Refractive Accommodative Esotropia

Gina M. Rogers, MD ja Susannah Q. Longmuir, MD

January 26, 2011

Chief Complaint:

Nykyisen sairauden historia: Potilas on 4-vuotias poika, joka alun perin esiteltiin ulkopuoliselle silmälääkärille 2-vuotiaana sen jälkeen, kun hänen vanhempansa huomasivat, että hänen silmänsä olivat ristissä. Silmien ristikkäisyys havaittiin ensimmäisen kerran muutamaa viikkoa ennen kyseistä käyntiä. Hänet arvioitiin ja hänelle laitettiin silmälasit, joiden ansiosta silmien ristikkäisyys parani osittain. Seuraavien kahden vuoden aikana ulkopuolinen silmälääkäri päivitti hänen silmälasimääräyksiään tarpeen mukaan. Hänen äitinsä hakee toista mielipidettä varmistaakseen, että hänen tilaansa hoidetaan asianmukaisesti. Äiti kertoo, että potilas käyttää lasejaan hyvin. Hän näkee satunnaista risteilyä silmälasien kanssa. Häntä ei ole koskaan paikattu. Hän on muuten terve ja kasvaa ja kehittyy normaalisti.

Lääketieteellinen historia:

Hän syntyi täysiaikaisena normaalilla spontaanilla emättimen kautta tapahtuvalla synnytyksellä ilman komplikaatioita.

Edellinen kirurginen historia:

Ei ole

Sukuhistoria:

Ei tunnettua karsastusta tai perinnöllistä silmäsairautta

Silmätutkimus: Ikä 2

Näöntarkkuus ilman korjausta:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupillit: Yhtä pyöreät ja reippaasti reagoivat. Ei suhteellista afferenttia pupillivikaa.

Stereopsiksen testaus: Ei voida testata

Karsastustutkimus: Vaihtoehtoinen katseen testaus

• Motiliteetti: Täysi OU
• Esotropia (ET): 30 prismadiopteria kauas
• Esotropia (ET): 25 prismadiopteria lähelle

Syklopleginen refraktio:

• OD: +3.75 D pallo
• OS: +3.50 D + 0.50 D x 090

Valolamppututkimus: Normaalin rajoissa OU

Laajennettu silmänpohjatutkimus: Normaalin rajoissa OU

Silmätutkimus: Ikä 4

Näöntarkkuus korjauksella: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupillit: Yhtä pyöreät ja reippaasti reagoivat. Ei suhteellista afferenttia pupillivikaa.

Stereopsistesti*:

• Titmus-kärpänen (kuva 1): Stereopsis läsnä
  
  Kuva 1: Titmus-kärpäsen testi
• Alkueläimet: 2/3 tunnistettu
• Ympyrät: 2/9 tunnistettu

Silmälasimääräys:

• OD: +4.00 D sphere
• OS: +3.25 D + 0.75 D x 100

Syklopleginen ylitarkennus:

• OD: +0.50 D pallo
• OS:

Karsastustutkimus: Vaihtoehtoinen prisman peittokoe

Kuva 2: Katsekuvat ilman korjausta

Kuva 3: Kohdistusten vertailu ilman korjausta ja korjauksen kanssa

Yleistä: Normaali mieliala ja käyttäytyminen; ei nystagmusta tai epänormaalia pään asentoa

Viiltolamppututkimus: Normaali OU

Laajennettu silmänpohjatutkimus: Normaali makula, verisuonet ja periferia OU. Kupin ja kiekon suhde 0.2 OU.

Diagnoosi: Refraktiivinen akkommodatiivinen esotropia

Keskustelu

Akkommodatiivinen esotropia määritellään akkommodatiivisen refleksin aktivoitumiseen liittyväksi silmien konvergentiksi poikkeamaksi. Se jaetaan klassisesti kolmeen luokkaan:

• Refraktiivinen akkommodatiivinen esotropia (matala akkommodatiivinen konvergenssi/akkommodaatio- eli AC/A-suhde alle 5),
• Nonrefraktiivinen akkommodatiivinen esotropia (korkea AC/A-suhde) ja
• Osittain akkommodatiivinen esotropia.

