Keuhkoputkien tulehdus, hengitystieoireet ja keuhkojen toiminta primaarisessa Sjögrenin oireyhtymässä | Archivos de Bronconeumología
Esittely
Primäärinen Sjögrenin oireyhtymä (pSS) on systeeminen sairaus, jolle on ominaista krooninen autoimmuunitulehdusprosessi. Merkittävin sitä luonnehtiva anatomopatologinen löydös on eksokriinisten rauhasten fokaalinen lymfosyyttinen infiltraatio, joka on yksi tärkeimmistä diagnostisista kriteereistä. Tulehdus johtaa rauhasten tuhoutumiseen ja surkastumiseen, joka johtaa limakalvojen kuivumiseen, pääasiassa silmien (keratokonjunktiviitti sicca), suun (kserostomia), henkitorven (kserotrakea) ja emättimen (vaginaalinen kseroosi) kuivuuteen.1,2 Keuhkot ovat rakenteeltaan samankaltaiset kuin eksokriiniset rauhaset, joten niiden vaurioituminen voi ilmetä oireyhtymän aikana. Yleisimpiä hengitystieoireita ovat krooninen yskä ja hengenahdistus3,4 , jotka voivat heijastaa keuhkoputken tai keuhkoparenkyymin vaurioita5 .-7 Kirjallisuudessa pSS:n yskän ja hengenahdistuksen fysiopatologiaa tutkineiden tapausten sarjoissa pSS:n oireiden, histopatologian, keuhkojen toiminnan ja radiologian välillä on todettu huono korrelaatio,3,8,9 vaikka oireiden, histopatologian, keuhkojen toiminnan ja radiologian välinen korrelaatio pSS:ssä on ollut heikko.9-11 Toisaalta ei tiedetä, voiko keuhkoputkien luumenissa esiintyvä tulehdus, jota ei ole täysin tutkittu, kuvastaa oireyhtymän luonnollisen historian varhaista vai myöhäistä vaihetta niillä potilailla, jotka täyttävät vuoden 2002 konsensusdiagnoosikriteerit12 , ja pitäisikö histopatologiaa sen sijaan pitää taudin kultaisena standardina.2 Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata pSS-diagnoosin saaneiden potilaiden keuhkojen toiminnan kliinisiä ominaisuuksia ja keuhkoputkien luumenissa esiintyvää tulehdusta sekä analysoida, liittyykö tulehdusprofiili, joka saadaan noninvasiivisesti indusoidun ysköksen analyysin avulla, hengitystieoireisiin.
Potilaat ja menetelmätTutkimuspopulaatio
Tutkimuspopulaatio rekrytoitiin potilaista, jotka otettiin peräkkäin vastaan reumatologian poliklinikan vastaanotolla ja jotka täyttivät pSS:n konsensuskriteerit (American College of Rheumatologyn konsensuskriteerit)12 käyttäen subjektiivisia ja objektiivisia tietoja kserostomiasta ja keratoconjunctivitis siccasta sekä yhtä autoimmuniteetin kriteereistä. Näitä ovat yhden tai useamman tulehdusinfiltraattipesäkkeen löytyminen pienten sylkirauhasten biopsiassa (Chisholm-Masonin asteet 3-4: vähintään yksi fokaalinen lymfosyyttinen infiltraatio, jossa on ≥50 lymfosyyttiä/4mm2) ja/tai Ro/La+ -autovasta-aineiden esiintyminen yhdessä keratoconjunctivitis sicca -oireiden tai silmänpohjanseudun oireiden tai kseroftaalioireiden esiintymisen kanssa sekä positiivisuus jossakin seuraavista testeistä: Schirmerin testi, Rose bengal, sialometria, sialografia, gammografia, sylkirauhasten ultraääni tai magneettikuvaus. Suljimme pois ne potilaat, joilla oli jokin seuraavista kriteereistä: SS sekundaarisena sidekudossairautena, aktiivinen tupakoitsija, yskää aiheuttava lääkitys (esim. ACE:n estäjät), solunsalpaajahoito, nenäontelotulehdus, gastroesofageaalisen refluksin diagnoosi, krooniset pneumopatiat (erityisesti astma, työperäiset tai sädehoidon aiheuttamat).
