Biceps Crease Interval for Diagnosing Complete Distal Biceps Tendon Ruptures | RegTech
Discussion
Valossa viivästyneiden kirurgisten lähetteiden suuri taajuus täydellisten distaalisten hauisjännerepeämien vuoksi, kehitimme BCI-testin mittaamaan ja kvantifioimaan objektiivisesti kahden merkityksellisen, määritellyn anatomisen maamerkin välisen etäisyyden: kyynärpään antecubitaalinen rypistys ja hauislihaksen distaalisen laskeutumisen kärki (kuva 1). 1). Hypoteesimme, että näiden kiintopisteiden välisen etäisyyden kasvu voisi selvästi tunnistaa täydelliseen repeämään liittyvän distaalisen hauislihasjänteen proksimaalisen vetäytymisen. Tämän pätevän ja luotettavan mittauksen käyttäminen yhdessä potilaan perusteellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen kanssa voisi lisätä kliinikon luottamusta nopeaan kirurgiseen lähetteeseen ilman, että tarvitaan viivettä varmistavaan kuvantamiseen. Tutkimuksemme ensisijaisena tavoitteena oli arvioida BCI-testin diagnostista validiteettia ja luotettavuutta otoksessa potilaista, joilla oli distaalisen hauislihasjänteen repeämä.
Kuten kaikki fysikaaliset tutkimustekniikat, myös BCI-testi vaatii jonkin verran harjoittelua maamerkkien tunnistamiseksi. Vaikka antecubitaalisen rypyn ulkonäkö vaihteli jonkin verran yksilöiden välillä, havaitsimme, että tämä maamerkki pysyi huomattavan yhtenäisenä saman henkilön käsivarsien välillä. Jos henkilöllä oli useita viivoja antecubitaalisessa rypyssä, valitsimme sen rypyn, joka erottui parhaiten, kun kyynärpää siirrettiin taivutettuun asentoon. Hauislihaksen distaalisen laskeuman kärjen tunnistaminen voi olla vaikeampaa lihavilla potilailla tai iäkkäillä potilailla, joiden lihasmassa on vähentynyt. Tuloksemme osoittivat, että käsivarren koko, joka mitattiin hauislihaksen ympärysmitalla, ei vaikuttanut BCI:n mittaamiseen normaaleilla koehenkilöillä. Emme kuitenkaan analysoineet erityisesti painoindeksin tai kehon rasvakoostumuksen vaikutusta BCI-mittausten keskinäiseen luotettavuuteen tai BCI-testin diagnostiseen tarkkuuteen. BCI:n mittaaminen loukkaantuneista käsivarsista, jotka ovat turvoksissa ja turvoksissa, ei näyttänyt olevan ongelmallista. Kokemuksemme mukaan distaalisen laskeutumisen kärki on edelleen havaittavissa tunnusteltaessa (kuva 1, vaihe 3). Tutkimuksessamme kahdeksan potilasta sai vamman alle 5 päivää sen jälkeen (eli he olivat edelleen turvoksissa). Näillä potilailla tehdyt hauislihaksen rypytysvälin testaukset antoivat kuusi todellista positiivista ja kaksi todellista negatiivista tulosta (100 %:n herkkyys ja spesifisyys), mikä viittaa luotettavuuteen akuutisti vammautuneessa populaatiossa.
