Polven posttraumaattisten luun ruhjeiden magneettikuvauksen seuranta yleislääketieteessä : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Keskustelu

Tutkimuksemme on tietojemme mukaan ensimmäinen strukturoitu prospektiivinen seurantatutkimus, jossa tutkitaan magneettikuvauksella havaittuja traumanjälkeisiä luun ruhjeita. Luumurtumapotilaiden paranemisajan mediaani oli 42,1 viikkoa, ja paranemisaika pidentyi, jos potilaalla oli nivelrikko ja enemmän alkuperäisiä luumurtumia. Yksittäisten luun ruhjeiden paraneminen on yhteydessä nivelrikon esiintymiseen, ikään ja luun ruhjeen tyyppiin. Polven samanaikaiset vauriot, sukupuoli, lihavuus, työkuorma, urheilukuorma, sijainti ja luumurtuman vakavuus eivät olleet yhteydessä luumurtuman luonnolliseen kulkuun.

Katso isompi versio (157K)

Kuvio 3A -57-vuotias nainen, jolla oli vähitellen resoluutioitunut subkortikaalinen murtuma. Koronaalisissa T2-painotetuissa rasvasuppressoiduissa kuvissa (TR/TE, 12/3 700; rasvakyllästys; leikkauspaksuus 3 mm; näkökenttä 180 × 135 mm; matriisi 385 × 224) näkyy luun ruhjeen (subkortikaalinen murtuma) asteittainen resoluutio ajan kuluessa lähtötilanteesta (A), 3 viikon seurantaan (B) ja 9 viikon seurannassa (C).

Katso isompi versio (144K)

Kuva 3B -57-vuotias nainen, jolla oli subkortikaalisen murtuman asteittainen resoluutio. Koronaalisissa T2-painotetuissa rasvasuppressoiduissa kuvissa (TR/TE, 12/3 700; rasvakyllästys; leikkauspaksuus 3 mm; näkökenttä 180 × 135 mm; matriisi 385 × 224) näkyy luun ruhjeen (subkortikaalinen murtuma) asteittainen resoluutio ajan kuluessa lähtötilanteesta (A), 3 viikon seurantaan (B) ja 9 viikon seurannassa (C).

Katso isompi versio (140K)

Kuva 3C -57-vuotias nainen, jolla oli subkortikaalisen murtuman asteittainen resoluutio. Koronaalisissa T2-painotetuissa rasvasuppressoiduissa kuvissa (TR/TE, 12/3 700; rasvakyllästys; leikkauspaksuus 3 mm; näkökenttä 180 × 135 mm; matriisi 385 × 224) näkyy luun ruhjeen (subkortikaalinen murtuma) asteittainen resoluutio ajan kuluessa lähtötilanteesta (A), 3 viikon seurantaan (B) ja 9 viikon seurannassa (C).

Luun ruhjeiden resoluutioon kuluvasta ajasta on aiemmin kiistelty. Varhaisessa tätä aihetta koskevassa tutkimuksessa esitettiin, että luun ruhjeet häviävät 12 viikon kuluessa akuutista vammasta , kun taas uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että luun ruhjeet voivat säilyä paljon pidempään. Käytettävissä olevissa luun ruhjeita koskevissa seurantatutkimuksissa seuranta rajoittuu lähes aina yhteen magneettikuvaustutkimukseen. Ainoastaan Bretlau et al. käyttivät kahta seurantatutkimusta, mikä osoittaa, että pidemmän seurannan jälkeen paraneminen on mahdollista. Tutkimusten tulosten vertailu on vaikeaa, koska seuranta-ajoissa ja luuvaurioiden havaitsemisessa käytetyissä tekniikoissa on eroja. Yhdessäkään tutkimuksessa ei käytetty strukturoitua seurantaa.

Ymmärrämme, että tutkimuksessamme laskettu paranemisajan mediaani ei ole tarkka mitta. Seurantakuvausten välinen aika ei ollut yhtenäinen. Perusteluna sille, että seurantakuvaukset tehtiin noin 3 viikon, 10 viikon, 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua ensimmäisestä kuvauksesta, oli se, että tämän aikataulun odotettiin mahdollistavan tarkan eloonjäämisanalyysin, jossa otettiin huomioon sekä nopeasti paranevat leesiot että hitaammin paranevat leesiot. Lisäksi katsoimme, että oli tärkeää pitää potilaiden sitoutuminen mahdollisimman hyvänä. Jos olisimme tehneet lisäkuvauksen myös 9 kuukauden kuluttua, laskettu paranemisajan mediaani olisi saattanut olla vieläkin tarkempi; koska kuitenkin vain kuudella potilaalla (seitsemän leesiota) aineistossamme oli mustelmia, jotka paranivat yksiselitteisesti tämän ajanjakson aikana, ylimääräinen seurantakuvaus ei luultavasti olisi vaikuttanut laskettuun paranemisaikaan merkittävästi. Sensurointi on saattanut aiheuttaa jonkin verran epätarkkuutta arvioituun paranemisaikaan, mutta sillä ei todennäköisesti ole ollut merkittävää vaikutusta.

