Hip involvement in ankylosing spondylitis: what is the verdict?

Tämä pääkirjoitus viittaa artikkeliin ”Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery” (Lonkkatulehdus ankyloivassa selkärankareumassa: epidemiologia ja lonkkaproteesileikkaukseen liittyvät riskitekijät), jonka ovat kirjoittaneet Bert Vander Cruyssen ym. doi:10.1093/rheumatology/kep174, sivulla .

Tässä Rheumatology-lehden numerossa van der Cruyssen ym. raportoivat tietoja lonkan osallistumisesta AS-potilailla kolmesta rekisteristä. Heidän tärkeimmät tuloksensa ovat, että lonkan vaurioituminen on yleistä AS-potilailla, ja se liittyy toimintakyvyn heikkenemiseen. Lisäksi kirjoittajat väittävät tunnistaneensa kolme riskitekijää lonkan tekonivelleikkauksen suorittamiselle AS:ssä, varhaisen puhkeamisen, aksiaalisen ja entheseaalisen taudin ilmenemismuodot.

Lonkkanivelen osallistumisen merkitys AS-potilailla on tunnustettu useiden vuosikymmenien ajan yleiseksi ja toimintakykyä haittaavaksi ongelmaksi , kun taas toisen juurinivelen, olkapään, osallistuminen on harvinaisempaa ja vähemmän vakavaa. Histopatologisesti lonkan vaurioituminen AS:ssä näyttää suurelta osin perustuvan subkondraalisen luuytimen tulehdukseen . Toisin kuin selkärangan klassiset AS-muutokset, lonkan reumaattinen tulehdus ei kuitenkaan johda uusien luiden muodostumiseen, vaan johtaa eroosioon, joka usein tuhoaa nivelen . Nämä muutokset ovat saattaneet jo tapahtua nuorilla potilailla, ja lonkan totaalinen tekonivelleikkaus on usein ensisijainen hoitomuoto tässä vaikeassa kliinisessä tilanteessa , mikä johtaa useimmissa tapauksissa toimintakyvyn dramaattiseen paranemiseen.

Lonkan osallistuminen on tärkeä ennusteellinen tekijä, joka liittyy röntgenologiseen etenemiseen. Ranskalaisessa tutkimuksessa SpA:n vakava lopputulos oli ennustettavissa, jos lonkka oli mukana tai jos kolme muuta (monista) kliinistä tekijää esiintyi tutkimukseen tullessa (herkkyys 50 %) ja lievä tauti oli käytännössä poissuljettu (spesifisyys 98 %). Pohjois-Afrikassa lonkan vaurioitumisen riskin arvioitiin olevan 40 %, kun tauti oli kestänyt 10 vuotta. Monimuuttuja-analyysissä tunnistettiin riskitekijöitä, kuten diagnostinen viive, nuori ikä taudin puhjetessa ja yhdistelmä alempaa sosiaaliluokkaa ja sitä, ettei kotona ole jääkaappia.

Hollantilais-belgialaisessa yhteistyötutkimuksessa miessukupuoli, nuorempi ikä oireiden ilmaantuessa ja lonkan osallistuminen liittyivät röntgenologisiin muutoksiin, mutta HLA-B27, perifeerinen niveltulehdus ja nivelen ulkopuolinen tautitilanne (esimerkiksi uveiitti, psoriaasi ja tulehduksellinen suolistosairaus) eivät. Samassa tutkimuksessa potilaat, joilla oli vanhempi ikä, korkeampi selkärankareuman aktiivisuusindeksi (BASDAI), lonkkatulehdus ja selkärangan muutokset vaikuttivat selkärankareuman toiminnalliseen indeksiin (BASFI), kun taas sukupuoli, taudin kesto, perifeerinen niveltulehdus ja nivelen ulkopuoliset oireet eivät vaikuttaneet. Tutkitusta kohortista riippuen muita AS:n yhteydessä todettuja ennustetekijöitä ovat tietenkin kaula- ja lannerangan osallistuminen ja syndesmofyyttien esiintyminen lähtötilanteessa, joiden on osoitettu ennustavan tulevia syndesmofyyttejä AS:ssä.

Liittyykö lonkan osallistuminen AS:ssä pääasiassa nuoreen ikään taudin puhjetessa vai onko se suurelta osin seurausta taudin kestosta ja tulehduksen kuormittavuudesta ajan myötä? Käytettävissä oleva näyttö osoittaa, että molemmat havainnot pitävät paikkansa. Raportteja nuorista AS-potilaista, joilla oli vakava lonkkatulehdus, julkaistiin jo vuosia sitten , ja viimeaikaiset kohorteista saadut tiedot viittaavat siihen, että nuorena alkaneilla potilailla lonkkatulehdus oli yleisempää ja että heillä oli myös suurempi lonkan tekonivelleikkauksen tarve verrattuna aikuisena alkaneisiin AS-potilaisiin. Selkärangan radiografiset vauriot näyttivät kuitenkin olevan lievempiä nuoruusiässä alkaneilla potilailla. Muissa tutkimuksissa on raportoitu lonkkavaurion ja AS:n taudin keston välisestä yhteydestä .

