määrittelystä, erityisesti ennen kuin esimerkkejä julkaistiin ASA PS -luokituksen versiossa vuodelta 2014 (9). Esimerkiksi terve lihava potilas mainittiin esimerkkinä ASA PS II -potilaasta, kun taas sairaalloisen lihava potilas mainittiin esimerkkinä ASA PS III -potilaasta. Brodsky ja Ingrande (45) kuitenkin totesivat, että potilaan fyysinen status ei voi perustua hänen painoindeksiinsä ja että lihava väestö on heterogeeninen. He tarkensivat, että patologisten sairauksien esiintyminen oli riippumaton potilaan ruumiinpainosta ja että juuri rasvainfiltraation esiintyminen lisäsi orgaanisen vajaatoiminnan riskiä.

Subjektiivisuus voi johtaa suureen havaitsijoiden väliseen ja ehkä myös havaitsijoiden sisäiseen vaihteluun. Ihmislääketieteessä jotkin tutkimukset osoittivat suuren havaitsijoiden välisen vaihtelun liittyvän raskauteen (46), tupakointiin, leikkauksen luonteeseen, hengitystiekomplikaatioihin ja akuutteihin vammoihin (47). ASA PS -pisteiden vaihtelu ei korreloinut sukupuolen, iän, asiantuntemuksen, työympäristön tai minkään demografisen muuttujan kanssa, eikä eri anestesiologiryhmien antamien pisteiden välillä havaittu eroja (47). Eläinlääketieteellisessä anestesiassa McMillan ja Brearley (7) havaitsivat 144 anestesialääkärin (erikoiseläinlääkäreitä, erikoistuvia eläinlääkäreitä, apulaiseläinlääkäreitä, harjoittelijoita, yleisanestesialääkäreitä ja sairaanhoitajia) antamien ASA PS -pistemäärien kohtalaisen suurta vaihtelua 16:sta teoreettisesta tapauksesta, jotka koskivat pieneläimiä, joilla oli erilainen fyysinen ja patologinen tila. Tutkiessaan yliopistollisessa tutkimuksessa todellisia ja ei-hypoteettisia pieneläintapauksia Mair ja Wise (48) havaitsivat anestesialääkäreiden ja eläinlääketieteen opiskelijoiden antamien ASA PS -pisteiden välillä homogeenisuutta. Havaitsijoiden välinen vaihtelu kuitenkin kasvoi tapausten vakavuuden lisääntyessä. Tässä tutkimuksessa laskettiin Cochranin Q, jotta voitiin tarkistaa tutkimusten tulosten yhdenmukaisuus sen suhteen, oliko niissä sama tulos vai ei. Mahdolliset erot, jotka olisivat voineet vaikuttaa poikkeamiin, jäivät epäselviksi. Lisäksi Newcastle-Ottawa-asteikkoa käytettiin analyysiin sisällytettyjen satunnaistamattomien tutkimusten laadun ja näin ollen harhan riskin arviointiin. Lopuksi ASA PS -luokat ryhmiteltiin I-II vs. III-V, minkä kuvattiin parantavan vastausten homogeenisuutta pediatrisessa (49) ja eläinlääketieteellisessä anestesiassa (7).

Se, että ASA PS -pistemäärä on numero, ei tee siitä objektiivista työkalua, ja siksi luokitteluun ehdotettiin parannuksia, jotta voitaisiin pienentää havaitsijoiden välistä/intra-havaitsijoiden välistä vaihtelua. Jotkut kirjoittajat ehdottivat, että ASA PS II:n ja ASA PS III:n väliin lisättäisiin luokka potilaille, joilla on kohtalainen systeeminen sairaus (50). Koska keskivaikeaa systeemistä sairautta koskevaa vaihtoehtoa ei ollut, ASA PS III -luokkaa voitiin käyttää raja-arvona terveiden ja sairaiden potilaiden erottamiseksi toisistaan, kuten aiemmin on kuvattu (19, 24), ja sen perusteella voitiin antaa binäärinen vastaus siihen, oliko ASA PS -luokka tehokas vai ei, jotta voitiin yksilöidä potilaat, joilla oli suurempi kuoleman tai tietyn komplikaation riski. Yksinkertaistaminen viisiportaisesta asteikosta (ASA I-V) yhdistetyksi kaksiportaiseksi asteikoksi (ASA <III ja ASA≥III), vaikka se olikin välttämätöntä meta-analyysin suorittamiseksi, saattoi aiheuttaa jonkin verran informaatiohäviötä.

