Pernicious anemian hoito, ennaltaehkäisy ja valvonta

Hoitosuositukset

Pernicious anemian hoito, ennaltaehkäisy ja valvonta

R. De Paz* ja F. Hernández-Navarro**

*Lääkärin lisätiedot. **Palvelupäällikkö, varsinainen professori Madridin autonomisessa yliopistossa.
Hematologian ja hematoterapian yksikkö, Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espanja.

Tiivistelmä Pernisiomaattinen anemia on yleisin megaloblastisen anemian syy ympäristössämme, ja se on seurausta B12-vitamiinin puutteesta, joka johtuu intrinsisen tekijän (IF) vähenemisestä tai puuttumisesta mahalaukun limakalvon surkastumisen tai sitä tuottavien parietaalisolujen autoimmuunituhon vuoksi. Vaikean mahalaukun surkastumisen yhteydessä happo- ja IF-tuotanto vähenee ja sen seurauksena B12-vitamiinin imeytyminen heikkenee. Se liittyy 50 prosentissa tapauksista IF-vasta-aineisiin, joita esiintyy harvoin muissa autoimmuunisairauksissa. IF-vasta-aineiden määrityksen spesifisyys on korkea (95 %) pernisiomaista anemiaa sairastavilla potilailla, mutta parietaalisolujen vasta-aineiden määrityksen spesifisyys on alhainen. Valintahoitona on B12:n antaminen lihakseen. Hoito-ohjelmassa annetaan 1 mg B12-vitamiinia päivittäin viikon ajan, sitten viikoittain kuukauden ajan ja sen jälkeen 2-3 kuukauden välein koko eliniän ajan. ((Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Avainsanat: B12-vitamiini. intrinsic factor. Megaloblastinen anemia.

PERNISIOOSIANEMIAN HALLINTA, ENNALTAEHKÄISY JA VALVONTA Tiivistelmä Pernisioosi anemia on yleisin megaloblastisen anemian syy alueellamme, ja se on seurausta B12-vitamiinin puutteesta, joka puolestaan johtuu intrinsisen tekijän (IF) vähenemisestä tai puuttumisesta mahalaukun limakalvon surkastumisen tai IF:ää tuottavien parietaalisolujen autoimmuunituhon vuoksi. Vaikean mahalaukun surkastumisen myötä hapon ja IF:n tuotanto vähenee ja B12-vitamiinin imeytyminen muuttuu entisestään. Viidessäkymmenessä prosentissa tapauksista esiintyy anti-IF-vasta-aineita, joiden esiintyminen muissa autoimmuunisairauksissa on poikkeuksellista. Pernisiittistä anemiaa sairastavilla potilailla anti-IF-vasta-aineiden mittauksen spesifisyys on korkea (95 %), mutta anti-parietaalisolujen vasta-aineiden mittauksen spesifisyys on alhainen. Ensisijainen hoito on B12-vitamiinin antaminen lihakseen. Hoito-ohjelmassa annetaan 1 mg B12-vitamiinia päivittäin viikon ajan, sen jälkeen viikoittain kuukauden ajan ja sen jälkeen 2-3 kuukauden välein koko eliniän ajan. (Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Avainsanat: B 12-vitamiini. Intrinsic factor. Megaloblastinen anemia.

Correspondence: Raquel de Paz
Hematology and Hemotherapy Service
Hospital Universitario La Paz
P.º de la Castellana, 261
28046 Madrid
Sähköposti: [email protected]

Saapunut: 17-VIII-2005.
Hyväksytty: 10-X-2005.

