Postoperatiiviset komplikaatiot vähentävät pitkäaikaista…Term Survival After Thoracic Aneurysm Repair Despite Apparently Successful ”Rescue” From Early Mortality

Rinta-aortan aneurysman elektiivinen korjaus on ennaltaehkäisevä toimenpide, joka tehdään silloin, kun aneurysman repeämisriskin arvioidaan olevan suurempi kuin perioperatiivinen riski. On osoitettu, että hauraiden leikkauskandidaattien kuolleisuus mistä tahansa syystä viiden vuoden kuluessa korjauksesta on korkea huolimatta siitä, että perioperatiivinen kuolleisuus on suhteellisen suotuisa ja aorttaan liittyvä kuolema vähenee.1,2 Potilaan valinta on näin ollen elintärkeää, jos rinta-aortan aneurysman eloonjäämiskykyä halutaan parantaa rinta-aortan aneurysman elektiivisen korjauksen avulla. Preoperatiivisten tekijöiden tiedetään vaikuttavan elinajanodotteeseen leikkauksen jälkeen, mutta perioperatiivisten komplikaatioiden vaikutusta myöhempään eloonjäämiseen ei ole raportoitu.

Potilaita, joille tehtiin elektiivinen rinta-aortan aneurysman korjaus rinta-aortan aneurysman vuoksi, tutkittiin päivitetystä MOTHER-rekisteristä (Medtronic Thoracic Endovascular Registry), joka käsittää 7 kliinistä tutkimusta ja 1 institutionaalisen sarjan.3 Potilaat, joilla oli aneurysman aiheuttama aneurysman aiheuttama krooninen aortan dissekoituma, jätettiin pois. Perioperatiiviset komplikaatiot luokiteltiin neurologisiksi, sydän-, munuais-, hengitystie- tai verisuonikomplikaatioiksi. Kaikissa kliinisissä tutkimuksissa haittatapahtumat ilmoitettiin tutkimuksen tiedonkeruuprosessin kautta, ja arviointilautakunta arvioi ne tutkimussuunnitelman mukaisesti. St George’s Vascular Instituten kohortissa kaksi kokenutta lääkäriä arvioi kaikki haittatapahtumat ja luokitteli ne keskustelun jälkeen. Laskettiin kuhunkin komplikaatioon liittyvät 30 päivän kuolleisuusluvut, jotka edustivat epäonnistuneiden pelastustoimien osuutta, ja tehtiin Kaplan-Meier-analyysi kunkin komplikaation vaikutuksen määrittämiseksi pitkäaikaiseen eloonjäämiseen. Useiden komplikaatioiden kumulatiivista vaikutusta tutkittiin, ja määritettiin raja-arvo, jonka perusteella ryhmä jaettiin ryhmään, jolla oli suuri tai pieni kokonaiskuolleisuusriski. Kaikille tutkimuksille hankittiin erikseen laitoksen tarkastuslautakunnan hyväksyntä. Kaikista kaupallisista rekistereistä annettiin tietoinen suostumus, mutta laitoksen tapauskertomussarjaa varten sitä ei vaadittu, koska laitoksen arviointilautakunta määritteli sen retrospektiiviseksi tutkimukseksi.