Tutkimuksen tutkimuspöytäkirjan on hyväksynyt Santa Creu i Sant Paun sairaalan eettinen komitea. Kun jokaiselta potilaalta oli tiedotettu ja hän oli hyväksynyt vapaaehtoisen osallistumisen tutkimukseen, häneltä saatiin tietoinen suostumus, ja jatkoimme pöytäkirjassa eriteltyjen tietojen keräämistä, jos potilas täytti sisäänottokriteerit.
Muuttujat
Määritimme muuttujat demografisille tiedoille (ikä ja sukupuoli), systeemisille affektio-oireille (silmä-, suu-, otorhinolaryngeaaliset, muut affektio-oireet) ja spesifisille hengitystie-oireille (hengitysvaikeudet (hengenahdistus, yskä ja vinkuminen). Seuraavat muuttujat määriteltiin: alkuoire (oireyhtymän ensimmäinen oire), hallitseva oire (ilmoitettiin kaikkein häiritsevimmäksi tai pysyvimmäksi), aika, joka kului oireyhtymän ensimmäisen oireen ilmaantumisesta ysköksenäytteen ottamiseen, ja aika, joka kului diagnoosista ysköksenäytteen ottamiseen. Radiologiset mallit ja keuhkojen toiminta tutkittiin: spirometria (FVC, FEV1), keuhkotilavuudet (TLC, RV) ja diffuusio (DLCO ja KCO), metakoliinipronksiaalinen provokaatio (PC20). Keuhkoputkien tulehduskuvio saatiin selville indusoidun ysköksen solujen erotuslaskennan avulla. Ysköksen profiilin katsottiin olevan normaali, jos sen solupitoisuus oli alle viitearvojen 90. persentiilin, ja patologinen, jos sen solupitoisuus oli korkeampi.13 Barcelona).
Tilavuudet mitattiin kehon pletysmografialla SensorMédics®-laitteistolla (Tanska) sen jälkeen, kun oli suoritettu 4-8 oikeaa ITGV-manööveriä ja myöhemmin määritetty jäännöstilavuus spirometrialla.
Hiilimonoksidin siirtymistä tutkittiin SensorMédics® 2450 -laitteistolla (Tanska) analysoimalla 2-4 oikeaa manöveriä.
Epäspesifinen keuhkoputkien haastekoe metakoliinilla (mg/ml) suoritettiin kasvavilla konsentraatioannoksilla Parkerin menetelmää noudattaen.15 Testit, joissa sisäänhengitetyt kertyneet pitoisuudet aiheuttivat 20 %:n laskun FEV1:ssä (PC20), katsottiin positiivisiksi.
Radiologiset testit
Arvioimme tavanomaisen rintakehän röntgenkuvauksen ja tietokonetomografian, jotka oli tehty konsultaatiota edeltävien kolmen kuukauden aikana. Jos näitä testejä ei ollut tehty, ne tilattiin.
Non-invasiivinen testi keuhkoputkitulehduksen toteamiseksi (indusoitu yskökset)
Näytteet otettiin 3-prosenttisella hypertonisella keittosuolaliuoksella tehdyn induktion jälkeen ultraäänisumuttimella (Omron NE U07). Valitsimme syljestä limatulpat ja ne käsiteltiin ditiotreitolilla (DTT) (Sputolysin®, Calbiochem, Corp., San Diego, CA) 1:10. Lisätyn DTT:n määrä oli 4 kertaa valittujen tulppien paino milligrammoina ja lisäksi sama määrä fosfaattipuskuroitua suolaliuosta (PBS). Hemosytometrin ja trypaninsinivärjäyksen avulla arvioimme suspensiossa olevien solujen elinkelpoisuutta, niiden pitoisuutta (soluja/g ysköstä) ja levyepiteelisolujen prosenttiosuutta, joita pidettiin