Post mortem- ja ant mortem-vammojen erot

Esittely

Autopsia on arvokas toimenpide, jonka pätevä lääkäri suorittaa potilaan hoidon laadun arvioimiseksi kliinisen diagnostiikan tarkkuuden arvioimiseksi. Lisäksi ruumiinavauksella määritetään terapeuttisten hoitomuotojen tehokkuus ja vaikutus uusien tai muuttuvien sairauksien löytämiseksi ja määrittelemiseksi, jotta voidaan lisätä ymmärrystä sairauksien biologisista prosesseista. Ruumiinavaus auttaa myös täydentämään kliinistä tutkimusta ja perustutkimusta, jotta voidaan tarjota täsmällistä kansanterveyttä ja valistusta, joka liittyy sairauksiin ja lääketieteellisiin ja oikeudellisiin faktatietoihin. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen hyödyt kriminologiassa ovat kiistattomat; sen avulla patologi voi nähdä ja kuvata löydöksiä, jotka aiemmin osoitettiin ja vahvistettiin käyttämällä histologista varmistusta (Dolinak, Lew & Matshes 2005).

Käytännössä on runsaasti näyttöä siitä, että kliinisessä diagnostiikassa on edelleen parantamisen varaa ja että ruumiinavauksella on paljon annettavaa potilaiden hoidon parantamisessa. Oikeuslääketieteellinen patologia edellyttää kuitenkin laajaa ymmärrystä post mortem- ja ante mortem -eroista, jotta post mortem -tutkimuksista voidaan raportoida tarkasti. Siksi tässä asiakirjassa vertaillaan ante mortem- ja post mortem -vammoja. Siinä pyritään myös purkamaan ruumiinavaukseen (post mortem) liittyvää kritiikkiä arvioimalla kaikkiin ruhjeiden arvioinnissa käytettyihin menetelmiin liittyviä haittoja.

Ante mortem ja post mortem

Post mortem tarkoittaa kuolemansyyn oikeuslääketieteellistä tutkimusta, ja se tehdään kuoleman tapahtumisen jälkeen. Ihannetapauksessa post mortem -tutkimustulokset perustuvat havaittujen vammojen muotoon. Käytännössä oikeuslääketieteelliseen patologiaan liittyy kahdenlaisia vammoja: ante mortem -vammoja ja post mortem -vammoja. Ennen kuolemaa syntyneet vammat ilmenevät ennen kuolemaa, kun taas kuoleman jälkeen syntyneet vammat ilmenevät kuoleman jälkeen. Näin ollen ante-mortem viittaa tapahtumiin, jotka tapahtuvat ennen kuolemaa.

Ante-mortem- ja post-mortem-vammojen vertailu

Vammojen luonnetta käytetään tavallisesti pääasiallisena tekijänä ante-mortem-vammojen ja post-mortem-vammojen erottamisessa toisistaan. Näin ollen ante mortem- ja post mortem -vammojen vertailu voidaan tehdä mustelman tai haavan ulkonäön avulla.

Ante mortem -vammoissa verenvuotoon liittyy hyytymistä, jossa hyytymät ovat kerrostuneita, kiinteitä ja kirjavia (Greaves 2000). Verenvuodolle on ominaista runsaat määrät valtimoiden verisuonista (Bardale 2011). Post mortem vähäistä verenvuotoa esiintyy laskimoiden verisuonissa, joissa hyytymiä ei ole tai ne ovat pehmeitä, laminoimattomia ja murenevan kananrasvan (keltaisen) näköisiä (Vanezis 2001).

Lisäksi ante mortem -haavojen reunat näyttävät aukkoisilta, kääntyneiltä ja turvonneilta, kun taas post mortem -haavojen reunat ovat kiinnittyneet ilman turvotusta.

Toisaalta mustelmien tulkinta toimii pääasiallisena lähestymistapana ante mortem- ja post mortem -vammojen erottelussa. Tavallisesti mustelmien ulkonäkö on osoitus mustelman syntymisen syystä ja ajankohdasta. On kuitenkin syytä huomata, että mustelman sijaintia pidetään varsin hyödyllisenä oikeuslääketieteellisissä tutkimuksissa. Joihinkin ruumiinosiin syntyy todennäköisemmin mustelmia kuin toisiin. Esimerkiksi mustelmien tiedetään syntyvän helpommin siellä, missä on löysää kudosta, kuten kulmakarvoja tai ihonalaista rasvaa, kuin alueilla, joissa kudos on vahvasti tuettu. Lisäksi pinnan ja voiman luonne määrittää syntyvän mustelman voimakkuuden, muodon, kuvion ja koon (Vanezis 2001). Näin ollen on melko helppoa määrittää vamman aiheuttamiseen käytetyn esineen luonne, vaikka huomioon on otettava muitakin tekijöitä.