Havaitsemamme positiivinen korrelaatio normaalin hauislihaksen rypytysvälin (BCI) ja potilaan iän välillä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon julkaistut tutkimukset ikääntymisen vaikutuksista hermo-lihasjärjestelmään. Useissa tutkimuksissa havaittiin sarkopeniaa (lihassäikeiden määrän ja koon vähenemistä, johon liittyy erityisesti tyypin II kuitujen surkastumista) kuudetta elinvuosikymmentä lähestyvillä henkilöillä. Näin ollen on mahdollista, että ikään liittyvä lihasatrofia voi johtaa normaaliin, fysiologiseen hauislihaksen vatsan kärjen proksimaaliseen vetäytymiseen. Näiden ikään liittyvien muutosten kliininen merkitys on vielä selvittämättä. Epäilemme sen olevan minimaalinen, kun otetaan huomioon, että 80 loukkaantumattoman miehen vertailuryhmässä vain kahdella (keski-ikä 50 vuotta) BCI-arvo oli yli 6,0 cm (diagnostinen kynnysarvomme on kaksi keskihajontaa yli keskimääräisen N-BCI-arvon 4,8 cm). Neljällä 29 loukkaantuneesta miehestä (keski-ikä 49 vuotta) BCI-arvo oli yli 6,0 cm vahingoittumattomassa kädessä. Kun kuitenkin verrattiin kaikkien loukkaantuneiden potilaiden vahingoittumattomia käsivarsia kontrolliryhmän käsivarsiin, eroa ei löytynyt (p < 0,05).
Pitäen mielessä BCI:n ja iän välisen korrelaation ajattelimme, että molempien käsivarsien BCI:n mittaaminen oli olennainen osa BCI-testiä. Koska käsivarsien välinen N-BCR ei korreloinut iän kanssa kontrollihenkilöillä, uskomme, että BCI-testin BCR-komponentin avulla voimme kontrolloida hauislihaksen normaaleja, symmetrisiä fysiologisia muutoksia, jotka saattavat johtaa siihen, että molempien käsivarsien BCI-mittaukset ylittävät diagnostisen kynnysarvomme 6,0 cm. Niillä neljällä potilaalla, joilla loukkaantuneen ja vahingoittumattoman käden BCI-arvot ylittivät 6,0 cm, BCR-arvo ylitti silti diagnostisen arvon 1,2. Diagnostinen kuvantaminen ja/tai leikkaus vahvisti myöhemmin täydellisen distaalisen hauislihasjänteen repeämän vammapuolella kaikilla neljällä potilaalla. Nämä tulokset viittaavat siihen, että BCI-testiä sovellettaessa on hyödyllistä säilyttää BCR-arvo täydellisen repeämän toissijaisena indikaattorina, erityisesti tapauksissa, joissa potilaan vahingoittumattoman käden BCI-mitta on yli 6,0 cm.
Sovelsimme BCI-testiä 29 vahingoittuneen potilaan prospektiiviseen sarjaan, joiden keski-ikä oli 47 vuotta (vaihteluväli 26-63 vuotta), mikä vastaa julkaistuja distaalisen hauislihaksen jänteen repeämiä koskevia demografisia tietoja. Koska akuutit distaalisen hauislihasjänteen repeämän vammat on luokiteltu alle 10 päivää kestäneiksi, otoksessamme oli riittävä sekoitus akuutteja (19 potilasta 29:stä) ja kroonisia vammoja (10 potilasta 29:stä), joiden perusteella testin diagnostista tehokkuutta voitiin arvioida (taulukko 3). Vaikka pystyimme osoittamaan BCI-mittausten luotettavuuden normaalipopulaatiossa, vain vanhempi kirjoittaja (AE) sovelsi BCI-testiä loukkaantuneisiin potilaisiin. Lisätutkimus olisi hyödyllistä, jotta voitaisiin määrittää arvioijien välinen luotettavuus loukkaantuneella väestöllä ja havaitsijan sisäinen luotettavuus loukkaantuneilla ja kontrolliryhmillä.