MOTHER-rekisteristä tutkimukseen sisällytetyistä 635 potilaasta 38,5 %:lla oli ≥1 komplikaatio ja 14,6 %:lla >1. Keskimääräinen seuranta oli 3,7 vuotta ja vaihteluväli 0-10,4 vuotta. Neurologisia komplikaatioita esiintyi 10,5 %:lla potilaista, hengityskomplikaatioita 11,4 %:lla, sydänkomplikaatioita 8,5 %:lla, munuaiskomplikaatioita 6,1 %:lla ja pääsyyn liittyviä komplikaatioita 21,7 %:lla. Kaikki komplikaatioluokat liittyivät lisääntyneeseen kuolleisuuteen ensimmäisten 30 päivän aikana ja viiden vuoden seuranta-aikana (log-rank P<0,001) luokissa lukuun ottamatta pääsyyn liittyviä luokkia, jotka olivat P=0,012. Varhainen kuolleisuus oli 7,2 %, 15,5 %, 21,4 % ja 25 % niillä, joilla oli 1, 2, 3 ja 4 komplikaatiota. Kumulatiivisia komplikaatioita sairastaneiden potilaiden viiden vuoden elossaoloaika väheni peräkkäin (kuva). Niillä potilailla, joilla oli ≥ 2 komplikaatiota, oli huomattavasti huonompi myöhäiselviytyminen kuin muilla potilailla, ja arvioitu keskimääräinen selviytymisaika oli 3,2 (95 %:n luottamusväli 2,6-3,9) vuotta verrattuna 7,2 (95 %:n luottamusväli 6,6-6,8) vuoteen niillä potilailla, joilla komplikaatioita ei ollut (log-rank P<0,001). Eloonjääminen lyheni myös silloin, kun eloonjäämisanalyysistä poistettiin potilaat, jotka kuolivat ≤90 päivää leikkauksen jälkeen. Coxin regressiomallinnus osoitti, että munuaisten (odds ratio, 2,1; 95 %:n luottamusväli, 1,5-3,0) ja neurologisten komplikaatioiden (odds ratio, 2,7; 95 %:n luottamusväli, 1,8-4,3) vaikutus pitkäaikaiseen eloonjäämiseen oli suurin, ja se oli riippumaton kaikista preoperatiivisista ennustetekijöistä.

Tämä tutkimus osoittaa, että ei-kuolemaan johtaneet perioperatiiviset komplikaatiot rinta-aneurysman korjauksen jälkeen ovat yhteydessä huonoon pitkäaikaiseen eloonjäämiseen. Lisäksi huomattavaa varhaiskuolleisuutta esiintyy perioperatiivisessa vaiheessa. Selviytyminen heikkeni huomattavasti potilailla, joilla oli ≥ 2 komplikaatiota sekä välittömästi leikkauksen jälkeen että viiden vuoden seurannan aikana. Tämä vaikutus säilyy silloinkin, kun varhaiset kuolemantapaukset ≤90 päivää leikkauksen jälkeen poistetaan eloonjäämisanalyysistä.

Nämä havainnot ovat merkittäviä, koska elektiivisen aneurysmaleikkauksen onnistuminen ei riipu ainoastaan siitä, että potilaat selviytyvät alkuperäisestä toimenpiteestä, vaan myös siitä, että he elävät pidempään kuin mitä he olisivat eläneet käsittelemättömän aneurysman kanssa. Jos kumpikaan näistä edellytyksistä ei täyty, leikkausta voidaan pitää tarpeettomana ja mahdollisesti haitallisena. On mahdollista, että joidenkin potilaiden elinajanodote voi lyhentyä itse leikkauksen vuoksi ja että he olisivat eläneet pidempään ilman leikkausta, vaikka heidän aneurysmansa on suurempi kuin perinteinen toimenpidekynnys.4

Komplikaatioita ennakoimalla ja ehkäisemällä voidaan ehkä parantaa elossaoloaikaa. Hiljattain on osoitettu, että vankka preoperatiivinen arviointijärjestelmä, johon kuuluu asianmukaisten perioperatiivisten erikoislääkäreiden, kuten tehohoidon ja geriatrian erikoislääkäreiden, suorittama tarkastelu, vähentää komplikaatioiden esiintyvyyttä iäkkäillä verisuonikirurgiaa tarvitsevilla potilailla.5 Kaikilla potilailla olisi oltava huolellisesti dokumentoitu preoperatiivinen suunnitelma, joka on selkeästi kaikkien niiden saatavilla, jotka hoitavat heitä perioperatiivisen ajanjakson aikana.

Tämän tutkimuksen rajoituksena on se seikka, että kaikki potilaat osallistuivat kliinisiin tutkimuksiin, joissa tutkittiin tiettyä laitetta. Tästä seikasta johtuen tiedonkeruu oli prospektiivista, ja haittatapahtumien dokumentointi arvioitiin huolellisesti komiteassa.5.

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Kiitokset

Tekijät kiittävät Debora Shaveria ja Victoria Rendonia Medtronicilla avusta tiedonsiirrossa ja -hallinnassa.

Alaviitteet

.