Yleisesti ottaen ante mortem -mustelmat voidaan erottaa post mortem -mustelmista histologisessa vanhenemisessa havaittujen pääpiirteiden avulla. Ihannetapauksessa histologista vanhenemista käytetään ante mortem -ruhjeiden ajoituksessa. Mustelmissa tapahtuu histologisia muutoksia tapahtumapäivästä paranemiseen. Pian mustelman syntymisen jälkeen syntyy tulehdus, jossa tapahtuu hemostaattinen ja verisuonireaktio. Tämä tapahtuu yhdestä kolmeen päivän kuluessa vammasta. Toiseen vaiheeseen kuuluu sidekudoksen ja epiteelikudoksen uusiutuminen, jota tapahtuu enintään 14 vuorokauden kuluessa, kun taas arpien muodostuminen tapahtuu useiden kuukausien kuluttua (Vanezis 2001). Näin ollen nämä muutokset auttavat erottamaan ante mortem- ja post mortem-myrkytykset toisistaan. Käytännössä ante mortem -vammat osoittavat mitä tahansa näistä ominaisuuksista, mutta post mortem -vammat eivät osoita kaikkia näitä ominaisuuksia, koska kuolleet solut eivät käy läpi tällaisia biologisia prosesseja.

Arviointimenetelmät

Joitakin luotettavimpia menetelmiä, joita käytetään ante mortem -vammojen ja post mortem -vammojen erottamiseksi toisistaan, ovat muun muassa entsyymihistokemia, mikroskooppi ja serologia. Muita mustelmien arvioinnissa käytettyjä menetelmiä ovat ruumiin suora karkeatutkimus, objektiivinen väriarviointi sekä karkea paljain silmin ja valokuvin tehtävä karkea arviointi.

Ensyymihistokemiaan kuuluu erilaisten elimistössä olevien entsyymien kvantitatiivinen määritys, jolla määritetään mustelman syntyajankohta. Tavallisesti ante mortem -vammojen entsyymihistokemiassa havaitaan positiivisia ja negatiivisia elintärkeitä reaktioita. Sen sijaan post mortem -vammoissa elintärkeät reaktiot puuttuvat (Bardale 2011). Toinen merkittävä biokemiallinen diagnostinen lähestymistapa ante mortem- ja post mortem-vammojen erottamiseksi toisistaan on leukotrieeni B4:n (LTB4) kvantifiointi HPLC:llä. Käytännössä leukotrieeni B4:ää esiintyy ante mortem -vammoissa, mutta sitä ei esiinny post mortem -vammoissa (He & Zhu 1996).

Vammojen biokemialliseen arviointiin liittyvistä eduista huolimatta siihen liittyy useita haittoja. Esimerkiksi ruumiin hajoaminen aiheuttaa joidenkin hemoglobiinin sisältämien luotettavimpien entsyymien hajoamisen, mikä voi johtaa mustelman virheelliseen tulkintaan (Vanezis 2001). Lisäksi serotoniini ja histamiini, jotka ovat biokemiallisessa arvioinnissa määritettäviä pääkomponentteja, hajoavat uhrin ruumiin mädäntyessä.

Toisaalta ante mortem -vammojen mikroskopoinnissa nähdään punasolujen ja leukosyyttien infiltraatio lihassäikeissä, joissa on verihiutaleita. Post mortem -vammoissa mikroskooppi ei osoita RBC-infiltraatiota tai verihiutaleiden läsnäoloa hyytymissä, eikä serologia osoita histamiini- ja serotoniinipitoisuuden nousua (Waters 2010).

Useimmissa tapauksissa mikroskooppitutkimus perustuu hemosideriinin läsnäolon määrittämiseen kehossa. Tavallisesti hemosideriinia syntyy elimistössä pian kuoleman jälkeen. Hemosideriinikerrostumia esiintyy kuitenkin kehon eri elimissä vaihtelevin aikavälein (Akgoz, Eren, Fedakar & Turkmen 2008). Esimerkiksi ihonalaiskudoksessa hemosideriini esiintyy 24-48 tunnin kuluttua vammasta, kun taas sen ilmaantuminen aivoihin kestää 4 vuorokautta (Vanezis 2001).

Tämän vuoksi nämä ajalliset erot heikentävät mikroskooppisen arvioinnin tarkkuutta; näin ollen ne aiheuttavat vaikeuksia ante mortem -vammojen erottamisessa post mortem -vammoista.