Laparoskooppisen adhesiolyysin rooli sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on krooninen vatsakipu tai toistuva suolen tukkeutuminen | RegTech

KESKUSTELU

Postoperatiivinen suoliston adheesiomuodostus on satunnaista ja arvaamatonta. Suolitukos johtunee yleisesti vatsaontelon sisäisestä arpikudoksesta, ja tätä väitettä perustellaan usein operatiivisilla löydöksillä kirurgista toimenpidettä vaativilla potilailla. Vatsan sisäiseen arpikudokseen liittyvää vatsa- ja lantiokipua ei tunneta yhtä hyvin. Mueller7 ja Kresch11 ovat esittäneet, että kiinnikkeet voivat olla kivun syynä, jos ne rajoittavat vatsakalvon tai suolen liikkuvuutta tai venyvyyttä. Maksaan, suolistoon tai muihin elimiin kiinnittyneistä kiinnikkeistä johtuva venytyskipu voi myös aiheuttaa kroonista vatsakipua12 , ja kiinnikkeet voivat osittain tai ajoittain aiheuttaa suolitukoksen. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että pienet kiinnikkeet näyttävät aiheuttavan toistuvaa kipua ilman muita oireita, kun taas suuret kiinnikkeet aiheuttavat kipua yhdessä oireiden kanssa, jotka viittaavat ajoittaiseen suolen tukkeutumiseen.13

Kiinnostusta elektiiviseen adhesiolyysiin rajoittaa usein huoli myöhemmästä arpikudoksen muodostumisesta suuren laparotomian jälkeen. Vaikka intraabdominaalisen arpikudoksen muodostumisen etiologia on todennäköisesti monitekijäinen, tulehdusreaktiota, joka on vähäisempi laparoskopiassa kuin laparotomiassa,14-16 on pidetty syynä myöhempään arpikudoksen muodostumiseen. Monet tutkimukset viittaavat siihen, että arpikudoksen muodostuminen on vähäisempää laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen.17-21 Näin ollen on mahdollista, että laparoskooppinen adhesiolyysi johtaisi vatsaontelon sisäisistä kiinnikkeistä johtuvien oireiden välittömään häviämiseen, jolloin kiinnikkeiden ja oireiden myöhempi uusiutuminen olisi epätodennäköisempää.

Leikkaustekniikkaamme kuuluu kaikkien sellaisten kiinnikkeiden täydellinen lyysaaminen, jotka ovat johtaneet siihen, että ohutsuoli ja paksusuoli ovat kiinnittyneet vatsan seinämään. Paitsi niillä potilailla, joilla leikkauslöydökset osoittavat selvän siirtymän laajentuneesta suolesta dekompressoituneeseen suoleen, emme rutiininomaisesti tarkastele ohutsuolen koko pituutta etsien silmukoiden välisiä kiinnikkeitä. Uskomme, että ohutsuolen liiallinen manipulointi voi lisätä enterotomian riskiä. Tähän mennessä, kun seuranta on kestänyt keskimäärin 11 kuukautta, ainoa potilas, joka on tarvinnut uusintaleikkauksen vatsaontelosta toistuvien oireiden vuoksi, on yksi niistä kolmesta potilaasta, jotka tarvitsivat suuren suolen resektiota alkuperäisen adhesiolyysin yhteydessä, mikä tukee adhesiolyysi-tekniikkamme riittävyyttä.

Muiden vatsaontelon sisäisten patologisten sairauksien tunnistaminen käyttämällä laajalti vähemmän invasiivista preoperatiivista testausta johtanee siihen, että ei-terapeuttisten adhesiolyysin ilmaantuvuuden pitäisi olla pieni. Viidelletoista tutkimuksestamme poissuljetulla potilaalla oli adhesiolyysin aikaan tehty muita suuria vatsan alueen toimenpiteitä. Kaikki nämä potilaat arvioitiin perusteellisesti preoperatiivisesti, ja todettiin, että heillä oli muita mahdollisia syitä krooniseen vatsakipuun. Kaikille 15 potilaalle tehtiin kuitenkin leikkauksen aikana samanlainen laaja adhesiolyysi tulevan operatiivisen toimenpiteen estämiseksi. Mielestämme olisi käytettävä laajaa preoperatiivista tutkimusta ennen kuin kroonisen vatsakivun oireet johtuvat vatsaontelon sisäisestä arpikudoksesta. Lisäksi uskomme, että potilaille, joilla on epätavallista preoperatiivista vatsakipua, tulisi tehdä adhesiolyysi laparoskopian yhteydessä muun preoperatiivisesti havaitun intraabdominaalisen patologian vuoksi.

Jo vuonna 1992 useat kirjoittajat ehdottivat, että laparoskopia suolitukoksen yhteydessä voi tuottaa riittämättömän enterolyysin, ja se on todennäköisesti vaarallista.22, 23 Viime aikoina muut kirjoittajat ovat osoittaneet hyväksyttäviä tuloksia laparoskooppisesta kiinnikkeiden lyysauksesta akuutin suolitukoksen yhteydessä.24, 25 Tutkimuksessamme kaikki kolme potilasta, joille tehtiin adhesiolyysi akuutin suolitukoksen vuoksi tapahtuneen sairaalahoidon jälkeen, saivat enterotomian. Yksi potilaista korjattiin laparoskooppisesti, mutta kaksi tarvitsi laparotomian devitalisoituneen suolen resektiota varten, ja yksi näistä kahdesta potilaasta on sittemmin tarvinnut toisen operatiivisen toimenpiteen toistuvan suolitukoksen vuoksi. Sen sijaan niillä kahdella potilaalla, joille tehtiin adhesiolyysi kroonisen suolitukoksen hoitamiseksi, ei ollut operatiivisia sairauksia. Tämän kokemuksen perusteella voimme päätellä, että laparoskooppinen adhesiolyysi, joka tehdään akuutin suolitukoksen hoitamiseksi, voi johtaa operatiivisten komplikaatioiden suureen esiintyvyyteen.

Laparoskooppisen adhesiolyysin pitkäaikainen tehokkuus on toistaiseksi tuntematon. Yleinen 77,8 prosentin oireiden paraneminen laparoskooppisen adhesiolyysin jälkeen tukee diagnostisen laparoskopian ja adheesioiden lyysauksen liberaalia käyttöä potilailla, joilla on kroonista vatsakipua, suolen tukkeutumista tai molempia ja joille on aiemmin tehty suuri vatsaleikkaus. Tällaisen lähestymistavan tuloksellisuuden parantamiseksi kaikki asianmukaiset ei-invasiiviset tutkimukset olisi käytettävä loppuun ennen kuin laparoskopiaa harkitaan.