Milloin ja miten aortan kaari korvataan tyypin A dissekaation yhteydessä | RegTech
Aortan kaaren korvaamisen tekniikka
Klassinen aortan kaarioperaatio koostuu kaaren korvaamisesta ja supra-aortan verisuonten uudelleen istuttamisesta. Tehokkaat aivojen, sydänlihaksen ja viskeraalisen alueen suojausmenetelmät ovat välttämättömiä, jotta saavutetaan hyväksyttävät tulokset sairaalakuolleisuuden ja sairastuvuuden osalta. Parhaaksi menetelmäksi aivojen suojaamiseksi on osoittautunut molemminpuolinen antegradatiivinen selektiivinen aivoperfuusio (ASCP), johon liittyy kohtalainen hypotermia Kazuin tekniikan mukaisesti (25). Kirjallisuudessa on raportoitu erittäin suotuisia tuloksia, jotka osoittavat, että ASCP on paras menetelmä aivojen suojaamiseksi erityisesti silloin, kun tarvitaan aikaa vieviä ja monimutkaisia kaaren korjauksia (26).
Kokonaiskaaren korvaaminen AAAD:ssä voi olla tehokas strategia erityisesti silloin, kun monimutkaisissa tapauksissa vasemmanpuoleisen alemman solisvaltimon uudelleen istuttaminen ei ole mahdollista tai kun distaalinen kaari on liiaksi laajentunut. Tällaisissa tapauksissa distaalinen anastomoosi voidaan tehdä vasemman kaulavaltimon jälkeen, jolloin saadaan tarvittava laskeutumisalue endovaskulaarista jatkoa varten. Vasen solisvaltimo on kuitenkin ligatoitava ja kaulavaltimon ja solisvaltimon välinen ohitusleikkaus on tehtävä.
ET-menetelmä (27) voi olla vaihtoehtoinen tekniikka kaaren totaaliseen korvaamiseen. Tämä tekniikka, jossa distaalisen kaaren anastomoosin jälkeinen proteettisen siirteen segmentti kelluu vapaasti laskevassa aortassa, helpottaa distaalisen aortan aneurysman intervallikorjausta. ET:tä tutkittiin alun perin helpottamaan toisen vaiheen leikkausta, jossa laskeva aortta korvatta korvattaisiin vasemman rintakehän kautta, mikä mahdollistaisi helpomman päästä päähän ulottuvan anastomoosin tässä vaiheessa. Tästä tekniikasta saadun kokemuksen lisääntyessä käyttöaiheita on vähitellen laajennettu kaari- ja laskevan aortan aneurysmasta krooniseen A-tyyppiseen aneurysmaan, akuuttiin B-tyyppiseen aneurysmaan ja lopulta AAAD:hen.
Akuutissa dissekaatiossa ET:hen voi kuitenkin liittyä teknisiä vaikeuksia todellisen luumenin pienen ulottuvuuden vuoksi. Lisäksi jos väärään luumeniin kohdistuu paine, kelluva siirre voi myöhemmin puristua. Tällöin dissektoituneet kerrokset olisi yhdistettävä anastomoosin aikana käyttämällä teflonhuopakaistaleita, jotta vältetään hauraan kudoksen repeäminen. Lisäksi siirteen olisi oltava hieman ylimitoitettu, jotta ET painuu dissektoitua aorttaa vasten.
Jos kardiopulmonaalista ohitusleikkausta varten kanyloidaan reisivaltimo, on tärkeää vaihtaa perfuusio retrogradisesta perfuusiosta (reisivaltimo) antegradiseen perfuusioon, jolloin estetään ET:n niveltyminen. Vuosien mittaan on tehty useita siirteen muutoksia. Nykyaikaiset siirteet, joissa on neljä sivuhaaraa, sekä distaalisen anastomoosin ompelukaulukset yksinkertaistivat ET:n istutusta. Näissä nykyaikaisissa siirteissä on distaalipäässä radio-opakit merkit. Niistä on apua proksimaalisen lainausalueen tunnistamisessa, jos endovaskulaarinen laajennus tehdään toimenpiteen toisena vaiheena.