Katso isompi versio (135K)

Kuvio 4A -31-vuotias mies, jolla oli luun ruhjeen nopea resoluutio, retikulaarinen leesiotyyppi. Koronaalisissa T2-painotetuissa rasvasuppressoiduissa kuvissa (TR/TE, 12/3 700; rasvakyllästys; leikkauspaksuus 3 mm; näkökenttä 180 × 135 mm; matriisi 385 × 224) näkyy luumuutoksen nopea resoluutio lähtötilanteesta (A), 3 viikon seurantaan (B) ja 9 viikon seurantaan (C).

Katso isompi versio (131K)

Kuva 4B -31-vuotias mies, jolla luun mustelman nopea resoluutio, retikulaarinen leesiotyyppi. Koronaalisissa T2-painotetuissa rasvasuppressoiduissa kuvissa (TR/TE, 12/3 700; rasvakyllästys; leikkauspaksuus 3 mm; näkökenttä 180 × 135 mm; matriisi 385 × 224) näkyy luumuutoksen nopea resoluutio lähtötilanteesta (A), 3 viikon seurantaan (B) ja 9 viikon seurantaan (C).

Katso isompi versio (134K)

Kuva 4C -31-vuotias mies, jolla luun mustelman nopea resoluutio, retikulaarinen leesiotyyppi. Koronaalisissa T2-painotetuissa rasvasuppressoiduissa kuvissa (TR/TE, 12/3 700; rasvakyllästys; leikkauspaksuus 3 mm; näkökenttä 180 × 135 mm; matriisi 385 × 224) näkyy luun ruhjeen nopea resoluutio lähtötilanteesta (A), kolmen viikon seurantaan (B) ja yhdeksän viikon seurannassa (C).

Parantumisella tarkoitettiin luun ruhjeen leesioiden täydellistä poissaoloa potilaasta seurannassa. Myös pienet lepovauriot, jotka päivittäisessä käytännössä saatetaan jättää huomiotta tai jättää huomiotta, laskettiin mukaan. Päätimme olla sulkematta pois näitä pieniä, merkityksettömän näköisiä leesioita (poissulkeminen johtaisi lyhyempään paranemisaikaan), koska olimme kiinnostuneita potilaiden täydellisestä paranemisesta.

Hypoteesimme, että testatut riippumattomat muuttujat saattaisivat liittyä luumurtuman luonnolliseen paranemiseen. Toista mahdollisesti tärkeää muuttujaa – hoitoprotokollaa – ei kuitenkaan testattu. Tärkein syy tähän oli se, että noudatimme havainnoivaa tutkimusasetelmaa. Tutkimukseemme osallistuneet 47 yleislääkäriä käyttivät omia hoitostrategioitaan, joten potilaiden vertailu oli vaikeaa. Yleislääkäreille ei kerrottu magneettikuvaustuloksista, emmekä halunneet puuttua heidän hoitostrategioihinsa. Hoitovalintaan vaikuttaa todennäköisesti vaivojen vakavuus (käänteinen syy-yhteys). Luotettavaa tietoa hoidon vaikutuksesta (esim. kuormituksen väheneminen) voidaan saada vain interventiotutkimuksen avulla.

Toteutimme eloonjäämisanalyysimme potilastasolla. Samanlaiset eloonjäämisanalyysit yksittäisten luumurtumien korjaantumisesta osoittivat (ei yllättäen) pienemmän mediaaniajan korjaantumiseen (33 viikkoa); mielestämme tämä jälkimmäinen mittari ei kuitenkaan ole kliinisesti merkityksellinen. Lisäksi tässä eloonjäämisanalyysissä ei oteta huomioon useiden vaurioiden välistä korrelaatiota samassa polvessa.

Luumuutoksen lähtötason vakavuudella ei näyttänyt olevan merkittävää ennustearvoa. Ymmärrämme, että luumuutoksen tilavuuden mittauksemme ovat vain likiarvo todellisesta luumuutoksen tilavuudesta. Toiset ovat kuvanneet tietokoneavusteisen menetelmän luuydinturvotuksen kvantifioimiseksi. Vaikka se on tarkempi kvantifiointitekniikka, jossa havaitsijan sisäinen vaihtelu on vähäistä, tämä menetelmä on osoittautunut liian aikaa vieväksi kliiniseen käyttöön . Tutkimuksessamme luokittelimme luun turvotuksen vakavuuden sen mukaan, kuinka suuri osuus luun tilavuudesta on kyseessä. Tämä osoittautui nopeaksi menetelmäksi, jonka toistettavuus on hyvä (κ = 0,95-1,00) ja jota voidaan käyttää yksittäisten potilaiden luun ruhjeiden vakavuuden vertailuun. Tilastollisia tarkoituksia varten (pienet ryhmät vakavammissa luokissa) jaottelimme luun ruhjeen vakavuuden kevyeen (< 25 % tilavuudesta) tai vakavaan (≥ 25 %) osallistumiseen. Vaikeimmassa luokassa (> 75 % tilavuuden osallistuminen) näyttää olleen pidempi paranemisaika, mutta tätä ei voitu testata luotettavasti pienten ryhmien vuoksi.

