Renal Amyloidosis in Dogs: A Retrospective Study of 91 Cases with Comparison of the Disease between Shar-Pei and Non-Shar-Pei Dogs
Discussion
Tässä tutkimuksessa luonnehditaan RA:ta sairastavien koirien kliinisiä oireita, kliinispatologisia löydöksiä, kliinisiä komplikaatioita ja lopputulosta suuressa kohortissa ja verrataan näitä löydöksiä NSP:iden ja CSP:iden välillä. Takautuvissa tutkimuksissa, jotka koskivat koirien RA:ta yleensä ja erityisesti CSP-koirien RA:ta, oli rajallinen määrä koiria, eikä RA:n suoraa vertailua CSP- ja NSP-koirien välillä ole tehty yhdessäkään tutkimuksessa.1, 7, 8
Renaalinen amyloidoosi tunnistetaan tavallisimmin keski-ikäisillä tai vanhemmilla koirilla. Tässä tutkimuksessa CSP:t olivat huomattavasti nuorempia kuin NSP:t, mikä vastaa aiempia raportteja.1 Suhteellisen varhainen taudin ilmaantuminen CSP:llä tukee rodun geneettistä alttiutta RA:lle. Aiemmin on ehdotettu autosomaalista resessiivistä ominaisuutta, joka altistaa CSP:t RA:lle.1, 7, 10
Edellyttävien olosuhteiden on ehdotettu edeltävän reaktiivisen amyloidoosin ilmaantumista indusoimalla SAA:n tuotantoa. Aiempien, oletettavasti altistavien, tulehduksellisten ja neoplastisten sairauksien osuus, joka todettiin CSP-tautia sairastavilla, oli yleensä pienempi kuin NSP-tautia sairastavilla, mikä tukee entisestään heidän oletettua geneettistä alttiuttaan RA:lle, jolla on merkitystä taudin patogeneesissä. Liitännäissairauksien kokonaismääritys tässä tutkimuksessa (64 %) on korkeampi verrattuna aiempiin raportteihin (53 % ja 23 %).1, 7 Liitännäissairaudet olivat enimmäkseen (80 %) kroonisia tulehdussairauksia (infektioisia ja ei-infektioisia), kun taas loput (20 %) olivat kasvaimia, pääasiassa rintarauhasen kasvaimia. Krooniset tulehdus- ja kasvainsairaudet indusoivat maksan SAA:n tuotantoa, mikä altistaa sekundaariselle (reaktiiviselle) amyloidoosille.2, 13 Retrospektiiviset tutkimukset eivät kuitenkaan voi todistaa syy-seuraussuhdetta, ja tämä yhteys vaatii lisätutkimuksia. Familiaalinen Shar-Pei-kuume oli yleisin historiallinen altistava sairaus CSP:ssä, mikä tukee edelleen hypoteesia, jonka mukaan FSF on geneettisesti perustuva, perinnöllinen tulehdussairaus tässä rodussa.9 Tälle sairaudelle on ominaista kroonisesti esiintyvät, ajoittaiset, lyhyet sairausjaksot, jotka usein häviävät spontaanisti. Näin ollen koiranomistajat ovat saattaneet jättää sen kliiniset oireet huomiotta tai niitä on voitu pitää merkityksettöminä taudin esittelyvaiheessa, minkä vuoksi niistä ei ole raportoitu, ja näin ollen nykyisin raportoitujen FSF-tapausten osuus saattaa olla aliarvio sen todellisesta esiintyvyydestä CSP:ssä.
Tässä tutkimuksessa havaitut yleisimmät kliiniset oireet olivat anoreksia, oksentelu, letargia, polyuria, polydipsia, laihtuminen, letargia ja kakeksia, jotka kaikki ovat epäspesifisiä ja sopusoinnussa CKD:n kanssa. Nefroottisen oireyhtymän kliiniset oireet olivat odottamattoman harvinaisia, varsinkin kun otetaan huomioon RA:n aiheuttama syvä proteinuria, ja niitä todettiin vain 10 prosentilla koirista. Samankaltainen osuus (15 %) on kuitenkin raportoitu aiemmin koirien glomerulonefriitissä.14 Niillä koirilla, joilla oli nefroottinen oireyhtymä, seerumin albumiinipitoisuuden mediaani oli < 1 g/dl, mikä viittaa siihen, että tätä kliinistä oireilua esiintyy vain vaikean hypoalbuminemian yhteydessä. Mielenkiintoista on, että nefroottista oireyhtymää ei todettu CSP-koirilla, mikä johtunee siitä, että ne sairastavat pääasiassa medullaarista eikä glomerulaarista amyloidikerrostumaa, mikä johtaa lievempään proteinuriaan kuin NSP-koirat.8
Leukosytoosin suuri osuus tutkimuksessa (61 %) liittyy todennäköisesti altistavien tulehdus- ja kasvainsairauksien suureen määrään (64 %) molemmissa ryhmissä. CSP:ssä leukosytoosi liittyy todennäköisesti FSF:n suureen osuuteen. Ihmisen familiaalisessa Välimeren kuumeessa, joka on samankaltainen sairaus, noin 66 prosentilla potilaista esiintyy leukosytoosia myös kuumejaksojen välillä, ja heidän akuutin faasin proteiiniensa pitoisuudet ovat kroonisesti koholla.15 Lisäksi leukosytoosi on saattanut johtua myös tulehduksesta, joka on seurausta munuaisten ulkopuolisten elinten amyloidilaskeumasta, jota havaittiin yleisemmin CSP:ssä kuin NSP:ssä.