Mitä on makrosytoosi, kun keskimääräinen korpuskulaarinen tilavuus on koholla (> 100) ja perifeerisessä veressä havaitaan suuria punasoluja. Yleisin syy makrosyyttiseen anemiaan on megaloblastinen anemia, jossa erytroidi- ja myelooisten esiasteiden DNA-synteesi on epänormaali, mikä johtaa tehottomaan hematopoieesiin (anemiaan, leukopeniaan ja trombopoieesiin), joka johtuu useimmiten B12-vitamiinin ja foolihapon puutteesta1 . Kliiniset ja hematologiset oireet ovat samanlaisia molemmissa tapauksissa. Megaloblastisen anemian yleisin syy ympäristössämme on B12-vitamiinin puute, joka puolestaan johtuu mahalaukun limakalvon surkastumisesta tai parietaalisolujen autoimmuunituhosta johtuvasta intrinsisen tekijän (IF) vähenemisestä; tämäntyyppistä megaloblastista anemiaa kutsutaan pernisioosin anemiaksi2.

Mistä se johtuu?

Aikuisilla kyseessä on autoimmuunisairaus. Se liittyy 90 prosentissa tapauksista vasta-aineiden esiintymiseen parietaalisia (IF:tä tuottavia) soluja vastaan. Mahalaukun surkastuminen (tyypillisesti antrumin puoleinen mahalaukun limakalvo surkastuu) aiheuttaa IF:n tuotannon vähenemisen tai puuttumisen ja näin ollen B12-vitamiinin imeytymisen muuttumisen. 50 prosentissa tapauksista esiintyy anti-FI-vasta-aineita, joiden esiintyminen muissa autoimmuunisairauksissa on poikkeuksellista. Geneettinen alttius on mahdollinen. Nuorten pernisiomaista anemiaa esiintyy alle 10-vuotiailla lapsilla, joilla IF ei ole aktiivinen eikä vasta-aineita ole havaittu. Se liittyy usein muihin autoimmuunisairauksiin, kuten Hashimoton kilpirauhastulehdukseen tai tyreotoksikoosiin (Gravesin tauti), vitiligoon, diabetes mellitukseen, Addisonin tautiin, hypoparatyreoosiin, aganmaglobulinaemiaan tai systeemiseen lupus erythematosukseen (SLE).

Mitä oireita se aiheuttaa?

Se aiheuttaa asteniaa, sydämentykytystä, hikoilua, huimausta ja hitaasti alkavaa sydämen vajaatoimintaa, jotka potilas sietää hyvin. Ruoansulatushäiriöihin kuuluvat ruokahaluttomuus, ripuli, kulmikas suutulehdus ja sileä, kivulias ja voimakkaasti punainen kieli, joka tunnetaan nimellä Hunterin glossitis. Neurologisia muutoksia voi esiintyä ilman anemiaa tai makrosytoosia, ja on erotettava toisistaan:

1. Subakuutti yhdistetty selkäydinrappeuma funikulaarisena myeloosina, joka koostuu takimmaisten selkäytimien muutoksesta, joka aiheuttaa parestesiaa, ataksiaa ja taipumusta kaatua pimeässä, ja jonka varhaisimpana merkkinä fysikaalisessa tutkimuksessa on tärinäherkkyyden väheneminen alaraajoissa.
2. Pyramidiradan muutos, joka koostuu pareesista, spastisuudesta, hyperrefleksiasta, sulkijalihaksen häiriöstä, positiivisesta Rombergin ja Babinskyn testistä sekä psyykkisistä muutoksista (ärtyneisyys, dementia, masennus).

Miten se diagnosoidaan?