Tuloksemme osoittavat, että luun ruhjeen paraneminen liittyy pääasiassa nivelrikon esiintymiseen. Aiemmissa tutkimuksissa on kuvattu nivelrikon ja luuytimen turvotusmallin välistä yhteyttä . Aiemmassa tutkimuksessamme luumurtuman määrittäjistä (Boks SS ym., julkaisemattomat tiedot) osoitimme, että luumurtumien esiintyvyys on suurempi nivelrikkopotilailla (monimuuttuja-analyysit: OR, 3,3 ). Nivelrikkopotilailla luun ruhjeet ovat saattaneet olla jo ennestään olemassa ja pahentua trauman seurauksena. Toisaalta luun ruhjeet voivat säilyä pidempään, koska ruston paksuus on vähentynyt (ja sen vuoksi puristusvoimien vaimentuminen on vähentynyt) tai subkondraalisen luun laatu on muuttunut. Tutkimuksemme rakenne ei mahdollistanut kausaalisuuden todistamista.

Havaitsimme, että kaikki yhden potilaan vauriot eivät parane täsmälleen samalla nopeudella. Siksi luun ruhjeiden lukumäärän odotettiin vaikuttavan paranemisaikaan; mitä suurempi lukumäärä, sitä todennäköisemmin on yksi hitaasti paraneva leesio.

Havaitsimme, että nivelrikon ja luun ruhjeiden lukumäärän univariaattinen vaikutus paranemisaikaan hävisi monimuuttuja-analyyseissä. Tämä viittaa siihen, että kyseessä oli sekoittava vaikutus. Post hoc -analyysit osoittivat, että vaikutuksen muokkautumista (tai vuorovaikutusta) näytti myös olevan; osallistujilla, joilla oli nivelrikko, vaurioiden lukumäärän vaikutus oli suurempi kuin osallistujilla, joilla ei ollut nivelrikkoa. Näiden post hoc -analyysien tulkintaa vaikeuttavat eri ryhmien pienet lukumäärät.

Parantumisaika piteni hieman potilaalla, jolla oli siihen liittyvä ristiside- tai meniskivamma, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tämä havainto on sopusoinnussa Daviesin ym. aiemman tutkimuksen kanssa.

Luuvamman tyypillä näytti olevan ennustearvoa (OR 6 kuukauden seurannassa 0,2 verkkomaisen vaurion osalta). Tämä vastaa MRI:llä havaittujen posttraumaattisten luun ruhjeiden seurantaa koskevan järjestelmällisen katsauksen tuloksia . Kyseisessä katsauksessa kuvattiin retikulaaristen vaurioiden johdonmukaisesti hyvä ennuste, kun taas maantieteellisten vaurioiden osalta raportoitu ennuste vaihteli eri tutkimuksissa. 12 kuukauden seurannassa retikulaaristen leesioiden OR-arvot olivat jälleen pienemmät, mutta ero leesiotyyppien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Päivittäisen käytännön kannalta on tärkeää tiedostaa, että luun ruhjeiden häviäminen kestää suhteellisen kauan (pidempään kuin mitä varhaisimmissa aihetta koskevissa tutkimuksissa esitettiin). Ennusteeseen vaikuttaa pääasiassa nivelrikon esiintyminen, mutta myös luumurtuman tyypillä ja iällä näyttää olevan ennustearvoa.

Tulevissa tutkimuksissa on selvitettävä, onko luumurtuman esiintyminen yhteydessä kliinisiin oireisiin, kuten kipuun. Lisäksi olisi määriteltävä näiden vaurioiden pitkän aikavälin ennuste ja kiinnitettävä erityistä huomiota niiden päällä olevaan rustoon. Histopatologisissa tutkimuksissa on raportoitu trauman syvällisestä vaikutuksesta ruston aineenvaihduntaan . Kondrolyysi ja kuolio voivat aiheuttaa kondrolyysin ja kuolion suhteessa iskevään voimaan ja sen jakautumiseen; tämä voi johtaa ennenaikaiseen rappeutumiseen, vaikka muuta merkittävää pehmytkudosvammaa ei olisikaan. Kun luun ruhje on yhteydessä kliinisiin oireisiin tai huonompaan pitkäaikaisennusteeseen, tutkimukset eri hoitostrategioiden vaikutuksesta vaikuttavat aiheellisilta.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että arvioitu mediaaniparantumisaika potilailla, joilla oli polven posttraumaattinen luun ruhje, oli 42,1 viikkoa. Ennusteeseen vaikuttaa erityisesti nivelrikon esiintyminen, mutta myös iällä, luun ruhjeen tyypillä ja luun ruhjeiden määrällä on ennustearvoa.