Liitteen limakalvo: Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus | RegTech

Keskustelu

Lisäkkeen mukokeleen kuvasi ensimmäisen kerran Rokitansky.10 Tälle taudille on ominaista luumenin laajentuminen suuren liman määrän kertymisen seurauksena. Umpilisäkettä vuoraa epiteeli, jossa on enemmän pikarisoluja kuin paksusuolessa. Tämän vuoksi useimmat umpilisäkkeen epiteelikasvaimet ovat limakalvomaisia ja alkavat limakalvoina.11 Se kuuluu harvinaisten sairauksien luokkaan. Sen esiintyvyys on 0,2-0,7 % kaikista poistetuista umpilisäkkeistä.1-,4,9,12 Tässä tilassa voi olla sekä hyvänlaatuisia että pahanlaatuisia prosesseja. Nykyaikaisen luokittelun mukaan histologisia tyyppejä on neljä: retentiokysta, limakalvojen hyperplasia, mukinoosi kystadenooma ja mukinoosi kystadenokarsinooma.5,6

Sairauden kliinisellä kululla ei ole tiettyä kuvaa. Se kulkee usein oireettomasti. Noin 50 %:ssa tapauksista se löydetään vahingossa radiologisissa ja endoskooppisissa tutkimuksissa tai leikkauksen yhteydessä. Potilaan kliinisiin oireisiin voi kuulua kipua vatsan oikeassa alaneljänneksessä, palpoitavaa vatsakalvomassaa, pahoinvointia, oksentelua, laihtumista, ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja merkkejä suoliston intussuspensiosta.3,8,9,13-,18

Umpilisäkkeen mukokeleen preoperatiivinen diagnostiikka on erittäin tärkeää, jotta voidaan valita sopiva leikkausmenetelmä peritoneaalisen leviämisen estämiseksi, intraoperatiivisten ja postoperatiivisten komplikaatioiden ja toistuvan leikkauksen ehkäisemiseksi.8,13 Diagnostiikassa käytetään USG:tä, tietokonetomografiaa (CT) ja kolonoskopiaa. USG on ensisijainen diagnostinen menetelmä potilaille, joilla on akuutti vatsakipu. USG:n avulla voidaan erottaa toisistaan mucocele ja akuutti appendisiitti. Akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa umpilisäkkeen ulkohalkaisijan kynnysarvo on 6 mm, ja 15 mm tai enemmän viittaa mukokeleen olemassaoloon, jolloin herkkyys on 83 % ja spesifisyys 92 %.12,19-,21 CT:tä pidetään tarkimpana diagnostisena menetelmänä. CT:n avulla voidaan havaita suurella tarkkuudella mukokeleelle ominaiset merkit: yli 1,3 cm:n umpilisäkkeen luumen, sen kystinen laajentuma ja seinämän kalkkeutuminen.3,7,9,17,19,22 Kolonoskopiassa nähdään umpilisäkkeen suuaukon kohouma, ja tästä suuaukosta on havaittavissa kellertävää limakalvovuotoa. Lisäksi paksusuolen synkroniset ja metakroniset kasvaimet voidaan tunnistaa.3,9,17,23,24 Potilaallamme USG ei antanut oikeaa tietoa; luulimme, että kyseessä oli akuutti umpilisäkkeen tulehdus, emmekä tehneet CT:tä. Mielestämme tämä oli virhe, koska jokaiselle yli 50-vuotiaalle potilaalle, jolla on kipua vatsan oikeassa alakulmassa, on tehtävä CT.

Yksi tämän taudin kirurgisen hoidon kardinaaliperiaatteista on, että ehjät limakalvot eivät aiheuta vaaraa potilaalle. Jos se puhkeaa ja täyte ilmaantuu vatsaonteloon, kehittyy suurella todennäköisyydellä pseudomyxoma peritonei, jonka hoito on hyvin ongelmallista ja jonka pitkäaikaistulokset ovat varsin epätyydyttäviä.8,13,25 Siksi sopivan kirurgisen menetelmän valinta on erittäin tärkeää. Joidenkin kirurgien mielestä avoleikkausta olisi suosittava laparoskopiaa vastaan. Jos leikkaus on aloitettu laparoskooppisella menetelmällä ja ilmenee, että kyseessä on umpilisäkkeen mukokele, se on muutettava avoleikkaukseksi. Tällä on kaksi tavoitetta: (1) suorittaa leikkaus huolellisesti, jotta kysta ei repeä ja täyte ei hajaannu vatsaonteloon ja (2) avoleikkauksessa laparoskooppiseen menetelmään verrattuna on mahdollista tehdä kattavampi tarkastus, tunnustelu ja suora tarkastus vatsan kohdista, joissa limakalvokasvaimet ovat yleisimpiä.8,13,17,26. Joidenkin kirurgien mielestä leikkaus voidaan suorittaa laparoskooppisella menetelmällä noudattamalla turvallisuussääntöjä erityisesti silloin, kun limakalvotulehdus poistetaan vatsaontelosta ja on käytettävä endobagia.1,27,28

Algoritmin leikkaustyypin valintaa varten ovat toimittaneet Dhage-Ivatury ja Sugarbaker.13 Siinä esitetään useita tekijöitä: (1) onko mucocele perforoitunut vai ei; (2) onko umpilisäkkeen tyvi (resektiorajat) mukana prosessissa; ja (3) onko mesoappendixin ja ileokoliksen imusolmukkeet positiivisia. Tämän seurauksena potilaat saattavat tarvita erilaisia leikkauksia: umpilisäkkeen poisto oikeaan kolektomiaan, mukaan lukien sytoreduktiivinen leikkaus, lämmitetty intraoperatiivinen intraperitoneaalinen solunsalpaajahoito, varhainen postoperatiivinen intraperitoneaalinen solunsalpaajahoito.13 Potilaallamme mucocele ei ollut perforoitunut (ei purkautumista vatsaonteloon), umpilisäkkeen tyvessä ei ollut patologista prosessia (negatiiviset leikkausmarginaalit) ja alueelliset imusolmukesolmut olivat negatiivisia. Siksi tehtiin vain umpilisäkkeen poisto, joka on riittävä leikkaus tällaisessa tapauksessa. Algoritmin mukaan potilaallemme ei myöskään suositella pitkäaikaisseurantaa.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että umpilisäkkeen mukokele on harvinainen sairaus, jonka kliininen kuva muistuttaa akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. Oikea diagnoosi ennen leikkausta on erittäin tärkeä leikkaustekniikan valinnan kannalta vakavien intra- ja postoperatiivisten komplikaatioiden välttämiseksi. USG:tä ja erityisesti CT:tä olisi käytettävä laajasti tähän tarkoitukseen. Mielestämme jokaiselle yli 50-vuotiaalle potilaalle, joka saapuu päivystyspoliklinikalle akuutin umpilisäkkitulehduksen kliinisten oireiden vuoksi, on tehtävä tietokonetomografia, ja avoleikkausta olisi suosittava laparoskooppisen leikkauksen sijaan.