Miniarc® sling-järjestelmä naisten rasitusvirtsainkontinenssin hoidossa

NEURUROLOGIA

The Miniarc® sling system in the treatment of female stress urinary incontinence

Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken

Urogynekologian osasto, Saksan lantionpohjakeskus (AGB), Berliini, ja urologian osasto, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berliini, Saksa

Kirjeenvaihto

ABSTRACT

TAVOITTEET: Arvioida uuden mini-invasiivisen sling-menetelmän (MiniArc®) teknistä toteutettavuutta ja esittää lyhyen aikavälin tulokset naisten virtsainkontinenssin hoidossa.
MATERIAALI JA MENETELMÄT: Yhteensä 97 naista, joilla oli seka- tai rasitusinkontinenssi (SUI), hoidettiin asettamalla uusi yhden viillon sling. Lantionpohjan prolapsi luokiteltiin POP-Q-järjestelmän (pelvic organ prolapse quantification system) avulla. Leikkausta edeltävään tutkimukseen sisältyi urodynaaminen arviointi, yskän stressitesti ja introitaalinen ultraäänitutkimus. Postoperatiivisesti tehtiin introitaalinen ultraäänitutkimus jäännösvirtsan määrittämiseksi ja nauhan asennon tarkistamiseksi. Elämänlaatua mitattiin King’s Health Questionnaire -lomakkeella. Potilaiden subjektiivisten valitusten todentamiseksi käytettiin tyhjennyspäiväkirjaa ja tyynyjen laskentaa.
TULOKSET: MiniArc® single-incision sling -menetelmä oli ensimmäinen toimenpide 37 (38,2 %) potilaalla ja toinen toimenpide 60 (61,7 %) potilaalla, joilla oli toistuva inkontinenssi. Yskän stressitesti oli negatiivinen 79 (83,1 %) naisella 6 viikkoa sling-toimenpiteen jälkeen ja 74 (77,8 %) naisella 12 kuukauden kuluttua. De novo urge esiintyi 32 (36,8 %) naisella. Elämänlaatu parani merkittävästi 12 kuukauden seurannassa 65 (69,1 %) potilaalla (p < 0,001). Tyynyjen määrä väheni merkittävästi 2,2:sta 0,6:een (p < 0,001) toimenpiteen jälkeen. Yhdelle potilaalle kehittyi hematooma ja toisella potilaalla tapahtui virtsarakon puhkeaminen.
JOHTOPÄÄTÖKSET: Lyhyen aikavälin kliiniset tuloksemme viittaavat siihen, että MiniArc® on turvallinen ja tehokas minimaalisesti invasiivinen sling-menetelmä naisten SUI:n hoitoon. Tarvitaan vielä satunnaistettuja vertailevia kontrolloituja tutkimuksia ja pitkäaikaistuloksia, jotta voidaan määritellä uuden sling-järjestelmän rooli verrattuna vakiintuneisiin keskimmäisen virtsaputken teippitekniikoihin inkontinenssin hoidossa.

Avainsanat: stressi-inkontinenssi, virtsankarkailu; suburetraalinen sling; minimaalisesti invasiiviset menetelmät; elämänlaatu

ESITTELY

Väestön ikääntyessä lääketieteellinen yhteisö joutuu yhä useammin kamppailemaan virtsankarkailun ongelman kanssa. Siitä kärsii enemmän naisia (esiintyvyys 31-63 %) kuin miehiä (1). Virtsankarkailu voi rajoittaa vakavasti potilaiden päivittäisiä toimintoja ja sosiaalista elämää. Terveydenhuoltomenoina ilmaistuna kustannukset rasittavat kansallista terveydenhuoltojärjestelmää.

Lääketieteellinen kehitys virtsainkontinenssin ehkäisyssä, diagnosoinnissa ja hoidossa merkitsee elämänlaadun paranemista suurelle joukolle naisia.