Kun käytimme kontrolliryhmän N-BCI- ja N-BCR-arvoja BCI-testin diagnostisten kynnysarvojen määrittämiseksi, tavoitteenamme oli minimoida väärien negatiivisten tulosten määrä, koska täydellisen distaalisen hauislihasjänteen repeämän diagnoosin laiminlyönti voi heikentää merkittävästi leikkaustuloksia. Koska positiivinen BCI-testi olisi kuitenkin osoitus kirurgisen korjauksen tarpeesta, halusimme myös rajoittaa väärien positiivisten tulosten määrää. Katsoimme, että kahden keskihajonnan raja-arvon asettaminen normaaliarvojen yläpuolelle oli riittävä tasapaino näiden tavoitteiden välillä. Alustavat tuloksemme näyttivät perustelevan tätä kynnysarvoa, sillä BCI-testin soveltaminen loukkaantuneeseen näytteeseemme (käyttäen BCI:n ja BCR:n yhdistettyjä tuloksia täydellisen repeämän diagnostisina indikaattoreina) johti vain yhteen väärän negatiiviseen ja yhteen väärään positiiviseen tulokseen riippumatta siitä, kuinka kauan vammasta oli kulunut aikaa (taulukko 6). Myöhemmin suoritettu analyysi vahvisti, että diagnostisten kynnysarvojen vaihtelu ennalta määrittelemistämme tasoista, jotka olivat kaksi keskihajontaa normaaliarvojen yläpuolella, ei parantanut väärien positiivisten ja väärien negatiivisten tulosten määrää. Positiivisen ja negatiivisen ennustearvon määrittämistä varten oli käytettävissä suhteellisen pieni otoskoko (n = 29). Vahvistettujen negatiivisten tulosten pieni määrä (n = 5) rajoitti mahdollisuuksiamme antaa luotettava spesifisyysarvo testin tehokkuuden määrittämiseksi osittaisten repeämien erottamisessa täydellisistä repeämistä.
Kirjallisuuskatsauksessa pystyimme tunnistamaan kolme aiemmin kuvattua kliinistä testiä distaalisen hauislihasjänteen repeämiä varten. Hauislihaksen puristustestiä sovellettiin 26 oletettuun distaaliseen hauislihasjänteen repeämään vuonna 2005 . Jos kyynärvarren supinaatiota ei saatu aikaan puristamalla voimakkaasti loukkaantunutta hauislihasta, testin katsottiin olevan positiivinen testi hauislihaksen jänteen tai lihaksen vatsan täydellisestä repeämästä. Hauislihaksen puristustestin herkkyydeksi ilmoitettiin 96 prosenttia, mikä oli sama kuin yhdistetyn BCI-testin tulos (taulukko 6). Toisin kuin BCI-testimme anatomiset mittaukset, hauislihaksen puristustesti vaatii kuitenkin pääasiassa kyynärvarren liikkeen subjektiivista tulkintaa. Supinaation määrä, joka saadaan aikaan hauislihaksen puristusliikkeessä, jopa normaalissa kädessä, on pieni eikä sitä voida mitata objektiivisesti. Lääkärin käsitys supinaation esiintymisestä loukkaantuneessa kädessä voi olla vieläkin vaikeampi, varsinkin jos vamma on akuutti ja potilas on varuillaan. Hauislihaksen puristustestin tekijät eivät myöskään raportoineet havaintojensa luotettavuudesta toistensa arvioijien välillä.
Positiivinen fleksion aloitustesti on kuvattu kyvyttömyydeksi taivuttaa 10-kiloista painoa kyynärpään täydellisestä ojennusasennosta ja ranteen supinaatioasennosta, vaikkakaan se ei erityisesti erota täydellisiä repeämiä ja korkea-asteisia osittaisia repeämiä . Pidimme tätä testiä myös jokseenkin epäkäytännöllisenä, koska käytetyn voiman standardointi edellyttää 10-kiloisen painon läsnäoloa kliinisessä ympäristössä, ja potilaiden, joilla on akuutti tilanne, voi olla vaikea suorittaa tätä testiä repeämän laajuudesta riippumatta. Flexion aloitustestin interrater-luotettavuutta koskevia tietoja ei ole raportoitu.