ylähengitysteiden kontaminaationa. Sentrifugoinnin jälkeen saatiin solusedimenttiä, josta määritettiin lymfosyyttien, makrofagien, neutrofiilien ja eosinofiilien prosenttiosuus May-Gründwald-Giemsa-värjäyksen avulla Pizzichinin ym. kuvaaman menettelyn16 mukaisesti koulutetun teknikon toimesta, joka ei tiennyt näytteen alkuperää. Vertailuarvoina käytettiin terveille aikuisille arvioituja arvoja.13 Lisäksi lipofagit määritettiin öljypunaisen O-värjäyksen avulla.17
Statistinen analyysi
Käytimme keskiarvoja ja niiden keskihajontaa kuvaamaan näytteestä analysoituja muuttujia ja niiden vertailua kahden tarkastellun tulehdusryhmän välillä. Ryhmien välisten keskiarvojen vertailuun käytimme ei-parametrista Mann-Whitneyn testiä kahden riippumattoman otoksen analysointiin ja χ2-testiä kategoristen muuttujien vertailuun. P-arvo
Tulokset
Tutkimukseen otettiin mukaan 36 potilasta, joiden keski-ikä oli 63, 10,4 (SD), joista 92 % oli naisia. 89 %:lla esiintyi labiaalibiopsiassa lymfosyyttistä infiltraatiota, 31 %:lla Ro/La-autovasta-aineita ja 50 %:lla FR/ANA-autovasta-aineita. Keskimääräinen aika ensimmäisen pSS-oireen ilmaantumisesta oli 10, 5 (SD) vuotta ja diagnoosista 6, 5 (SD) vuotta. Taulukossa 1 esitetään oireyhtymän esittelyn kannalta tärkeimpien oireiden, vallitsevimpien oireiden ja niiden oireiden, joihin useimmiten liittyi hengitystieoireita (kurkun nieleminen, hengenahdistus tai yskä), esiintymistiheyden jakautuminen. Kurkun kirkastumista esiintyi 58 prosentilla potilaista jossakin vaiheessa oireiden kehittymisen aikana, yskää ja lievää hengenahdistusta (MRC-asteikko = 2) 42 prosentilla potilaista. Keskimääräinen aika, jolloin yskää esiintyi, oli 24, 40 (SD) kuukautta.
Primääristä Sjögrenin oireyhtymää sairastavien potilaiden (n=36) kliiniset ominaisuudet.
| Prosenttiosuus, % | Alkuoireet | Dominantti oire | Hengitystieoireet (nielun selkiytyminen, yskä, hengenahdistus) | |
| Keratiitti sicca | ||||
| Xerophthalmia | 58 | 44 | 53 | |
| Kserostomia | 20 | 36 | 33 | |
| Kurkun puhdistuminen | 0 | 3 | – | |
| Yskä | 8 | 6 | – | |
| Othera | 14 | 11 | 14 | |
Pääasiassa väsymys, niveltulehdus, parotidiitti tai emättimen kseroosi.
-: ei sovellu, koska kaikilla tämän sarakkeen potilailla oli hengitystieoireita.
Kymmenellä (28 %) potilaalla todettiin jonkinlainen rintakehän radiologinen muutos, johon liittyi joko paikallinen tai diffuusi affektio (interstitiaalinen tai heikentynyt radiologinen keuhkojen tiheys), ja siihen liittyvä muutos vahvistettiin tilavuuksissa ja/tai diffuusiossa puolessa (n=5). Seitsemällä potilaalla ysköksissä esiintyi yli 2,6 %:n lymfosytoosia.
Taulukossa 2 esitetään keuhkojen toimintakokeet ja keuhkoputkien luumenissa todettu tulehdusprofiili sekä koko näytteessä että kahdessa tarkasteltavassa potilasryhmässä riippuen siitä, pidettiinkö ysköstä normaalina vai patologisena.