Avointa kolposuspensiota ja tavanomaisia teippausmenetelmiä pidetään tähän mennessä tehokkaimpina toimenpiteinä naisten rasitusvirtsainkontinenssin hoidossa. Molemmista toimenpiteistä on raportoitu hyviä pitkäaikaistuloksia (2). TVT-menetelmä (tension-free vaginal tape) on maailmanlaajuisesti käytetyin teippaustekniikka. Toimenpiteen kuvasi ensimmäisen kerran Ulmsten ja muut vuonna 1996, ja sen tarkoituksena on palauttaa kontinenssi asettamalla monofilamenttinen polypropeeniverkko keskimmäisen virtsaputken alle (3). TVT-menetelmän yhteydessä on raportoitu erilaisia komplikaatioita, kuten virtsarakon puhkeaminen, tyhjennyshäiriöt, retropubinen hematooma ja todellisen lantion rakenteiden vammat. Toisen sukupolven nauhoja on sovellettu käyttäen transobturatorista lähestymistapaa, jonka kehittivät Delorme (4) ja De Leval (5). Tällä lähestymistavalla vältetään retropubinen tila, mikä vähentää tahattoman virtsarakon ja suoliston loukkaantumisen riskiä. Lisäksi retropubiseen tilaan ei synny kiinnikkeitä, mikä voi olla tärkeää tulevien toimenpiteiden toteutettavuuden kannalta. Transobturatoriset teippaukset ovat sittemmin vakiintuneet toiseksi teippausmenetelmäksi TVT:n ohella (6,7).

Uusi MiniArc®-yksisirkulaarinen sling-menetelmä on verrattain vähemmän invasiivinen, ja sitä käytetään vähentämään komplikaatioita, kuten virtsarakon rei’itystä, todellisen lantion rakenteiden loukkaantumista ja postoperatiivista kipua adduktorilihasten alueella. MiniArc®-minisling on American Medical Systemsin valmistama hyväksytty lääkinnällinen laite. Tietoja minisilmukkamenetelmän tuloksista on vielä niukasti. Tasinen ja muut (8) ovat raportoineet erittäin huonoista tuloksista vuoden kuluttua leikkauksesta, kun neurogeenisen virtsainkontinenssin hoitoon käytettiin mini-invasiivista kollageenisilmukkaa. Neuman on raportoinut 7 prosentin epäonnistumisprosentin tutkimuksessa, johon osallistui 100 naista, joille oli asennettu TVT-SECUR (9) 13 sairaalassa. Transobturatoriset teipit ovat sittemmin vakiintuneet, eivätkä ne ole TVT:tä huonompia (10).

Tutkimuksemme tavoitteena oli arvioida uuden mini-invasiivisen sling-menetelmän (MiniArc®) teknistä toteutettavuutta ja esitellä lyhyen aikavälin tuloksia naisten virtsainkontinenssin hoidossa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimme 97 naista, joilla oli seka- tai rasitusinkontinenssi ilmoitettujen subjektiivisten valitusten (tyhjennyspäiväkirja, tyynyjen laskeminen) ja objektiivisen selvityksen perusteella urodynaamisen arvioinnin sekä fysikaalisen ja kuvantamistutkimuksen avulla, joihin sisältyivät: a) tonometria – ennenaikainen virtsaamispyrähdys alle 200 ml:n rakon täyttyessä, b) virtsarakon kapasiteetti – pienentynyt alle 350 ml:iin, c) komplianssi (komplianssipystyvyys) – pienentynyt virtsarakon paineen noustessa yli 2.6 cm H20 100 ml:n rakon täyttöä kohti (11), d) profiili levossa – matalapaineinen virtsaputki, joka määritellään virtsaputken paineeksi < 10 cm H20, e) profiili ponnistuksen aikana, f) yskän rasituskoe, g) lantion tutkiminen, POP-Q (lantionpohjan prolapsin kvantitatiivinen määritysjärjestelmä) (10) ja h) introitaalinen ultraäänitutkimus (12,13). Potilaat leikattiin tammikuun 2007 ja heinäkuun 2008 välisenä aikana. Naiset, joilla oli puhdas rasitusvirtsainkontinenssi, olivat saaneet aiempaa konservatiivista hoitoa biofeedbackilla, sähköstimulaatiolla ja duloksetiinihydrokloridilla tammikuun 2007 ja heinäkuun 2008 välisenä aikana (taulukot 1 ja 2) (Taulukot 1 ja 2).

Neistä 97 potilaasta 79:llä (81,4 %:lla) oli puhdasta SUI:tä, 18:lla (18,6 %:lla) oli sekamuotoista virtsankarkailua. Kaikilla sekamuotoista inkontinenssia sairastavilla potilailla oli sensorinen kiire (ennenaikainen ensimmäinen virtsaaminen ilman detrusorin supistumista). Urodynaamisesti osoitettu virtsaputken vajaatoiminta ja positiivinen yskän stressitesti olivat läsnä kaikissa tapauksissa. Tonometrialöydökset olivat merkitsemättömiä kaikilla potilailla, joilla ei ollut aistittavissa olevaa kiireellisyyttä.