Viime aikoina ja tutkimuksemme valmistumisen jälkeen hauislihaskoukkutestillä on raportoitu olevan 100 %:n herkkyys ja spesifisyys arvioitaessa 45:tä potilasta, joilla oli täydellinen distaalinen hauislihasjänteen repeämä . Tässä testissä selvitetään distaalisen hauisjänteen eheys, kun tutkijan sormi viedään syvälle hauisjänteen lateraalireunan alle. Menetelmä edellyttää, että tutkija erottaa toisistaan normaalit ja mahdollisesti olemassa olevat rakenteet, kuten lacertus fibroosin ja brachialis jänteen, mikä edellyttää anatomisen tutkimuksen hienostuneisuutta, joka voi olla vaikeaa joillekin lääkäreille, erityisesti jos antecubital fossa on runsaasti rasvakudosta tai arpikudosta. Tämä testi edellyttää myös, että loukkaantunut potilas pitää aktiivisesti yllä 90°:n fleksiota ja kyynärvarren täydellistä supinaatiota, kun tutkija vetää voimakkaasti hauislihasjänteestä koukistettuaan sen sormella. Molemmat näistä tutkimuskohteista voivat olla epäkäytännöllisiä ja vaikeita akuutisti loukkaantuneelle potilaalle. Tutkijat eivät esittäneet tätä tekniikkaa koskevia interrater-luotettavuustietoja.
BCI-mittauksen interrater-luotettavuus (0,79) ja testimme korkea herkkyys (96 %) viittaavat siihen, että BCI-testillä voidaan luotettavasti tunnistaa täydelliseen repeämään liittyvät distaalisen hauislihasjänteen retraktiotapaukset tarvitsematta vaatia potilailta aktiivista osallistumista tai lääkäriltä aggressiivista palpaatiotekniikkaa. BCI-testin tavoitteena on tunnistaa potilaat, joiden jänteen retraktio on niin merkittävä, että se vaarantaa leikkaustulokset, ellei heitä ohjata nopeasti leikkaukseen. Sarjassamme esiintyneessä ainoassa väärässä negatiivisessa tapauksessa magneettikuvauksen tarkka tarkastelu osoitti, että avulsioituneen distaalisen jänteen proksimaalisen retraktion laajuus oli rajallinen, vaikka jänne oli repeytynyt kokonaan tuberositeetista. Myöhemmässä kirurgisessa korjauksessa havaittiin, että tämä johtui ehjästä lacertus fibrosuksesta. Myös muut kirjoittajat ovat havainneet, että ehjä lacertus fibrosus voi rajoittaa distaalisen hauisjänteen proksimaalista vetäytymistä. Vaikka meidän tapauksessamme potilas saapui klinikkaamme myöhässä (yli 60 päivää vamman jälkeen) ja BCI-testi oli väärässä negatiivisessa tuloksessa, korjauksen ennusteeseen ei ollut merkittävää kliinistä haittaa. Väärän negatiivisen ennusteen syy, nimittäin merkittävän proksimaalisen hauislihaksen retraktion puuttuminen, merkitsi sitä, että anatominen kirurginen korjaus oli edelleen helposti toteutettavissa ilman jänteensiirtoa tai pidennettyä anteriorista viiltoa. BCI-testin todellinen hyöty on sellaisten tapausten positiivinen tunnistaminen, joissa täydelliseen jänteen repeämään liittyvä proksimaalinen retraktio voisi vaarantaa leikkaustulokset.
Vaikka magneettikuvaus on edelleen kultainen standardi täydellisten repeämien tunnistamisessa, lääkärit, jotka viivyttelevät näitä vammoja sairastavien potilaiden kirurgiseen hoitoon lähettämistä odottaakseen varmistavaa kuvantamista, voivat vaarantaa postoperatiiviset tulokset. BCI-testi on pätevä ja objektiivinen arviointiväline, joka perustuu mitattaviin anatomisiin maamerkkeihin ja jolla on hyväksyttävä interrater-luotettavuus ja korkea diagnostinen tarkkuus täydellisen repeämän indikaattorina. Kliinikot voivat luotettavasti käyttää positiivista BCI-testin tulosta (joko BCI yli 6,0 cm tai BCR yli 1,2) täydellisen distaalisen hauislihasjänteen repeämän nopeaan ja tarkkaan diagnosointiin, minkä pitäisi johtaa kiireelliseen kirurgiseen hoitoon.