| Sputum | |||||
| Kaikki | Normaali | Patologinen | . | P | |
| Keuhkojen toimintaa | n=36 | n=11 | n=25 | ||
| FEV1, ml | 2143 (501) | 2142 (611) | 2114 (445) | NS | |
| FEV1, % ennustettu | 99 (14) | 102 (13) | 97 (14) | NS | |
| FVC, ml | 2793 (620) | 2763 (622) | 2.774 (622) | NS | |
| FVC, % ennustettu | 94 (12) | 96 (13) | 92 (12) | NS | |
| FEV1/FVC, % | 77 (6) | 77 (6) | 77 (5.1) | NS | |
| TLC, % ennustettu | 96 (13) | 92 (9) | 97 (14) | NS | |
| RV, % ennustettu | 107 (22) | 97 (18) | 113 (23) | .05 | |
| DLCO, % ennustettu | 98 (22) | 107 (31) | 95 (16) | NS | |
| KCO, % ennustettu | 95 (18) | 100 (21) | 93 (18) | NS | |
| Sputuma | n=35 | n=11 | n=24 | ||
| Solujen elinkyky, % | 69 (20) | 70 (20) | 68 (21) | NS | |
| Pitoisuus, soluja/g, ×106 | 9.3 (10.4) | 12.2 (14.7) | 7.9 (7.7) | NS | |
| Lymfosyytit, % | 3.7 (1.9) | 1.8 (0.7) | 4.6 (1.7) | .001 | |
| Makrofagit, % | 40 (21) | 34 (18) | 43 (22) | NS | |
| Neutrofiilit, % | 55 (21) | 61 (20) | 52 (22) | NS | |
| Eosinofiilit, % | 0.5 (0.8) | 0.8 (1) | 0.5 (0.8) | NS | |
DLCO: hiilimonoksidin alveolaarinen diffuusio; FEV1: pakotettu uloshengitystilavuus sekunnissa, millilitroina tai ennusteprosentteina; FEV1/FVC: pakotetun uloshengitystilavuuden suhde pakotettuun vitaalikapasiteettiin sekunnissa; FVC: pakotettu vitaalikapasiteetti millilitroina tai prosentteina ennustetusta arvosta; KCO: diffuusiokorjattu alveolitilavuudella; NS: ei merkitsevä tilastollisella tasolla; TLC: keuhkojen kokonaiskapasiteetti; RV: jäännöstilavuus.
Tiedot on ilmaistu keskiarvoina (keskihajonta).
Kaikista analysoiduista ysköksistä (n=35) 69 % (n=24) katsottiin patologisiksi, kun taas loput 31 % (n=11) olivat normaaleja. Potilaat, joilla oli patologinen tulehdusprofiili, tekivät sen yksinomaan lymfosyyttien kustannuksella (>2,6 %). Näiden kahden ryhmän välillä ei ollut tilastollisia eroja ensimmäisen oireen ilmaantumisesta kuluneen ajan suhteen: 11, 6 (SD) vuotta niillä, joilla oli patologista ysköstä, ja 9, 3 (SD) vuotta niillä, joilla oli normaalia ysköstä. Sama päti diagnoosista kuluneeseen aikaan: 7, 5 (SD) vuotta niillä, joilla oli patologista ysköstä, verrattuna 6, 4 (SD) vuoteen potilailla, joilla oli normaalia ysköstä.
Taulukossa 3 on esitetty yskän ja keuhkoputkien vasteen ominaispiirteet keuhkoputkia laajentaen tai metakoliinilla keuhkoputkien luumenissa havaitun tulehdusprofiilin mukaan.
Taulukko 3.
PSS:ää sairastavien potilaiden yskän ja keuhkoputkivasteen ominaisuudet keuhkoputkien luumenissa todetun tulehdusprofiilin mukaan.
| Kaikki | Sputum | ||||
| Normaali | Patologinen | . | P | ||
| Yskä | n=35 | n=11 | n=24 | ||
| Ei. ja prosenttiosuus, n (%) | 15 (43) | 8 (73) | 7 (29) | .02 | |
| Yskän kesto, kksa (X, SD) | 24 (40) | 51 (56) | 13 (23) | .02 | |
| Bronchial hyperresponse | |||||
| PC20, n (%) | 12 (33) | 2 (18) | 10 (42) | NS | |
| Bronkodilataattoritesti, n (%) | 6 (17) | 1 (9) | 5 (21) | NS | |
| PC20- tai BD-testi | 16 (46) | 2 (18) | 14 (58) | .02 | |
BD-testi: keuhkoputkia laajentava testi 200μg salbutamolin inhaloinnin jälkeen; PC20: inhaloidun metakoliinin kertynyt pitoisuus, joka aiheutti 20 %:n laskun FEV1:ssä (pakotettu uloshengitystilavuus sekunnissa).
Tiedot on ilmaistu keskiarvoina ja keskihajontoina.
Kolmea lukuun ottamatta kaikista ysköksenäytteistä analysoitiin lipofagien määrä (makrofagit, joissa esiintyi lipidisulkeumia). 42 %:lla (n=14) patologinen indeksi oli yli 15 (lukumäärän vaihteluväli 0-400), ja se jakautui 55 %:lle (n=12) patologisesta ysköksestä (n=22) verrattuna 18 %:iin (n=2) normaalista ysköksestä (n=11), P=.05.