Neljällä (4,2 %) naisella oli POP-Q-järjestelmän perusteella kystokele (AaBa > +1), mutta oireidensa perusteella he tarvitsivat vain slingin asettamista.

Koska tarkoituksenamme oli olla valitsematta potilaita konstituution, aikaisempien leikkausten, samanaikaisten sairauksien ja urodynaamisten löydösten suhteen, retrospektiivinen suunnittelu vaikutti sopivimmalta lähestymistavalta.

Tutkimuksessamme tutkittu MiniArc®-sling oli 8 cm pitkä, ja siinä on itsekiinnittyvät kärjet ankkuroitumista varten obturator internus -lihakseen ja -kalvoon (Kuva-1 ja 2).

Kaikille potilaille tiedotettiin uudesta menettelystä kattavasti saman henkilön toimesta. Transobturatorista teippiä tarjottiin vaihtoehtoiseksi lähestymistavaksi, ja korostettiin, että pitkäaikaisia kokemuksia MiniArc? -menetelmästä ei vielä ole. Potilaille esiteltiin piirroksia, jotka havainnollistivat näitä kahta lähestymistapaa. Potilaisiin ei voitu vaikuttaa, ja he saivat vapaasti valita haluamansa menetelmän.

Kaikki potilaat leikattiin Saksan lantionpohjakeskuksessa Berliinissä. Kaksi kokenutta operaattoria suoritti kaikki analyysiin sisältyvät sling-toimenpiteet. Kumpikin heistä oli aiemmin suorittanut uuden toimenpiteen 10 potilaalle, jotka eivät olleet mukana tutkimuksessa, perehtyäkseen tekniikkaan. Tutkimukseen osallistuneille naisille tehtiin eristetty minimaalisesti invasiivinen sling-asennus ilman ylimääräistä prolapssikorjausta, jotta voitiin sulkea pois muut lopputulokseen mahdollisesti vaikuttavat tekijät. Potilailla, joilla oli sekamuotoinen virtsankarkailu, hoidettiin aluksi virtsankarkailukomponenttia sähköstimulaatiolla ja/tai antikolinergisellä lääkityksellä (taulukko-3).

Kaikki kirurgiset toimenpiteet suoritettiin litotomia-asennossa yleisanestesiassa (kurkunpäänaamari). Foley-katetri asetettiin, ja potilaat saivat intraoperatiivisen antibioottiprofylaksian (kefalosporiini) kerta-annoksena. Emättimeen tehtiin viilto noin 1,5-2 cm ulkoisen virtsaputken aukon alapuolelle. Seuraavaksi parauretraalinen kudos leikattiin saksilla, jolloin luotiin tunneli häpyluun alaosaan asti. Tämän jälkeen slingi työnnettiin neulalla obturator internus -lihaksen ja obturator-kalvon sisään häpyluun alapuolelle. Slingin jännitteettömyys varmistettiin asettamalla pinsetin kahva teipin ja virtsaputken väliin. Insertiokulma oli 45 astetta adductor longus -lihaksen jänteen suuntaan (kuva 3). Emättimen viilto suljettiin vicryl-ompeleilla.

Toimenpiteen päätyttyä katetri poistettiin, ja potilaan oli tyhjennyttävä spontaanisti seuraavien neljän tunnin aikana. Sairaalassaoloaika oli kaksi päivää. Leikkauksen jälkeinen arviointi koostui potilaiden subjektiivisesta arvioinnista (tyhjennyspäiväkirja, tyynyjen lukumäärä) ja elämänlaatukyselystä. Kliiniseen arviointiin kuuluivat lantion tutkiminen, yskän rasituskoe ja introitaalinen ultraäänitutkimus, jolla mitattiin virtsan tyhjennyksen jälkeinen jäännösvirtsamäärä ja määritettiin slingin asento.

Seurantatutkimukset suoritettiin suoraan postoperatiivisesti sekä 6 viikkoa ja 12 kuukautta teipin asettamisen jälkeen.

