New Guidelines for Endoscopic Localization of the Anterior Ethmoidal Artery: A Cadaveric Study

DISKUSSIO

Eteläosan etummainen eteisvaltimo on keskeinen maamerkki fovea ethmoidaliksen ja etummaisen kallonpohjan kannalta. Se erottaa otsalohkon syvennyksen anteriorisesti etummaisesta etulohkorakkulasta posteriorisesti nenäkuopan etukannen kohdalla. Frontaalisyvennyksen ylempi raja viettää 15°:n kulmassa alaspäin posteriorisesti ja muuttuu vaakasuoremmaksi fovea ethmoidaliksen yhtymäkohdassa. Heti liitoskohdan takana etummainen eteisvaltimo kulkee mediaalisen silmäkulmaseinämän poikki lamina cribrosan lateraalilamellan ja cribriform plate -levyn liitoskohtaan.

Endoskooppisessa etummaisen eteisvaltimon poistoleikkauksessa etummaisen eteisvaltimon paikallistaminen on tärkeä vaihe, ennen kuin jatkosektiota voidaan jatkaa tarkasti, turvallisesti ja luotettavasti. Vaihtoehtona on otsalohkon syvennyksen tai otsalohkon sinus ostiumin tunnistaminen, mikä voi olla vaikeaa jopa sinussondin avulla. Kennedy on kannattanut etummaisen eteisvaltimon endoskooppista paikantamista, joka toimii kallonpohjan ja eteisvaltimon katon kiintopisteenä. 2

Alun perin Stammbergerin 3 kuvaamassa etummaisen eteisvaltimon lokalisointitekniikassa käytetään bulla ethmoidaliksen etuseinämän ylempää rajaa, joka toimii ylempänä osoittimena otsalohkon syvennyksen takaseinämän ja etummaisen eteiskennon katon yhtymäkohtaan. Valtimo on 1-2 mm tämän kallonpohjan liitoskohdan takana. Etummaisen etulohkovaltimon sijainti etulohkokanavassa on kuitenkin useita millimetrejä ylempänä kuin raajaluulevyn taso. Kun valtimo kulkee eteisleukakanavasta kallonsisäisesti hajuhautaonteloon, se kulkee lateraalilaminan ja raajakalvon muodostaman liitoskohdan läpi. Tämä mahdollisesti herkkä luinen liitoskohta on altis traumoille, jotka voivat johtaa aivo-selkäydinnesteen vuotoon. Eteisvaltimon vaurioituminen aiheuttaa runsasta verenvuotoa ja voi johtaa myös kirurgiseen silmäsairauteen, kun silmäkuopan hematooma muodostuu nopeasti repeytyneen valtimon vetäytyessä silmäkuoppaan. Näistä syistä etummaisen etulohkovaltimon kirurginen tutkimus tehdään hyvin varovaisesti, ja käytännössä voidaan joutua tekemään rajoitettu leikkaus, jotta etummainen etulohkovaltimo säästyisi vaurioitumiselta ja jotta vältyttäisiin suurilta komplikaatioilta.

Anatomia-atlasit ja Beckerin 4:n kaltainen ruumiintutkimus, jossa käytetään ruumiista otettuja pään leikkauksia, ovat hyödyllisiä vertailuaineistoja, jotka havainnollistavat visuaalisesti etummaisen eteisvaltimon suhdetta otsalohkon syvennykseen ja etummaisen eteisvaltimon ilmasoluihin. Kaikissa näissä visuaalisissa esityksissä on se puute, että niitä ei voida soveltaa suoraan endoskooppiseen leikkelyyn, erityisesti koska väliin jäävien normaalien tai sairaiden etummaisen eteisleukaluun ilmasolujen morfologia voi vaihdella.

Ohnishi ja Yanagisawa 5 osoittivat etummaisen eteisvaltimon endoskooppisen anatomian etummaisen kallonpohjan endoskooppisen ulkonäön perusteella etummaisen eteisvaltimon poiston jälkeen, mutta oli epäselvää, kuinka monta tapausta koottiin yhteen ja miten valtimoa lähestyttiin ja paljastettiin turvallisesti. Kirchnerin ja muiden 6 tekemä klassinen tutkimus eteisvaltimoiden anatomiasta perustui kallonpohjan dissekoimiseen kallonpohjan kraniaalisen lähestymistavan kautta silmäkuopan kautta; heidän havaintojaan voitiin käyttää lähinnä transorbitaalisen eteisvaltimon ligatoinnin yhteydessä, eikä niitä voitu soveltaa endoskooppiseen sinuskirurgiaan. Sen sijaan tutkimuksessamme kuvataan yksinkertainen tekniikka, jossa käytetään sopivaa viivoitinta ja kohdistetaan endoskooppinen akseli yksinkertaisiin maamerkkeihin etummaisen eteisvaltimon paikantamiseksi endoskooppisesti. Tämä tekniikka on mahdollisesti käyttökelpoinen kliinisessä ympäristössä.

Tässä tutkimuksessa on osoitettu, että etummainen eteisvaltimo on keskimäärin 21 mm:n etäisyydellä etummaisen turbinaatin kainalosta molemmin puolin ja että sukupuolten välinen ero on vähäinen. Lyhin mitattu etäisyys näiden kahden kohdan välillä oli 17 mm oikealla puolella ja 18 mm vasemmalla puolella, vaikka mediaani oli 20 mm kummallakin puolella. Lisäksi valtimon sijainti voidaan varmistaa sen etäisyydellä sieraimen superomediaalisesta reunasta (mediaalisen ja lateraalisen cruran välillä), joka oli keskimäärin 62-64 mm. Tämä keskimääräinen etäisyys oli naisilla 61 mm oikealla puolella ja 63 mm vasemmalla puolella, ja miehillä keskiarvot olivat vastaavasti 64 mm ja 65 mm. Tämän keskimääräisen etäisyyden sukupuolten välinen vaihtelu oli siis enintään 4 mm. Yksilöiden välinen vaihtelu tässä etäisyydessä oli enintään 18 mm. Tämä etäisyys oli vähintään 60 mm, lukuun ottamatta ainoaa poikkeusta, joka koski 90-vuotiasta naisruumista. Yleisesti ottaen etummaisen eteisvaltimon ja keskimmäisen tärykalvon kainalon välillä mitatun etäisyyden suhde valtimon ja sieraimen reunan välillä mitattuun etäisyyteen oli noin 1:3.

