Lasten uniapneaoireyhtymä | Annals of Paediatrics
Käsite
Vaikka ensimmäinen historiallinen maininta uniapneaoireyhtymästä on British Medical Journal -lehdessä vuonna 1898, vasta vuonna 1976 Guilleminault kuvasi sen ensimmäisen kerran lapsilla.
Uniapneaoireyhtymä määritellään tilaksi, jossa yöllinen ylempien hengitysteiden ajoittainen tukkeutuminen häiritsee normaalia ventilaatiota unen aikana ja muuttaa sen seurauksena normaalia unirytmiä. Obstruktion fyysinen merkki on apnea ja oireyhtymän keskeinen oire on kuorsaus.
Apnea määritellään ilmavirtauksen pysähtymiseksi 10 sekunniksi. Kun hengitys lakkaa alle 10 sekunniksi, se määritellään hypopnoeksi1. Uniapneaa on kolmea eri tyyppiä, ja sen vuoksi tämän oireyhtymän syitä on kolmea pääasiallista ryhmää. Obstruktiivinen uniapnea määritellään uniapneaksi, jossa ilmavirtauksen loppumiseen liittyy thorako-abdominaalisia liikkeitä eli hengitysliikkeitä. Sentraalisessa apneassa ilmavirta pysähtyy eikä lihaksia liiku. Sekamuotoinen apnea on näiden kahden yhdistelmä.
Jos tämä oireyhtymä jätetään oman onnensa nojaan, se voi aiheuttaa komplikaatioita, kuten kasvun ja oppimisen puutteita ja ääritapauksissa keuhkoahtaumatautia. Myös verenpainetautia on raportoitu2-4.
Epidemiologia
Lopullisia epidemiologisia tutkimuksia lapsilla ei ole. Sen uskotaan olevan yleisempi esikouluikäisillä lapsilla. Sen esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 2 %, ja arviolta 3-12 % lapsiväestöstä kuorsaa5.
Obstruktiivisen apnean patofysiologia
Obstruktiivisen apnean aiheuttavia tekijöitä on eroteltu kaksi. Toisaalta mekaaninen tukkeutumistekijä eli pehmeä suulaki, Waldeyerin rengas ja alaleuka. Tältä osin on huomattava, että nielurisojen tai adenoidien koko ei aina liity suoraan oireyhtymän esiintymiseen, koska toinen tekijä on otettava huomioon: kielellisen lihaksiston, pohjimmiltaan hyoglossus-lihaksen, hypotonia unen aikana. Taulukossa 1 on lueteltu tämän oireyhtymän yleisimmät syyt6.
Oireet
Oireita, jotka voivat herättää epäilyn tästä oireyhtymästä, on monenlaisia, joskin kolme keskeisintä ovat öinen hengenahdistus, kuorsaaminen ja uniapnean tauot. Kuorsaus on lähes jatkuvaa. Hengitysvaikeudet ja hengityskatkokset voivat viitata kirurgiseen hoitoon. On olemassa toinenkin oireyhtymä, jota vanhemmat eivät yleensä ilmoita, mutta joka voidaan selvittää suunnatun anamneesin avulla (taulukko 2).
Hengitystieponnistuksen ja/tai apnoean esiintyminen ymmärretään ja se voidaan selittää hyvin hyvin alhaisenkin kulttuuritason ihmisillä. Epäselvissä tapauksissa potilaan äänien nauhoittaminen ääninauhalle on yksinkertainen toimenpide, jolla voidaan saada pätevää tietoa unesta7.
Diagnostiikka
Yöaikainen polysomnografia on tämän oireyhtymän perustavanlaatuinen diagnostinen tutkimus, ja se on kultainen standardi8. Tätä varten tarvitaan unitutkimusyksikkö. Voidaan tehdä useita tallenteita, kuten elektroenkefalogrammi, elektrookulogrammi, elektromyogrammi, rintakehän liiketutkimus, pulssioksimetria, kapnografia ja elektrokardiogrammi. Normaalit ja epänormaalit uniarvot imeväisiässä esitetään taulukoissa 3 ja 49. unitutkimusyksiköiden perustaminen on vaikeaa julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässämme, joten vain harvoilla on niitä käytössään. Toisaalta kaikkien kuorsauspotilaiden polysomnografinen tutkimus kyllästyttäisi nämä yksiköt ja johtaisi hyvin pitkään diagnoosin viivästymiseen. Tämän tilanteen vuoksi on pyritty laatimaan kliinisiä luokituksia, joita voidaan käyttää kirurgisen indikaation ohjeena ilman monimutkaisia menetelmiä. Taulukossa 5 kirjoittaja (Potsic) suosittelee kirurgista hoitoa asteille IV ja V, kun taas asteet II ja III vaatisivat polysomnografista tutkimusta muiden jo lueteltujen oireiden arvioinnin jälkeen7.