Hoidon epäonnistuminen määriteltiin pysyväksi SUI:ksi, joka heikensi potilaan elämänlaatua, ja se vahvistettiin kliinisillä löydöksillä.

Tyynyjen lukumäärän ja tyhjennyspäiväkirjan avulla voitiin objektiivisesti todeta palautunut kontinenssi.

TULOKSET

Kolmellakymmenelläseitsemällä (38,2 %:lla) potilaalla MiniArc®-menetelmää sovellettiin ensisijaisena toimenpiteenä 60:llä (61,7 %:lla) toistuvaan virtsanpidättyvyyteen. Tulokset erosivat näiden kahden ryhmän välillä (taulukko-4).

Matalapaineinen virtsaputki diagnosoitiin 23 potilaalla (24,2 %), ja sen todettiin korreloivan merkitsevästi (p < 0,001) tuloksen kanssa. Kolmetoista 23 potilaasta (56,5 %) tässä alaryhmässä oli hoidon epäonnistujia, joilla oli jatkuva SUI.

Tutkimuspopulaation intra- ja postoperatiiviset komplikaatiot on esitetty yhteenvetona (taulukko-5).

Postoperatiivinen tyhjennyshäiriö määriteltiin yli 100 ml:n jäännösvirtsamääräksi, ja sitä hoidettiin alfasalpaajan antamisella ja katetroinnilla.

Potilaat, joille kehittyi virtsarakon infektio, saivat kefalosporiinia viikon ajan.

De novo pakko-oireita hoidettiin antikolinergisellä lääkityksellä 20 (20,6 %) potilaalla ja fysioterapialla 12:lla (12,4 %) potilaalla.

Preoperatiivista pakko-oirekomponenttia esiintyi 18 (18.6 %) potilaista säilyi konservatiivisen hoidon jälkeen ja sling-toimenpide viidessä (27,8 %) tapauksessa.

Yskätesti oli negatiivinen 79:llä (83,1 %) naisella 6 viikon seurannassa ja 74:llä (77,8 %) naisella 12 kuukauden seurannassa. Testi oli positiivinen 16 (16,8 %) naisella 6 viikon kohdalla ja 20 (21,3 %) naisella 12 kuukauden kohdalla.

12 kuukauden seurannassa 77,8 % (n = 66) naisista ilmoitti olevansa jatkuvaa, kun taas 21,3 % (n = 20) ilmoitti jatkuvasta virtsan menetyksestä liikunnan aikana. Nämä tulokset näkyivät myös itse raportoidussa elämänlaatukyselyssä.

6 viikon seurannassa 66 (68,0 %) potilaan elämänlaatu parani merkittävästi (p < 0,001), kun taas 22:lla (22,7 %) elämänlaatu pysyi ennallaan ja 9 (9,4 %) raportoi elämänlaadun heikentyneen verrattuna tilanteeseensa ennen toimenpidettä. 12 kuukauden seurannassa 65 (69, 10 %) potilaalla oli pysyvää paranemista (p < 0,001), 17 (17,5 %) potilaalla elämänlaatu pysyi ennallaan ja 15 (15,5 %) naisella elämänlaatu heikkeni. Käytettyjen tyynyjen määrä väheni merkitsevästi 2,2:sta ennen toimenpidettä 0,6:een (p < 0,001) sling-toimenpiteen jälkeen.

Potilaat, jotka ilmoittivat huononemisesta toimenpiteen jälkeen, käyttivät enemmän tyynyjä kuin ennen toimenpidettä, heillä oli suurempi tahaton virtsan menetys (tyhjennyspäiväkirjamerkintöjen perusteella) ja heille kehittyi de novo -virtsaamistaipumus (tyhjennystaajuus > 10/vrk).

Ultraäänitutkimus suoritettiin teipin asennon arvioimiseksi leikkauksen jälkeen. Teippi oli virtsaputken puolivälin alueella 82 (84,5 %) naisella, distaalisen virtsaputken alla 9 (9,3 %) naisella ja lähellä virtsarakon kaulaa 6 potilaalla (6,2 %). Teipin sijainnin ja de novo -virtsaamisen välillä ei ollut korrelaatiota. Myöskään teipin sijainnin ultraäänitutkimuksessa ja subjektiivisesti raportoidun inkontinenssin heikkenemisen välillä ei ollut korrelaatiota leikkauksen jälkeen. Leikkauksen keskimääräinen kesto oli 6 ± 3,5 minuuttia ja keskimääräinen verenhukka 10 ± 25 ml.