Tässä tutkimuksessa esitetyt tiedot ovat peräisin kahdesta yhdistetystä eurooppalaisesta tietokannasta, kun taas vahvistavana aineistona käytettiin kolmatta Etelä-Amerikasta peräisin olevaa tietokantaa. Rekistereiden motivaation laukaisi anti-TNF-hoidon menestys, mutta koska kaikki peräkkäiset potilaat voitiin ottaa mukaan, harhaa vakavampien potilaiden mukaan ottamisessa ei ehkä ollut. Lonkan vaurioituminen perustui kolmeen eri määritelmään: kliininen vaurioituminen reumatologin kliinisen käsityksen mukaan, radiologinen vaurioituminen, kun Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-lonkkapistemäärä arvioitiin vähintään epäilyttäväksi (pistemäärä ⩾1), ja pitkälle edennyt vaurioituminen (lonkan tekonivelleikkausleikkauksen tarve), kun lonkan tekonivelleikkaus oli tehty. Jo kolmen eri määritelmän käyttö tässä tutkimuksessa osoittaa, että asia ei ole helppo, eikä BASRI-pistemäärää ole suunniteltu kaksitahoiseksi raja-arvoksi.

Käytetyistä aineistoista riippuen BASRI-pisteet osoittivat, että ∼30 %:lla potilaista lonkan vaurioituminen oli keskivaikeaa (BASRI-lonkkapistemäärän aste 3) ja ∼15-20 %:lla lonkan vaurioituminen oli vakavaa (aste 4). Lonkan tekonivelleikkausta raportoitiin 5-8 prosentilla potilaista, ja noin puolella heistä lonkan tekonivelleikkaus oli molemminpuolinen. Aiemmat tiedot vahvistavat sen, että useammat potilaat, joilla oli nuoruusiässä alkanut AS (alkamisikä <16 vuotta), ilmoittivat, että heille oli tehty leikkaus. Ei tiedetä, johtuuko tämä ainakin osittain harhasta (potilaat osallistuvat todennäköisemmin rekisteriin, jos heillä on vaikea sairaus). Lisäksi potilas, jolla on pitkäaikainen AS ja joka tarvitsee lonkan tekonivelleikkauksen, on saatettu rekisteröidä OA:ta sairastavaksi, mikä on todellakin mahdollista, koska ei ole näyttöä siitä, että AS-potilaat olisivat suojattuja degeneratiivisilta muutoksilta.

Radiografiset ja kliiniset merkit lonkan osallistumisesta osoittivat merkittävää positiivista korrelaatiota. Potilailla, joilla oli lonkkavaurio, oli yleensä korkeammat BASFI-pisteet kuin potilailla, joilla ei ollut lonkkavaurioita. Sen sijaan taudin aktiivisuuden (BASDAI) osalta ei raportoitu eroja lonkkapotilaiden ja lonkkapotilaiden välillä. Potilailla, joilla oli lonkkasairaus, oli myös korkeammat radiografiset selkärangan pistemäärät ja rajoitukset kaula- ja lannerangan liikkuvuudessa. Tämä havainto vahvistaa, että osteodestruktiiviset ja osteoproliferatiiviset muutokset voivat tapahtua rinnakkain eri paikoissa AS:ssä – tämä on jatkuva tutkimushaaste.

Tämän tutkimuksen pitäisi elvyttää keskustelua AS:n röntgenologisista tuloksista, erityisesti TNF:n vastaista hoitoa saavilla potilailla, sillä huolimatta TNF:n salpaajien vakuuttavasta kliinisestä tehosta, joka vahvistettiin magneettikuvauksella, röntgenologista etenemistä ei havaittu estettävän tai hidastettavan historiallisiin kontrolliryhmiin verrattuna. Sen sijaan TNF-α-vasta-aine infliksimabilla hoidetulla AS-potilaalla raportoitiin olevan positiivinen tulos lonkkanivelen nivelvälin kaventumisen suhteen . Tällaiset tiedot viittaavat anti-TNF-hoidon myönteiseen vaikutukseen SpA:n osteodestruktiivisiin muutoksiin, jotka tunnetaan RA- tai PsA-potilaista. Alustavat kohorttitiedot, jotka viittaavat lonkan tekonivelleikkausten vähäisempään esiintyvyyteen viime vuosina, mikä saattaa johtua anti-TNF-lääkkeiden vaikutuksesta, olisivat tämän hypoteesin mukaisia. Tarvitaan selvästi kontrolloituja tutkimuksia, jotka osoittavat, että TNF:n estäjät ehkäisevät osteodestruktiivisia muutoksia AS:ssä.

Suositus päivittäiseen käytäntöön ja kliinisiin tutkimuksiin AS-potilaiden kanssa on selkeä: lonkkien osallistuminen tulisi arvioida rutiininomaisesti. Olisi päästävä kansainväliseen sopimukseen siitä, miten lonkan osallistuminen arvioidaan parhaiten, ja tehokkailla hoidoilla, kuten TNF:n estäjillä, on tehtävä kontrolloituja tutkimuksia, joilla osoitetaan niiden vaikutus rakenteellisiin vaurioihin. Lonkan totaaliproteesin odottaminen ei tietenkään ole ihanteellinen hoitostrategia nuorille AS-potilaille. Tällä hetkellä se on kuitenkin edelleen tärkein vaihtoehto. Lisäksi tarvitaan jatkuvasti prospektiivisia kohorttitutkimuksia, joissa tehdään pitkäaikaisseurantaa, jotta saadaan lisää tietoa juveniilin ja aksiaalisen SpA:n kulusta ja ennusteesta (varhaiset muodot on tietenkin otettava mukaan tällaisiin tutkimuksiin).

Julkistamislausuma: Kirjoittajat eivät ole ilmoittaneet eturistiriitoja.

.