Keskustelu
Suurimmalla osalla pSS-potilaista esiintyy jossain vaiheessa taudin kehittymisen aikana hengitystieoireita (kurkun nieleminen, yskä ja hengenahdistus) sekä muita ekstraglandulaaristen vaikutusten (silmä-, suu- jne.) samanaikaisia oireita. Nämä oireet ovat vallitsevampia kuin hengitystieoireet taudin etenemisessä, erityisesti taudin alussa. Tässä sarjassa kuvattujen systeemisten ja hengitystieoireiden esiintyvyys ja keskimääräinen aika niiden alkamisesta vastaavat kirjallisuudessa raportoituja, ja hengitystieoireista merkittävimmät ovat hengenahdistus ja yskä.1,3,5,18 Sarjassamme krooninen yskä oli se hengitystieoire, jonka kesto oli ajan mittaan pidempi ja johon liittyi muita silmien tai suun kuivuuden oireita. Se ei ollut alkuperäinen tai hallitseva oire yksityiskohtaisesti selvitettyjen oireiden joukossa, vaikka sen todentamisen pitäisi johtaa pSS-diagnoosin epäilyyn kroonisen yskän hoidossa.19 Yskän on postuloitu olevan muita hengitystieoireita tärkeämpi trakeaalisen affektion pääoire pSS:n rauhasperäisessä affektiossa. Siihen voi liittyä hengenahdistusta, jos kyseessä on radiologinen affektio tai keuhkojen toiminnan muutos ekstraglandulaarisessa muodossa, jolloin kyseessä on parenkymaattinen ja bronkiolaarinen affektio.9. Mainittakoon, että analysoimillamme potilailla niillä, jotka yskivät enemmän, ja niillä, joiden yskä kesti pidempään, yskökset olivat normaaleja (taulukko 3).
Toisaalta koko tutkitussa sarjassa radiologinen ja keuhkojen toimintahäiriö oli joillakin potilailla lievä, vaikka sen havaitseminen edellyttää oireiden tarkkaa seurantaa. Nämä havainnot vastaavat kirjallisuuden kuvauksia ja pSS:n osalta raportoituja rajallisia radiologisia ja keuhkofunktioiden ajallisia yhteyksiä.8,10,11,20 On myös huomattava, että suurimmalla osalla tästä potilaiden alaryhmästä, joilla oli radiologinen tai keuhkoahtauma, ysköksessä esiintyi lymfosytoosia.
33 %:lla tapauksista esiintyi positiivinen keuhkoputkien haastaminen metakoliinilla ja 17 %:lla positiivinen keuhkoputkia avaava testi. Yhdessä näitä prosenttilukuja on pidettävä kokonaisuutena korkeina, ja ne kuvastavat mahdollisesti trakeobronkiaalista immunologista affektiota, johon liittyy hyperreaktio, kuten La Corten ym.21 ja Gudbjörnssonin ym.22 sarjoissa on jo ehdotettu. Vaikka näitä hyperreaktiotestejä erikseen analysoitaessa ei ole havaittavissa erilaista profiilia ysköksissä, kun jommankumman esiintyminen vahvistetaan ja ne ryhmitellään analyysin ajaksi, ysköksissä vallitsevana profiilina nähdään lymfosytoosin esiintyminen (taulukko 3). Näin ollen tämä hyperreaktio olisi hengitysteiden toimintahäiriön epäspesifinen reaktio, jonka fysiopatologinen kääntäminen on vaikeaa, mutta se viittaisi trakeobronkiaalisen limakalvon,23 submucosan tai alveolaarisen vuodeosan rauhasten vaurioitumiseen.3,7
Tutkimuksemme kaikista tuloksista erityisen merkityksellinen on tulehdusprofiili, joka havaittiin indusoituneesta ysköksestä kerätyissä ei-invasiivisissa näytteissä, jotka olivat kahdella kolmasosalla patologisia. Lymfosytoosin esiintyminen suurimmalla osalla sarjamme koehenkilöistä on sopusoinnussa tämän oireyhtymän yhteydessä julkaistun, parenkymaattisella ja bronkioloalveolaarisella tasolla vallitsevan alveolaarisen tulehdussolujen vaikutuksen kanssa.3-5,7 Voimme siis vakuuttaa, että sen esiintyminen keuhkoputkien luumenissa osoittaa hyvin määriteltyä hengitysteiden immunologista