KESKUSTELU

Tulokset, jotka saavutimme MiniArc®-sling-järjestelmällä naisten virtsainkontinenssin hoidossa, edustavat tämän uuden minimaalisesti invasiivisen sling-menetelmän lyhyen aikavälin tuloksia. Kirjallisuudessa raportoidut pitkän aikavälin onnistumisprosentit (5-10 vuotta) ovat 78 % (14) – 90 % (14) kolposuspension osalta ja 81 % TVT:n osalta (15). Transobturatoristen teippien osalta raportoidut tulokset ovat verrattavissa TVT-menetelmän tuloksiin (16). Uuden menetelmän tulisi olla samanlainen tai parempi kuin vakiintuneiden hoitomuotojen ja/tai olla turvallisempi ja teknisesti helpompi käsitellä.

Kohtaamamme vain yksi intraoperatiivinen verenvuoto, joka ei vaatinut verensiirtoa, ja yksi virtsarakon rei’itys, joka johtui todennäköisesti arpimuodostuksesta, koska tälle potilaalle oli jo tehty useita aiempia leikkauksia. Kaiken kaikkiaan uusi sling oli helppo asentaa, ja toimenpiteen kesto oli hyvin lyhyt verrattuna nykyisiin tekniikoihin. Kun toimenpide suoritetaan oikein, virtsarakon, suolen tai virtsaputken loukkaantumisriski on vähäinen. Koska neula on hyvin ohut ja se voidaan työntää eri kulmissa, oikea eteneminen edellyttää anatomisten rakenteiden tarkkaa noudattamista, minkä vuoksi lääkärit vaativat koulutuksen ennen toimenpiteen suorittamista potilaille. Kuten transobturatoristen teippien kohdalla, retropubista tilaa vältetään, mikä on etu, jos potilaat tarvitsevat myöhemmin leikkauksen. Koska kaikki toimenpiteet tehtiin työpajan yhteydessä, valitsimme standardoidun anestesian kurkunpäänaamarin avulla. MiniArc®-sling-toimenpide voidaan suorittaa myös paikallispuudutuksessa ja analgesiassa. Muita etuja transobturatoriseen teippaukseen verrattuna on se, että obturaattorihermon vaurioitumisen tai adduktorilihasten kivun riskiä ei ole. Toimenpiteen jälkeiset yliaktiivisen virtsarakon oireet johtuvat todennäköisesti teipin kiinnityksestä. Toisin kuin TVT-nauhoissa, MiniArc®-renkaan itsekiinnittyvä kärki ei salli juurikaan korjauksia kiinnittämisen jälkeen. Tämän vuoksi MiniArc®-side olisi asetettava 0,5 cm:n etäisyydelle virtsaputken puolivälistä (eli nauhan ja virtsaputken väliseen etäisyyteen) ilman intraoperatiivista lisäkiristystä asettamisen jälkeen.

De novo -virtsapurkaumien suuri määrä johtuu luultavasti uuden nauhan kiinnitystavasta, jossa on itsekiinnittyvät kärjet. Tämän seurauksena jännitteetön kudosintegraatio on haasteellista ja riippuu lukuisista tekijöistä, kuten kudoksen ominaisuuksista, asettamistekniikasta, teipin asennosta ja retraktiosta. Huolimatta tutkimuksessamme käytetystä standardoidusta tekniikasta ei ollut mahdollista eliminoida de novo urgea.