>>
Taulukossa 6 on esitetty OSA:n Pistemäärä (OSA-arvosana) (OSA-arvosana) (Brouillette OSA score)6 .
OSA-pistemäärä = 1.42D + 1.41A + 0.71S 3.83
Jos OSA-pistemäärä on yli 3.5, suositellaan leikkaushoitoa; jos se on alle 1, leikkausta ei tarvita; ja jos se on 3.5:n ja 1:n väliltä, suositellaan polysomnografiaa.
Tekijä itse julkaisi vuonna 2000 tutkimuksen, jossa hän validoi kliinisen pistemäärän tulokset ja vertasi niitä polygrafisiin arvoihin ja tuli siihen tulokseen, että hänen pistemääränsä enimmäisarvoissa oli yli 20 %:n virheprosentti, joka kasvoi arvojen pienentyessä, minkä vuoksi yksinomaan kliinisiä parametreja on käytettävä varoen. Sama kirjoittaja julkaisi polygrafilla validoidut tulokset toisesta yksinkertaisesta ja edullisesta tavasta lähestyä uniapneaoireyhtymän diagnoosia yksinomaan obstruktiivisten tapausten osalta (jotka ovat suurin osa lapsista): yöllinen pulssioksimetriakuvaus kotona11. Diagnoosikriteerinä tässä menetelmässä olisi klustereiden tai desaturaatioryhmien esiintyminen, joka määritellään viideksi tai useammaksi alle 92 desaturaatioksi 30 minuutin unen aikana ilman takykardiaa.
Positiivinen jäljitys: kolme tai useampia klustereita ja kolme tai useampia desaturaatioita
Negatiivinen jäljitys: ei klustereita tai desaturaatioita
Epäselvä jäljitys: ei täytä positiivisen tai negatiivisen olettamuksia.
Tämän menetelmän avulla positiivisen jäljityksen virheprosentti on alle 1 %. Lisäksi positiivinen jäljitys viittaa vakavaan tilanteeseen. Negatiiviset tai epäselvät merkinnät eivät sulje pois oireyhtymän esiintymistä, mutta ne eivät liity vakavaan tilaan, jos oireyhtymä esiintyy. Kirjoittaja vaatii, että tätä menetelmää tulisi käyttää vain potilailla, joilla on selkeä kliininen kuva ja joiden tukos on tutkittu. Kaikissa muissa tapauksissa olisi tehtävä polysomnografia.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämän oireyhtymän tarkka diagnoosi voidaan tehdä vain yöllisellä polysomnografialla. Kaikilla muilla menetelmillä, olivatpa ne sitten kliinisiä parametreja, ääni- tai videokuvausta unesta tai yöaikaista pulssioksimetriaa, on korkea positiivinen ennustearvo mutta matala negatiivinen ennustearvo, joten niitä olisi käytettävä vain seulontamenetelminä vakavimpien tapausten havaitsemiseksi. Niiden korkea väärien negatiivisten tulosten osuus edellyttää yöllisen polysomnografian käyttöä tarkan diagnoosin saamiseksi tapauksissa, joissa nämä testit ovat negatiivisia8.
Hoito
Adenoidektomia yksinään ratkaisee hyvin harvat tapaukset, sillä adenoidien hypertrofia on poikkeuksellinen syy tähän oireyhtymään. Adenotonsillektomia on parantanut tilannetta dramaattisesti. Useimmissa tapauksissa tämä tekniikka voidaan suorittaa avohoidossa. Tietyissä akuutissa uniapneaoireyhtymässä tai sydänkomplikaatioissa suositellaan leikkauksen jälkeistä sairaalahoitoa. Jos tukos johtuu kallon ja kasvojen poikkeavuuksista, voidaan tehdä korjausleikkaus, mutta joissakin harvoissa tapauksissa tarvitaan trakeotomia. Muilla potilailla, joilla on keskus- tai sekamuotoinen tila, tai korjausleikkauksen aikana voidaan yöllä käyttää jatkuvaa positiivista hengitystiepainetta (CPAP). Joidenkin kirjoittajien mukaan sopeutumisajan jälkeen pienet lapset voivat sietää niitä12. Kokemuksemme tältä osin on hyvin rajallinen, sillä meillä on vain kaksi tapausta, joista toinen ei sietänyt CPAP:n käyttöä.