ET:n viimeaikainen muunnos on ”FET”-tekniikka, jonka alun perin kehittivät eräät japanilaiset kirjoittajat (28-30). Tämä tekniikka koostuu pääasiassa rinta-aortan monimutkaisten vaurioiden hoidosta yksivaiheisessa toimenpiteessä, jossa yhdistetään endovaskulaarinen hoito ja perinteinen leikkaus. Siirre koostuu proksimaalisesta osasta, joka koostuu verisuoniproteesista, ja distaalisesta osasta, joka on itselaajeneva nitinolistenttisiirre. Tästä tekniikasta saatujen ensimmäisten kokemusten aikana käytetyt proteesit olivat periaatteessa mittatilaustyönä tehtyjä. Myöhemmin ensimmäinen kaupallisesti saatavilla oleva proteesi oli E-VITA Jotec Hybrid -proteesi (JOTEC GmbH, Hechingen, Saksa) (31) ja äskettäin Thoraflex Hybrid -monihaarainen proteesi ja distaalinen stentti (Vascutek, Renfrewshire, Skotlanti, Yhdistynyt kuningaskunta) (32).
Tekniikassa hybridiproteesin distaalinen segmentti, johon on asennettu stentti, istutetaan laskevaan aorttaan avatun aortan kaaren kautta, kun taas proksimaalista segmenttiä, johon ei ole asennettu stenttiä, käytetään aortan ylävirran perinteiseen korvaamiseen. FET:n käyttöaiheita ovat nousevan, kaari- ja laskevan aortan krooninen aneurysma, krooninen dissektio, joka käsittää koko rinta-aortan, retrogradinen tyypin A aortan dissektio TEVAR-menetelmän jälkeen, kaaren repeämä ja myös krooniset aneurysmat, jotka käsittävät aortan kaaren distaalisen osan ja laskevan aortan yläosan. FET-tekniikka mahdollisti kaaren ja laskevan aortan yksivaiheisen korvaamisen monimutkaisessa vauriossa. Myöhemmin käyttöaihe on laajennettu koskemaan valikoituja potilaita, joilla on AAAD (33).
Joidenkin AAAD-potilaiden kohdalla tämä tekniikka voi ratkaista koko aortan patologian, erityisesti tapauksissa, joissa kyseessä on tyypin I tai retrogradinen dissektio, joka rajoittuu laskevaan rinta-aorttaan. Lisäksi toinen käyttökelpoinen indikaatio FET:n käytölle on potilailla, joilla on viskeraalinen iskemia, joka on seurausta todellisen luumenin romahtamisesta thorako-abdominaalisessa aortassa, tai haara-astioiden tukkeutuminen, joka johtuu dissekaation ulottumisesta viskeraalisiin valtimoihin, joissa väärän luumenin puristama todellinen luumen on kaventunut. Tällaisissa tapauksissa proteesin stentattu osa voi helposti laajentaa puristuneen todellisen luumenin uudelleen laskevassa aortassa.
FET on epäilemättä suuri aorttatoimenpide, joka edellyttää erittäin tarkkaa leikkausta edeltävää suunnittelua. Tästä syystä aortan anatomian arviointi on välttämätöntä. Intimaläpän laajuutta, todellisen ja väärän luumenin välistä suhdetta, sisääntulo- ja uudelleentulorepeämien sijaintia ja viskeraalisten verisuonten alkuperää väärästä luumenista on arvioitava erittäin huolellisesti. Itse asiassa potilailla, joilla viskeraaliset valtimot lähtevät väärästä luumenista, joka ei ole yhteydessä todelliseen luumeniin lähellä olevien uudelleentulorepeämien vuoksi, elinperfuusio voi olla FET:n jälkeinen tappava komplikaatio (34). Lisäksi stenttisiirteen ylimitoitus ei ole aiheellista potilailla, joilla on aortan dissektio, kun taas degeneratiivisia aneurysmoja sairastaville potilaille olisi tehtävä 10-20 prosentin ylimitoitus. Lisäksi, jos potilaita ei valita huolellisesti tai jos tauti etenee aortan alapuolelle, toisen vaiheen toimenpide voi olla tarpeen jopa FET:llä.