Diagnostiikan kannalta kiinnostavia testejä ovat seerumin B12-vitamiinin (< 100 pg/ml) ja foolihapon pitoisuudet (>4 ng/ml). IF-vasta-aineiden määritys (herkkyys: 66 %; spesifisyys: 95 %) ja seerumin gastriinipitoisuus (jos saatavilla) mahdollistavat diagnoosin 90-95 prosentissa tapauksista. Parietaalisoluvasta-aineet (herkkyys: 80 %; spesifisyys: alhainen, ja 3-10 %:lla henkilöistä, joilla ei ole pernisiomaista anemiaa, on kohonnut pitoisuus). Plasman metyylimalonihappo- ja homokysteiinipitoisuudet nousevat molemmat varhaisessa vaiheessa B12-vitamiinin puutteen yhteydessä, jopa ennen aneemisen oireyhtymän puhkeamista, joten niiden määrittäminen voi olla aiheellista epäselvissä tilanteissa, joissa kyseisen vitamiinin pitoisuudet ovat rajalliset. Schillingin testi on kultainen standardi pernicious anemian diagnosoinnissa. Lopuksi gastroskooppinen tutkimus antaa mahdollisuuden arvioida mahalaukun limakalvon surkastumista (jolla on tyypillisesti taipumus kunnioittaa antrumia) sekä mahalaukun leesioita (polyyppeja ja/tai karsinoomia, jotka liittyvät pernisiittiseen anemiaan).

Muita hyödyllisiä testejä seurannassa ja erotusdiagnoosin kannalta ovat hemasytometria ja kilpirauhashormonimääritys. Hemosytometria osoittaa selvästi suurentunutta keskimääräistä korpuskulaarista tilavuutta (MCV) (varhaisin merkki), joka edustaa makrosytoosia, ovalosytoosia ja poikilosytoosia3, 4. Myös retikulosyyttien määrä on vähentynyt. Leukopeniaa voi myös esiintyä, ja perifeerisen veren preparaatissa näkyy monisegmenttisiä, ikääntyneitä neutrofiilejä, jotka ovat siirtyneet oikealle. Vaikeissa tapauksissa voidaan havaita jopa trombopeniaa. Myös sekundaarisia hemolyysin merkkejä voidaan havaita, jolloin haptoglobiini laskee ja LDH:n, epäsuoran bilirubiinin ja ferritiinin pitoisuudet nousevat. Kilpirauhasen toimintakokeissa voidaan havaita assosiaatioita autoimmuunisen kilpirauhastulehduksen tyyppisiin patologioihin. Tapauksista 5-10 %:lla on kilpirauhasen vajaatoiminta ja < 5 %:lla kilpirauhasen liikatoiminta.

Minkä muiden patologioiden kanssa tulisi tehdä erotusdiagnoosi?

Foolihapon puutteesta johtuva megaloblastinen anemia: riittämättömän foolihapon saannin vuoksi (foolihappovarastot kattavat 4 kuukauden tarpeet); alkoholismi; imeytymishäiriöoireyhtymät, kuten Crohnin tauti tai keliakia; tiettyjen lääkkeiden (barbituraatit, difenyylihydantoiini, etanoli, sulfasalatsiini, kolestyramiini, tsidovudiini, hydroksiurea, suun kautta otettavat ehkäisyvälineet, metotreksaatti, pentamidiini) käyttö; tai kun tarve on lisääntynyt esimerkiksi raskauden, imetyksen tai kasvun aikana, kasvainten, kilpirauhasen liikatoiminnan, hemodialyysin tai kuorintahäiriöiden yhteydessä sekä lisääntyneen erittymisen vuoksi sydämen vajaatoiminnan tai akuutin hepatiitin yhteydessä5.

Erotusdiagnoosina on tehtävä B12-vitamiinin puutteesta tai vajaatoiminnasta johtuva megaloblastinen anemia. Yleisin syy on imeytymisen väheneminen, joka on havaittu lähinnä mahalaukunpoistopotilailla tai tilanteissa, joissa on synnynnäinen puutos tai toiminnallinen poikkeavuus. Muita harvinaisempia syitä ovat proteaasien synteesin muutokset, joita havaitaan kroonisessa haimatulehduksessa tai Zollinger-Ellisonin oireyhtymässä; muutokset terminaalisessa ileumissa, joita havaitaan toisinaan potilailla, jotka sairastavat trooppista sprue-tautia, tuberkuloosia (TBC) tai suolen resektiota; ja lopuksi tilanteissa, joissa kobalamiinista kilpaillaan, yleensä bakteerien liikakasvun tai tiettyjen lääkkeiden, kuten kolkisiinin, neomysiinin jne. yhteisvaikutuksen vuoksi. Ei-megaloblastiseen makrosytoosiin on myös muita syitä, kuten alkoholismi, hepatopatiat, kilpirauhasen vajaatoiminta, hypopituitarismi, aplastinen anemia tai tietyt myelodysplastiset oireyhtymät6.