Tutkimukseemme osallistuneilla potilailla de novo urgea hoidettiin antikolinergisen lääkityksen ja fysioterapian yhdistelmällä. Tulostemme perusteella ei voida tehdä lopullisia johtopäätöksiä siitä, voisiko melko korkeaa de novo -kiireen esiintymisastetta pienentää asettamistekniikkaa muuttamalla. Parannusprosentti 83,1,0 % kuuden viikon kuluttua ja 77,8 % 12 kuukauden kuluttua on hyvä, mutta ei verrattavissa vakiintuneilla teippausmenetelmillä saavutettuihin lukuihin. Huonommat tulokset voivat johtua siitä, että populaatiossamme oli paljon potilaita, joilla oli toistuva inkontinenssi, ja että mukana oli 13 (13,6 %) potilasta, joilla oli matalapaineinen virtsaputki. Toistuva inkontinenssi johtuu todennäköisesti arpien muodostumisesta tai jopa teipin jäykästä kudosintegraatiosta, mikä viittaa siihen, että teippi ei tarjoa riittävää dynaamista tukea virtsaputkelle. Toinen mahdollinen vaikuttava tekijä on neurogeeninen vaurio. Vakiintuneiden teippausmenetelmien tiedetään myös tuottavan huonompia tuloksia potilailla, joiden virtsaputki on matalapaineinen (17-20), Tulos oli huonompi naisilla, joille oli tehty aiempi inkontinenssileikkaus, kuin naisilla, joille MiniArc®-menetelmää käytettiin ensisijaisena toimenpiteenä. Emme ottaneet mukaan kontrolliryhmää, koska halusimme, että jokainen potilas voi valita minkä tahansa tavanomaisen hoidon sen jälkeen, kun hän oli saanut kattavasti tietoa uudesta sling-menetelmästä. Tämän vuoksi valitsimme myös retrospektiivisen mallin.

MiniArc®-sling voidaan asettaa mahdollisimman vähän kudosvammoja aiheuttaen ja se on helppokäyttöinen. Instrumentin muotoilu jättää kuitenkin kirurgille vain vähän kontrollia nauhan asentoon, eikä vammoja voida sulkea pois. Alustavat kokemuksemme viittaavat siihen, että uuteen teippiin näyttää liittyvän vähemmän komplikaatioita elinvaurioiden ja verenvuodon osalta verrattuna vakiintuneisiin teippausmenetelmiin virtsainkontinenssin hoidossa.

MiniArc® -teipin asettamisen indikaatiot määritellään sen minimaalisen invasiivisuuden ja alhaisemman komplikaatioluvun perusteella.

Lisätutkimuksia tarvitaan sen selvittämiseksi, onko uudesta teipistä etua naisilla, joilla on toistuva virtsankarkailuinkontinenssin oireyhtymiä tai matalapaineinen virtsaputki. Tulevissa tutkimuksissa on myös selvitettävä syyt de novo -virtsankarkailun korkeaan määrään. Tarvitaan prospektiivisia satunnaistettuja vertailevia kontrolloituja tutkimuksia ja pitkäaikaisseurantaa, jotta voidaan määritellä uuden sling-järjestelmän suhteellinen asema verrattuna muihin keskimmäisen virtsaputken teippitekniikoihin, joita käytetään inkontinenssin vastaisessa kirurgiassa.

Potilaat, jotka raportoivat huononemisesta toimenpiteen jälkeen, käyttivät enemmän tyynyjä kuin ennen leikkausta, heillä oli suurempi tahaton virtsan menetys (tyhjennyspäiväkirjamerkintöjen perusteella) ja heille kehittyi de novo urge (tyhjennysfrekvenssi > 10 /vrk).

Potilaista 37 (38,2 %:lle, 60:lle (61,7 %:lle) MiniArc®-menetelmää sovellettiin ensisijaisena toimenpiteenä, 60 (61,7 %:lle) toistuvaan virtsanerityskontinenssin vuoksi. Tuloksissa oli kuitenkin eroja näiden kahden ryhmän välillä.

Eturistiriidat

Ei ilmoitettu.

1. Peschers U, Jundt K, Tunn R: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Dtsch Arztebl. 2003; 100: 3322-5.

2. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, ym: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. American Urological Association. J Urol. 1997; 158: 875-80.

3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: Paikallispuudutuksessa tehtävä ambulatorinen kirurginen toimenpide naisten virtsainkontinenssin hoidossa. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-5; keskustelu 85-6.

4. Delorme E: Transobturatorinen virtsaputken ripustus: mini-invasiivinen toimenpide naisten rasitusinkontinenssin hoidossa. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

5. de Leval J: Uusi kirurginen tekniikka naisten rasitusvirtsainkontinenssin hoidossa: transobturatorinen emättimen teippaus inside-out. Eur Urol. 2003; 44: 724-30.

6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A, ym: Monikeskuksinen, satunnaistettu kliininen kontrollitutkimus, jossa verrataan retropubista (RP) lähestymistapaa transobturatoriseen lähestymistapaan (TO) urodynaamisen stressi-inkontinenssin jännitteettömään, suburetraaliseen sling-hoitoon: TORP-tutkimus. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.