On kyseenalaista, voisiko potilaaseen, jolla on ASA PS ≥III, liittyä myös suurentunut muiden lopputulosten kuin kuoleman riski. Ihmislääketieteessä ASA PS -luokan III-V potilailla oli lisääntyneet sairaalahoidon kustannukset (51). Vastaavasti eläinlääketieteessä 235:llä yleisanestesiassa olleella koiralla tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että ASA PS -asema oli ainoa tekijä, joka oli yhteydessä tehohoidon kestoon (mitä korkeampi ASA PS, sitä pidempi tehohoitojakso), mikä puolestaan oli ominaisuus, joka liittyi sairaalahoidon kustannusten lisääntymiseen (34). Lisäksi ASA PS -luokituksen avulla voitiin tunnistaa perioperatiivisten komplikaatioiden lisääntynyt esiintymistiheys ja vakavuus ihmispotilailla (52), koirilla ja kissoilla (21, 22), pitkä teho-osastohoitojakso koirilla (34) ja hevosten huono toipumisen laatu anestesiasta (37, 38). Koirilla, joilla oli ASA III, IV ja V, oli 3,4, 7,1 ja 18,8 kertaa suurempi todennäköisyys saada vakavia anestesiakomplikaatioita kuin koirilla, joilla oli ASA I-II (21). Kissoilla, joiden ASA-status oli III-V, oli lähes nelinkertainen todennäköisyys saada vakavia perianestesiakomplikaatioita, kuten sydän- ja keuhkopysähdys (22). Tässä tutkimuksessa vakavan hypotermian riski koirilla ja kissoilla ja hypotensio sioilla liittyivät anestesiaan, mutta vain hypotermian riski liittyi leikkausta edeltävään ASA PS:ään. Nukutukseen liittyvän hypotensioriskin ja ASA PS:n välisen yhteyden puuttuminen sioilla saattaa liittyä analyysiin osallistuneiden sikojen pieneen määrään (n = 27) (36). Tarvittaisiin kuitenkin prospektiivisia tutkimuksia suurella populaatiolla, jotta voitaisiin varmistaa, onko kyseessä todellinen vaikutus vai tyypin II virhe.

Näytön etsiminen siitä, voidaanko ASA PS -luokitusta suositella eläinlääkinnällisessä anestesiassa, on haastava tehtävä. Tutkimusten väliset erot (eli seurannan pituus, määritelmät, sisäänotto- ja poissulkukriteerit sekä luokitusjärjestelmän subjektiivisuus) ovat voineet vaikuttaa lopulliseen analyysiin. Joitakin näistä piirteistä ei kuitenkaan voida kontrolloida, kun arvioidaan anestesiaan liittyvän kuoleman riskiä potilailla, joilla on korkea ASA PS. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joiden läsnäolo lisää huomattavasti todistusaineiston laatua (53), eivät nimittäin ole toteutettavissa. Kaikki tähän katsaukseen sisällytetyt prospektiiviset tutkimukset olivat kliinisiä havainnoivia kohorttitutkimuksia, joita ei satunnaistettu eikä sokkoutettu, eikä niissä kontrolloitu kuolleisuutta. Kliinisessä ympäristössä potilaat satunnaistettiin luonnollisesti, eikä kuolleisuus ollut tutkijan valvonnassa. Lisäksi riippumaton sokea arviointi antamalla ASA PS -pisteet tietämättä, oliko potilaalla systeeminen sairaus, ei ole mahdollista. Kohorttitutkimuksiin ei yleensä liity laadukasta näyttöä, koska vaikka niillä voidaan osoittaa yhteys toimenpiteen ja lopputuloksen välillä, niillä ei voida todistaa syy-seuraussuhdetta. Ei kuitenkaan ole koskaan odotettu, että ennen leikkausta annettu riittämätön ASA PS -pistemäärä aiheuttaisi anestesiaan liittyvän kuoleman. Alkuperäiseen kysymykseemme vastaamiseksi riitti, että tiesimme, oliko ASA PS -pistemäärän ja lopputuloksen välillä yhteys.

Kotieläinlääkäreillä on velvollisuus tiedottaa omistajille mahdollisista ennakoitavissa olevista ja vakavista riskeistä, joille heidän eläimensä voi altistua leikkauksen aikana. Tässä katsauksessa löydettiin näyttöä siitä, että koirilla, kissoilla ja kaneilla, joiden ASA PS ≥III, oli lisääntynyt anestesiaan liittyvän kuoleman ja vakavan intraoperatiivisen hypotermian kehittymisen riski verrattuna niihin, joiden ASA PS <III. Luokitusta on kuitenkin vielä tarkennettava, jotta voidaan vähentää arvioijien välistä ja sisäistä vaihtelua. Anestesian lopputulos riippuu joskus muistakin tekijöistä kuin ASA PS -statuksesta.

Author Contributions

KP osallistui työn ideointiin, tiedonhankintaan ja tulkintaan, laati ja tarkisti työn ja hyväksyi lopullisen version. KI osallistui tietojen hankintaan ja tulkintaan, laati ja tarkisti työn ja hyväksyi lopullisen version.

Conflict of Interest Statement

Tekijät ilmoittavat, että tutkimus suoritettiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.