Miten hoidetaan?

Hoidon tavoitteena on toisaalta korjata anemia ja sen mahdolliset epiteelimuutokset ja toisaalta vähentää neurologisia häiriöitä ja ehkäistä niiden ilmaantumista normalisoimalla B12-vitamiinin kertymät.

Kun hoito aloitetaan suun kautta, vain hyvin suuret annokset suun kautta annettavaa B12-vitamiinia voivat korjata B12:n puutteen potilailla, joilla on IF-puutos. Jos syynä on puutos, tarvitaan ruokavaliota, joka sisältää 50-150 mg B12-vitamiinia päivässä.

Lihaksensisäinen hoito on ensimmäinen vaihtoehto, kun imeytymishäiriö on varmistettu. On olemassa useita ohjeita, joista sopivin on antaa 1 mg B12-vitamiinia lihaksensisäisesti päivittäin yhden viikon ajan, sitten viikoittain kuukauden ajan ja sitten kuukausittain koko eliniän ajan.

Hoidon tehoa seurataan retikulosyyttien määrällä, joka on korkeimmillaan noin 10. päivänä ensimmäisen annoksen jälkeen. Potilaan vointi paranee yleensä 48 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta. Pernisiosianemiassa hoito korjaa kokonaan hematologiset häiriöt, mutta ei neurologisia häiriöitä (jotka voivat jatkua tai olla jatkumatta) tai mahalaukun surkastumista7.

Miten sitä ehkäistään?

B12-vitamiinia lihaksensisäisessä muodossaan olisi annettava ennaltaehkäisevästi potilaille, joille on tehty mahalaukun poistoleikkaus tai ileaaliresektio. Toisaalta endoskooppinen tutkimus olisi tehtävä mieluiten silloin, kun ilmenee raudanpuuteanemiaa, dyspepsiaa tai muita mahalaukun muutokseen viittaavia oireita (4 %:lle pernisioma-anemiaa sairastavista potilaista kehittyy elinaikanaan mahalaukun karsinooma).

Suositukset

– Diagnostiikan kannalta kiinnostavia testejä ovat seerumin B12-vitamiinin (< 100 pg/ml) ja foolihapon pitoisuudet (> 4 ng/ml).
– Hoito koostuu 1 mg:n B12-vitamiinin antamisesta lihaksensisäisesti päivittäin yhden viikon ajan, sitten viikoittain yhden kuukauden ajan ja sitten kuukausittain koko eliniän ajan.
– Sitä tulisi antaa profylaktisesti potilaille, joille on tehty gastrektomia tai ileaaliresektio.
– Hoidon tehon vahvistaa retikulosytoosin esiintyminen, joka on suurimmillaan noin 10. päivänä ensimmäisen annoksen jälkeen.
– Endoskooppinen tutkimus tulisi tehdä mieluiten raudanpuuteanemian, dyspepsian tai muiden mahahäiriöön viittaavien oireiden yhteydessä.

Viitteet

4. Hoffbrand V, Provan D: Kliinisen hematologian ABC: makrosyyttiset anemiat. BMJ 1997; 314:430.

5. Colon-Otero G , Menke D ,Hook CC: Käytännön lähestymistapa makrosyyttistä anemiaa sairastavan aikuispotilaan erotusdiagnostiikkaan ja arviointiin. Med Clin North Am 1992; 76(3).

7. Tefferi A: Anemia aikuisilla: nykyaikainen lähestymistapa diagnoosiin. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280.