7. Liapis A, Bakas P, Creatsas G: Monarc vs TVT-O primaarisen stressi-inkontinenssin hoidossa: satunnaistettu tutkimus. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 185-90.

8. Taskinen S, Fagerholm R, Rintala R: Mini-invasiivinen kollageeniside sling sfinkterin inkompetenssin aiheuttaman virtsainkontinenssin hoidossa. Int Braz J Urol. 2007; 33: 395-400; keskustelu 400-6.

9. Neuman M: TVT-SECUR: 100 opetusoperaatiota uudella inkontinenssin vastaisella menettelyllä. Pelviperineologia. 2007; 26: 121-3.

10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, ym: Transobturator tape compared with tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.

11. International Continence Society: First report on the standardization of terminology of the lower urinary tract function. Br J Urol.1976;48: 39-42.

12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, ym: Naisten lantionpohjan prolapsiin ja lantionpohjan toimintahäiriöihin liittyvän terminologian standardointi. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-7.

13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E, ym: Päivitetyt suositukset ultraäänitutkimuksesta urogynekologiassa. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.

14. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, ym: Lantionpohjan lihasten toiminnan kliininen arviointi kontinentaalisilla ja inkontinenttisilla naisilla. Neurourol Urodyn. 2004; 23: 190-7.

15. Kinn AC: Burchin kolposuspension stressi virtsainkontinenssin hoitoon. Viiden vuoden tulokset 153 naisella. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.

16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: systemaattinen katsaus ja satunnaistettujen kontrolloitujen tehokkuustutkimusten meta-analyysi. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Pitkän aikavälin tulokset Burchin kolposuspension jälkeen. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.

18. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group: Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: 5 vuoden seuranta. BJOG. 2008; 115: 226-33.

19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertbrief.Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.

20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.

Correspondence to:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
German Pelvic Floor Center Berlin
Urogynekologia
Friedrichstraβe 134
10117 Berliini, Saksa
Fax: + 0049 30 4208-7714
Sähköposti: [email protected]

Accepted after revision:
27. helmikuuta 2009

LUETTELON KOMMENTTI

Kontinenssia ehkäisevän kirurgian kehitys on edennyt retro-pubisesta kolposuspensiosta retro-pubiseen TVT:hen, sitten trans-obturaattoriseen TVT:hen ja nyt mahdollisesti mini-suburetraaliseen virtsaputken slingiin. Näiden muutosten taustalla on halu ylläpitää ja parantaa edelleen hoitotuloksia ja vähentää samalla leikkaukseen liittyviä komplikaatioita. Kun otetaan huomioon, että naisten virtsankarkailun stressi-inkontinenssin nykyiset hoitomenetelmät eivät ole läheskään täydellisiä parantumisen ja siihen liittyvien komplikaatioiden osalta ja että teollisuus etenee nopeammin kuin kliiniset tutkimukset, potilaiden on tehtävä henkilökohtaisia päätöksiä potilaidensa täsmällisestä hoitomenetelmästä ilman riittäviä tietoja, joihin tukeutua. Näin ollen pitäisi olla haluton tukemaan mitä tahansa hiljattain lanseerattua kirurgista tekniikkaa, ellei tehon ja turvallisuuden tueksi esitetä asianmukaisia tietoja. Lisäksi saattaa olla harhaanjohtavaa uskoa, että minislingin käyttö on hyvin yksinkertainen toimenpide – sitä se ei ole. Erittäin tärkeää on asianmukainen koulutus, johon kuuluu noin 20 harjoitusoperaatiota, ja kuten minkä tahansa uuden kirurgisen toimenpiteen kohdalla, patofysiologian, hoidon ja komplikaatioiden hallinnan ja vähentämisen huolellinen teoreettinen ymmärtäminen on välttämätöntä. Taitojen ylläpito on myös ratkaisevan tärkeää, ja se voidaan saavuttaa tekemällä 20 leikkausta vuosittain.

Toistaiseksi ei ole olemassa hyväksyttyjä, hyvin jäsenneltyjä indikaatioita eri leikkauksille naispuolisten virtsainkontinenssipotilaiden alaryhmille. Jotkut kirurgit ovat sitä mieltä, että retro-pubinen TVT on parempi ISD-potilaille, trans-obturatorinen lihaville potilaille ja minislingit vanhoille ja heikkokuntoisille. Raportoidut tiedot eivät tue tätä näkemystä eivätkä myöskään näiden leikkausten pitkän aikavälin tehokkuutta ja turvallisuutta. Monikeskuksiset prospektiiviset tutkimukset ovat välttämättömiä, jotta maailmanlaajuinen urogynekologinen yhteisö saisi näitä raportoituja tietoja.