Uutta kehitystä AAAD:n hoidossa on Lupiae-tekniikka. Vaikka sitä on alun perin tutkittu rinta- ja vatsa-aortan monimutkaisten patologioiden hoitoon, sitä on viime aikoina käytetty myös AAAD:n hoitoon. Käytetty proteesi on tätä toimenpidettä varten suunniteltu Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Skotlanti, Yhdistynyt kuningaskunta). Tämän siirteen pääpiirteet ovat, että proksimaalisessa päässä on naudanrunko, joka jakautuu kolmeen haaraan kaulasuonia varten, ja naudanrunkoa vastapäätä on neljäs haara, jota käytetään antegrada-perfuusion jatkamiseen, kun distaalinen anastomoosi on saatu valmiiksi.
Tekniikka koostuu ensimmäisestä leikkausvaiheesta, jossa ylösnouseva aortta ja aortan kaari korvataan samalla, kun ylemmän aortan verisuonten uudelleenreititys proksimaalisessa ylösnousevassa aortassa tehdään. Näin luodaan Dacron-laskeutumisvyöhyke Criado-vyöhykkeelle 0, mikä mahdollistaa TEVAR-toimenpiteen toisena vaiheena jäljellä olevan intimarepeämän poissulkemiseksi. Epiaortan verisuonten alkuperän uudelleenreititys lähemmäs sinotubulaarista risteystä mahdollistaa tarvittavan etäisyyden naudan kaltaisen rungon ja distaalisen anastomoosin välille, joka normaalisti sijoitetaan Lupiaen kohdalla vasemman yhteisen kaulavaltimon alkuperän ja vasemman solisvaltimon väliin, ei koskaan alle 2,5 cm:n pituiseksi.
Tekijöitä, jotka voivat vähentää endoleakkeja, ovat muun muassa proksimaalisen laskeutumisvyöhykkeen pituus ja sijainti yhdessä vasemman solisvaltimon systemaattisen uudelleenimplantoinnin kanssa. Lisäksi endoleikkaukseen liittyviä komplikaatioita voisi luultavasti vähentää se, että patentoitua/osittain trombosoitunutta väärää luumenia koskevaan ongelmaan puututtaisiin silloin, kun laskeva aortta ei ole jo erittäin laajentunut (35).
On hyvin tiedossa, että AAAD on yksi sydän- ja rintakirurgian pelätyimmistä ja katastrofaalisimmista patologioista. Kaikki viimeaikainen kehitys tällä alalla on kannustanut sydän- ja rintakehäkirurgeja suorittamaan monimutkaisemman ja aikaa vievämmän toimenpiteen, aortan kaaren korvaamisen kaksivaiheisella lähestymistekniikalla tai ilman sitä. Joissakin tapauksissa aortan kaaren korvaamista on kuitenkin harkittava osana monimutkaista leikkausta, johon voi sisältyä myös aortan juuren leikkaus, juuren korvaaminen tai läpän säästöleikkaus. Tämä on otettava huomioon erityisesti sydänlihasiskemian ja kardiopulmonaalisen ohitusajan, kirurgilta vaadittavan asiantuntemuksen ja kokemuksen sekä potilaan kliinisen tilan vuoksi leikkaukseen tullessa.
Potilaan tila on yksi tärkeimmistä tekijöistä päätöksenteossa. Joskus, vaikka dissektion anatomia soveltuisi monivaiheiseen tai yksivaiheiseen lähestymistapaan, kokonaiskaaren korvaaminen ei välttämättä ole aiheellista, kuten korkean iän omaavilla potilailla tai erittäin huonossa kliinisessä tilassa olevilla potilailla. Toisaalta nuoret potilaat, Marfanin oireyhtymää sairastavat potilaat ja vakaassa tilassa olevat potilaat voivat hyötyä enemmän rinta-aortan radikaalista hoidosta jopa sairaalakuolleisuuden kannalta ja ennen kaikkea pitkällä aikavälillä.