Akommodatiivinen esotropia on yleisin lapsuusiän esotropian syy.

Näillä esotropioilla on yhteisiä piirteitä. Kaikki akkommodatiiviset esodeviaatiot ovat hankittuja, ja ne alkavat yleensä 6 kuukauden ja 7 vuoden iässä, ja ne alkavat keskimäärin 2,5 vuoden iässä. Harvinaisia tapauksia on raportoitu 3 kuukauden ja 11 vuoden iästä alkaen. Alkuvaiheessa poikkeama on yleensä ajoittainen, mutta muuttuu yleensä pysyväksi seuraavien viikkojen tai kuukausien aikana. Ei ole harvinaista, että poikkeaman puhkeamisen taustalla on sairaus, trauma tai väsymys. Suvussa on usein esiintynyt karsastusta. Tutkimusten mukaan noin 77 prosentilla akkommodatiivista esotropiaa sairastavista potilaista on ensimmäisen tai toisen asteen sukulainen, jolla on sama sairaus. Pelkästään ensimmäisen asteen sukulaisten keskuudessa akkommodatiivisen esotropian esiintyvyys on 23 prosenttia, joten on tärkeää, että sisarukset tutkitaan. Näihin esotropioihin liittyy usein amblyopia (Hutchison 2004).

Kaikilta lapsilta, joilla on hiljattain alkanut esotropia, on tutkittava perusteellinen anamneesi, tarkistettava järjestelmät ja tehtävä kattava tutkimus. Tutkimukseen on kuuluttava näön, silmän motiliteetin, karsastuksen mittaaminen kauko- ja lähietäisyydeltä sekä syklopleginen refraktio yleisen silmätutkimuksen lisäksi. Kauko- ja lähimittaukset ovat välttämättömiä akkommodatiivisen konvergenssin ja akkommodaation (AC/A) suhteen määrittämiseksi. AC/A-suhde olisi tutkittava, jos etäisyyden kohdistus on hyvä ja esodeviaatio on lisääntynyt yli 10 prismadiopteria lähelle täydessä korjauksessa. Seuraava vaihe on akkommodaation rentouttaminen ja jäljellä olevan konvergenssin määrän määrittäminen. Pidämme yleensä +3,00 diopterin linssejä molempien silmien päällä ja mittaamme esodeviaation uudelleen lähelle. Esodeviaatio katsottaessa +3,00 diopterin linssien läpi vähennetään alkuperäisestä esodeviaatiosta lähelle ilman +3,00 diopterin linssejä, ja erotus jaetaan +3,00:lla. Jos arvo on suurempi kuin 5, potilaalla on korkea AC/A-suhde. Hoitoon voi tässä tilanteessa kuulua bifokaalit, jos ne mahdollistavat potilaan fuusioitumisen.

Akommodatiivisen konvergenssi- ja akkommodaatiosuhteen (AC/A-suhteen) laskeminen gradienttimenetelmällä (mittaukset lisälinssien kanssa ja ilman lisälinssejä tehdään samalta etäisyydeltä):

Tämä tapaus on esimerkki refraktiivisesta akkommodaatiokykyisestä esotropiasta, jolla on normaali AC/A-suhde (oikeassa korjauksessa potilas on ortoforinen kauas ja lähelle). Tämäntyyppisen esodeviaation mekanismiin liittyy 3 tekijää:

• korjaamaton hyperopia,
• akommodatiivinen konvergenssi ja
• riittämätön fuusionaalinen divergenssi

Korjaamaton hyperopia pakottaa potilaan käyttämään liiallista akkommodaatiota kuvien tarkentamiseksi verkkokalvolla, mikä aiheuttaa lisääntynyttä konvergenssia. Jos potilaan fuusionaalinen divergenssimekanismi ei riitä kompensoimaan lisääntynyttä konvergenssia, syntyy esotropia. Yleensä refraktiivisessa akkommodatiivisessa esotropiassa poikkeama on 20-30 prismadiopteria, poikkeama on samanlainen kauko- ja lähietäisyydellä, ja hyperopian keskimääräinen määrä on +4 diopteria (vaihteluväli +3,00 – +10,00 diopteria) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Tämän sairauden hoidon tavoitteina ovat normaalin okulaarisen linjaston palauttaminen, hyvän näöntarkkuuden ylläpito kumpaankin silmään ja binokulaarisen toiminnan edistäminen. Hoito koostuu silmälasikorjauksen määräämisestä täydellä hyperooppisen korjauksen määrällä, joka määritetään sykloplegisellä retinoskoopialla. Merkittävä viive esotropian alkamisen jälkeisessä alkuhoidossa lisää todennäköisyyttä, että ei-akommodatiivinen komponentti (osittain akkommodatiivinen esotropia) voi kehittyä (Mulvihill ym. 2000). Jos samanaikaisesti esiintyy amblyopiaa, hoito olisi tietenkin aloitettava tämän ongelman ratkaisemiseksi.