Dr. M. Neuman
Urogynekologian tutkimus- ja kehitystyö
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israel
Sähköposti: [email protected]

EDITORIAALIKOMMENTTI

Intravaginaalisen slingin (IVS) käyttöönotto vuonna 1996 mullisti naisen stressaavan virtsankarkailun (SUI, stress virtsankarkailu) kirurgisen hoidon (1). Myöhemmin minimaalisesti invasiiviset suburetraaliset slingit korvasivat kolposuspension SUI:n kirurgisena kultaisena standardina (2). Viime vuosina on otettu käyttöön erilaisia slingejä, joihin on tehty pieniä ja suuria muutoksia. Ensimmäinen merkittävä muutos oli transobturatoriset slingit, jotka vähentävät virtsarakon perforaation määrää (3,4). Viime aikoina seurasivat minislingit. Tarvitsemmeko kuitenkin tätä lisämuutosta nykyisiin ja mitä on mahdollista parantaa?

Minisilmukoiden avulla ulkoiset viillot voidaan poistaa, ja tarvitaan vain yksi emättimen viilto. Verkosta tuli lyhyempi, eikä obturatorin lateraalista verkkoa tarvita. Näin kudostrauma voi vähentyä ja ehkä myös leikkauksen jälkeinen kipu. Toimenpideaika voi mahdollisesti lyhentyä ja anestesiaa tarvitaan vähemmän. On oletettu, että minisilmukat ovat minimaalisesti invasiivisempia kuin retropubiset ja transobturatoriset silmukat.

Vaikka SIU:n kaltaisen ei-hengenvaarallisen sairauden uudessa kirurgisessa hoidossa tärkeintä on saada aikaan parempia tuloksia, pienempiä komplikaatioita ja parempaa postoperatiivista elämänlaatua ja potilastyytyväisyyttä kuin vakiintuneissa hoitovaihtoehdoissa.

Ensimmäinen minisilmukka, TVT-secure, osoitti jyrkkää oppimiskäyrää, mutta siihen liittyi joitakin implantoinnin haasteita ja tehon suurta vaihtelua (5,6).

Gauruder-Burmesterin ja Popkenin artikkelissa julkaistiin tuloksia uusimman minisilmukan, MiniArcin, implantoinnin jälkeen, ja seurantatuloksia seurattiin 12 kuukautta postoperatiivisesti. Uusi sling vaikuttaa erittäin turvalliselta, mutta paranemisprosentti ei ole parempi kuin vakiintuneella kultaisella standardilla. Lisäksi kirjoittajat raportoivat korkeasta de-novo-urgencynopeudesta. Sen syy on kuitenkin edelleen epäselvä.

Kokonaisuutena tulokset näyttävät lupaavilta, mutta tarvitsemme lisää tietoja ja erityisesti pitkäaikaisia tietoja lopullista arviointia varten. Näin ollen prospektiiviset vertailevat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa on pitkä seuranta sekä elämänlaadun ja postoperatiivisen kivun arviointi, ovat tarpeen sen todellisen tehokkuuden määrittämiseksi.

1. Ulmsten U, Petros P: Intravaginaalinen slingplastia (IVS): ambulatorinen kirurginen toimenpide naisten virtsainkontinenssin hoitoon. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.

2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. Teoksessa Aus G (toim.), Eau Guidelines. Arnheim, European Association of Urology, 2009, 28-34.

3. Delorme E: Transobturatorinen virtsaputken ripustus: mini-invasiivinen toimenpide naisten rasitusinkontinenssin hoidossa. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: systemaattinen katsaus ja satunnaistettujen kontrolloitujen tehokkuustutkimusten meta-analyysi. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: minimaalisesti invasiivinen toimenpide primaarisen stressi-inkontinenssin hoitoon. Yhden vuoden tiedot monikeskuksisesta prospektiivisesta tutkimuksesta. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 313-7.

6. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M: Alustavat kokemukset lyhyestä, jännitteettömästä emättimen teipistä (tension-free vaginal tape secur system). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.