Suurin mahdollinen yksilöiden välinen vaihtelu esiintyi valtimon ja sieraimen reunan välisessä etäisyysmittauksessa (jopa 18 mm); valtimon ja etummaisen tärykalvon kainalon välillä mitatussa etäisyysmittauksessa esiintyi vähäisempää vaihtelua (jopa 8 mm). Jälkimmäisen kahden sivun välisen etäisyyden yksilönsisäinen vaihtelu oli alle 2 mm kahta poikkeusta lukuun ottamatta (ruumiit 13 ja 19), joissa oli 3 mm:n ero. Tämän vuoksi valtimon ja anteriorisen turbinaatin aksillin välisen etäisyyden mittauksen pitäisi olla hyödyllisempi kliinisessä ympäristössä. Nämä mittausvaihtelut, olivatpa ne kuinka pieniä tahansa, ovat edelleen tärkeitä, ja etuhalkion alueen leikkaamisessa on edelleen noudatettava suurta varovaisuutta. Endoskooppisten rakenteiden visuaalisen tunnistamisen tulisi jatkossakin olla standardina päätettäessä, miten edetään endoskooppisen sinusleikkauksen aikana.

Näissä ruumiista tehdyissä dissektioissa havaittiin, että etummainen eteisvaltimo, etummainen turbinaattikirveen aksilla ja sieraimen superomediaalinen reuna olivat suorassa linjassa. Tämä havainto oli erittäin hyödyllinen etummaisen eteisvaltimon endoskooppisessa etsinnässä, koska se paransi etuhammasleikkauksen suuntaamista. Näiden kolmen rakenteen välinen suoraviivainen suhde auttaa osoittamaan etummaisen eteisvaltimon sijainnin.

Jos endoskoopin varsi lepäisi sieraimen yläreunaa vasten, mutta reilusti etummaisen tärykalvon akselin ylemmän reunan alapuolella, olisi erittäin todennäköistä, että endoskoopin kärki osoittaisi muihin rakenteisiin, kuten etummaisen eteisvaltimon takana olevaan takimmaiseen eteisvaltimoon. Lineaarinen suhde on erityisen käyttökelpoinen silloin, kun etsoidaalivaltimo kulkee etsoidaalikanavan läpi etsoidaalikaton sisällä melko huomaamattomasti, eikä siinä näy dehiskenssiä tai se kulkee suoliliepeen sisällä tai kun siinä ei ole tunnistettavaa kohonnutta luista harjannetta. On kuitenkin myös korostettava, että tämän tutkimuksen dissektiot tehtiin yksinomaan kiinalaisväestölle, eikä näiden tietojen ekstrapolointia muihin etnisiin ryhmiin pidä olettaa.

Tässä ja muissa tutkimuksissa saadut kokemukset ovat osoittaneet, että etummaisen eteisvaltimon koko voi vaihdella tai se voi puuttua kokonaan (vaikka jälkimmäinen tapaus ei ollut esillä tässä sarjassa). Lisäksi etummaisen eteisvaltimon tunnistaminen voi olla mahdotonta, koska se ylittää kallonpohjan huomaamattomasti luun sisällä. Näissä olosuhteissa dissektiot on suoritettava erittäin huolellisesti, jotta vältetään vaaralliset ja turhat yritykset tunnistaa valtimo. Sen sijaan endoskooppisen leikkelyn ohjaamiseen olisi käytettävä muita alueellisia maamerkkejä, kuten sinus frontalis ostiumia. Sinus frontalis -ostiumin tunnistamista helpottaa 45°:n jäykän nasoendoskoopin käyttö, joka antaa paremman näkymän frontaaliseen syvennykseen kuin 30°:n tai 70°:n versiot. Suorassa endoskooppisessa näkymässä käytetään kulmikkaita instrumentteja, kuten kaarevia kyrettejä tai Giraffe-pinsettejä, uncinate-, ethmoidal bulla- tai agger nasi-solujen jäänteiden poistamiseksi, sillä nämä solut voivat taipua ylöspäin, seurata frontaalisen syvennyksen koveruutta ja peittää ostiumin. Tätä periaatetta, joka sai lempinimen ”kananmunan purkaminen”, sovellettiin menestyksekkäästi muutaman vuoden ajan Grazin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa (Itävalta). Periaatteen avaintekijä on näiden tukkeutuvien luisten levyjen (tai ”munankuoren”) reunojen paikantaminen otsalohkon syvennykseen (tai ”munanpidikkeeseen”). Käytännössä intraoperatiivinen verenvuoto ja vaikea anatominen orientaatio voivat tehdä tästä leikkauksesta haastavaa, vaikka endoskoopit ja pihdit olisivat sopivassa kulmassa. Jos etummainen eteisvaltimo voidaan kuitenkin tunnistaa ensin, kuten tässä tutkimuksessa ehdotetuissa menetelmissä ehdotetaan, otsaontelon ostiumia peittävien luisten levyjen tunnistaminen ja poistaminen voi parantua, koska nämä jäännökset sijaitsevat valtimon etupuolella.