Silmälääkärille kliininen diagnoosi ja hoito vaikuttavat suoraviivaisilta, mutta vanhemmalle tai huoltajalle tila ei ehkä ole yhtä helposti ymmärrettävissä. Monet vanhemmat pyytävät usein leikkausta ajatellen, että se on ”nopea ratkaisu”. Tyypillisen refraktiivisen akkommodatiivisen esotropiapotilaan hoito on silmälasit, ei leikkaus. Karsastusleikkaus on aiheellinen, jos optinen korjaus ei auta palauttamaan silmien normaalia linjausta. On tärkeää, että silmälääkäri käyttää aikaa keskustellakseen sairauden mekanismista, jotta lapsen huoltaja voi ymmärtää tilanteen ja tehdä täyttä yhteistyötä hoidon kanssa. Täysipäiväisen silmälasien käytön ja mahdollisen amblyopian hoidon merkitystä ei voi korostaa liikaa. Turhautumisen tai väärinkäsitysten välttämiseksi on syytä mainita, että silmät menevät ristiin, kun lapsella ei ole silmälaseja, koska silmälasit kontrolloivat poikkeamaa eivätkä paranna sitä. Huoltajalle on myös tärkeää kertoa, että kyseessä on pitkäaikainen sairaus, joka edellyttää amblyopian säännöllistä seurantaa, ja että silmälasimääräysten muuttaminen voi olla tarpeen paitsi näön säilyttämiseksi myös kohdistuksen ylläpitämiseksi. Myös vanhemmat ovat usein huolissaan lapsensa pitkän aikavälin ennusteesta. Vaikka lapsen taudinkulkua ei voida ennustaa ensimmäisellä käyntikerralla tai edes vuosien kuluessa hoidon aloittamisesta, on usein hyödyllistä mainita, että jotkin lapset voidaan vieroittaa pois silmälaseista, kun taas toiset tarvitsevat optista korjausta linjauksen ylläpitämiseksi koko aikuisuuden ajan. Piilolinssit ja taittovirhekirurgiset toimenpiteet voivat olla vaihtoehtoja, kun lapsi lähestyy aikuisuutta.

Erotteleva diagnoosi:

• Kallohermo 6:n halvaus
• Duanesin oireyhtymä
• Perusteinen, akuutti, ja syklinen esotropia
• Divergenssin vajaatoiminta
• Lähes synkineettisen refleksin spasmi

Yhteenveto Yleisin lapsuusiän karsastustyyppi Ensiaikainen tunnistaminen ja hoito tuottaa menestyksekkäimmän lopputuloksen Ajankohta 6 kuukauden ja 7 vuoden välillä, keskimäärin 2.5 vuotta Poikkeama on tyypillisesti 20…30 prismadiopteria Yhtä suuri esodeviaatio kauko- ja lähietäisyydellä (normaali AC/A-suhde) Keskimääräinen likinäköisyys +4 diopteria	Signaalit Sisäänpäin suuntautuva Silmän poikkeama Täydellinen liikkuvuus Silmän suuntautumisen paraneminen oikeassa silmälasikorjauksessa
Oireet Asiintuu lapsuudessa, Huoltajan toteama ylitys Diplopiaa voi esiintyä vanhemmilla lapsilla, mutta häviää yleensä, kun poikkeavaan silmään kehittyy suppressioskotooma	Hoito Lasit, joissa on täysi määrä hyperooppista korjausta sykloplegisellä refraktiolla määritettynä