vaikutusta. Tämä anatomopatologinen muutos takaa mielestämme sen, että trakeobronkiaalisen rauhasfysiologian ja hengitysteiden fysiologia on pysyvästi häiriintynyt. Se vahvistaa myös sen, että keuhkoputkien lokalisaatio on jälleen yksi pSS:n diagnostisessa lähestymistavassa huomioon otettavista anatomisista alueista, kun otetaan huomioon sen hyvä saavutettavuus indusoidulla ysköksellä ja sen todennäköinen korrelaatio keuhkoalveolaarisessa huuhtelussa esiintyvän lymfosytoosin kanssa.3,6 Se voi olla pätevä diagnostinen vaihtoehto odottamiselle, jotta voidaan odottaa, että pSS voidaan vahvistaa yhteensopivalla labiaalisen limakalvon biopsialla tai pikemminkin laajemman tai vakavamman oireyhtymän todentamisella. Lisäksi sen esiintyminen hengitysteissä suuntautuu samaa kriittistä linjaa pitkin kuin Ramos-Casalsin ym. postuloima SS:n määritelmä.2 Kun asiaa harkitaan, tämä voisi osaltaan muuttaa Sjögrenin oireyhtymän nimityksen Sjögrenin systeemiseksi taudiksi, jos kuivaa oireyhtymää sairastavilla potilailla osoitetaan pysyvää lymfosytoosia keuhkoputkien tasolla.2 Tästä syystä katsomme, että lymfosytoosi on merkityksellinen löydös, joka on tärkeää tarkistaa pSS-potilailla, ja että se voisi mahdollisesti auttaa parantamaan taudin immunologisen vaikeusasteen luokittelua. Näin ollen indusoidun ysköksen analysointia voidaan pitää hyödyllisenä välineenä, jolla on merkittävä rooli pSS-potilaiden arvioinnissa.
Toisaalta on myös huomattava, että suurimpaan osaan analysoiduista ysköksistä, joissa oli lymfosytoosia, liittyi myös lipofageja. Tämä seikka voidaan selittää itse sairauden aiheuttamalla ruoansulatuskanavan limakalvon fysiologisella vaikutuksella, joka suosisi mahalaukun sisällön mikroaspiraatiota keuhkopuuhun,6 tai pikemminkin se yksinkertaisesti kuvastaa paikallisen rauhassolujen tuhoutumisen suurempaa hajoamista. Tutkimuksessamme gastroesofageaalisen refluksin esiintymistä ei voitu vahvistaa ruokatorven pH:n perusteella, vaikka tämä seikka on jo julkaistu pSS:n yhteydessä.6
Tässä tutkimuksessa voidaan ottaa huomioon seuraavat rajoitukset. Ensinnäkin, vaikka voitaisiinkin väittää, että keuhkoputkenäytteessä esiintyi systemaattisesti lymfosytoosia sumutuksen jälkeen induktioajasta riippuen, tämä koskisi yhtä lailla kaikkia koehenkilöitä, joille tehtiin sama induktioprotokolla, ja sitä olisi pitänyt havaita kaikilla koehenkilöillä eikä vain joillakin. Vaikka se onkin hyvin epätodennäköistä, ei kuitenkaan voida täysin sulkea pois lymfosyyttien osittaista rekrytoitumista induktioajankohdasta riippuen ja induktion vaikutuksena24.
Tutkimuksessamme emme voineet kontrolloida potilaiden saaman systeemisen tai inhaloitavan lääkityksen vaikutusta, koska se oli hyvin heterogeeninen, joten sen vaikutusta yskän keston, ysköksen lymfosytoosin ja metakoliinin keston tulkintaan ei arvioitu.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että hengitystieoireet (nielun narskuttelu, yskä ja hengenahdistusta aiheuttavat oireet) ovat yleisiä pSS:ssä, vaikkakin niiden yhteys keuhkoputkien yliherkkyyteen (hyperreaktiivisuuteen) ja hengitystietulehdukseen vaihtelee. Hengitysteiden lymfosytoosi on pysyvin patologinen tulehduslöydös, joka luultavasti määrittelee enemmän kuin oireyhtymän, Sjögrenin systeemisen taudin hengitystieinfektion. Indusoitu sputum on käyttökelpoinen väline pSS:n keuhkoputkien affektin arvioinnissa.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.