Hypoproteinemiaa on aiemmin todettu noin 70 %:lla RA:ta sairastavista koirista.1, 7 Hypoalbuminemia todettiin tässä tutkimuksessa yleisesti, ja se oli hypoproteinemian ja alentuneen A/G-suhteen pääasiallinen syy. Vastaavasti proteinuria ja suurentunut UPC-suhde olivat yleisimmät virtsassa havaitut poikkeavuudet, jotka johtuivat glomerulaarisesta amyloidikerrostumasta ja jatkuvasta virtsan albumiinikatosta. Proteinuria oli vähemmän vakava ja harvinaisempi CSP:ssä kuin NSP:ssä, mikä johtui todennäköisesti siitä, että ensin mainituilla glomerulusvaurion osuus ja vaikeusaste oli pienempi8 , ja todennäköisesti myös siitä, että CSP:n glomerulussuodatusnopeus oli alhaisempi. Merkittävä negatiivinen korrelaatio UPC-suhteen ja seerumin albumiinipitoisuuden välillä viittaa siihen, että albumiini on tärkein virtsaan joutuva proteiini, vaikka varmistavia testejä, kuten virtsan albumiini-proteiinisuhdetta tai virtsan proteiinielektroforeesia, ei tehty. Samanaikainen tulehdus vaikutti todennäköisesti myös hypoalbuminemian kehittymiseen, koska albumiini on negatiivinen akuutin faasin proteiini.16 Lisäksi maksan alentuneella albumiinituotannolla saattoi olla merkitystä hypoalbuminemian patogeneesissä maksan amyloidoositapauksissa, jotka olivat yleisempiä CSP:ssä kuin NSP:ssä. Hypoalbuminemia, joka oli vakavampi NSP-tapauksissa, selitti todennäköisesti hypokalsemian suuremman osuuden ja alhaisemman seerumin kokonaiskalsiumpitoisuuden mediaanin tässä ryhmässä.
Azotemia oli toiseksi yleisin seerumin biokemian poikkeavuus tässä tutkimuksessa, ja se johtui todennäköisesti primaarisesta munuaisvauriosta, vaikkakin myös prerenaalinen komponentti saattoi esiintyä koirilla, joilla oli nestehukka. Seerumin kreatiniinipitoisuuden mediaani oli merkittävästi korkeampi CSP-koirilla kuin NSP-koirilla, mikä viittaa siihen, että munuaisten vajaatoiminta oli pitkälle edennyt CSP-koirilla sairauden ilmaantuessa. Munuaisten amylodioosi ja atsotemia kehittyvät CSP-koirilla suhteellisen nuorempana kuin NSP-koirilla, mikä saattaa johtaa vakavampaan atsotemiaan diagnoosihetkellä. Jotkin CSP:t on saatettu esitellä myöhemmin taudinkulussaan, koska lähettävien eläinlääkäreiden oletettu amyloidoosidiagnoosi ja spesifisen hoidon puute ovat johtaneet siihen.
Vaikka seerumin kreatiniinipitoisuuksissa oli merkittävä ero CSP:iden ja NSP:iden välillä, BUN-pitoisuuksissa ei ollut merkittävää eroa näiden ryhmien välillä. Näille havainnoille on useita mahdollisia selityksiä, mutta koska ryhmien välillä ei ollut eroja anoreksian, ruoansulatuskanavan verenvuodon ja nestehukan esiintymisessä, syynä CSP:n suhteellisen alhaiseen BUN-pitoisuuteen voisi olla maksan vajaatoiminnan aiheuttama alentunut urean muodostumisnopeus. Jälkimmäistä havaittiin yleisesti CSP:llä, mikä näkyi hyperbilirubinemian (75 %) ja maksan amyloidikerrostumien runsaana esiintymisenä.
Seerumin seerumin korkeampi hepatobiliaaristen entsyymien mediaaniaktiivisuus ja bilirubiinin kokonaispitoisuus sekä hepatobiliaaristen poikkeavuuksien suurempi osuus CSP:llä viittaavat myös siihen, että systeeminen amyloidoosi vaikuttaa yleisesti maksaan tällä rodulla. Tämä vastaa aiempia havaintoja amyloidoosista abessinialaiskissoilla ja CSP-eläimillä, joissa amyloidikerrostumien laajasta kudosjakaumasta, myös maksassa.8, 17
Hyperkolesterolemiaa havaittiin 33 %:lla koiristamme, eikä ryhmien välillä ollut eroa. Sitä vastoin aiemmissa koirien RA:ta koskevissa tutkimuksissa hyperkolesterolemia oli yleisin raportoitu biokemiallinen poikkeavuus.1, 7, 8 Tämä epäjohdonmukaisuus liittyy todennäköisesti nefroottisen oireyhtymän pienempään osuuteen koirillamme. Koirien RA:ssa esiintyvä hyperkolesterolemia liittyy korkeisiin SAA-pitoisuuksiin, jotka kulkeutuvat verenkierrossa ensisijaisesti yhdessä HDL:n kanssa (HDLSAA). Tämän kompleksin fysiologinen merkitys on edelleen kiistanalainen. SAA:lla voi olla merkitystä kolesterolin poistamisessa tulehduksesta tai kudostuhokohdista tai HDL:n komennossa akuutin vaiheen reaktion aikana, jolloin se toimittaa fosfolipidejä ja kolesterolia kudoksen korjaamiseen osallistuville soluille.18
Isosthenuriaa havaittiin noin puolella koirista, mikä on sopusoinnussa kroonisen kolesterolihäiriön (CKD:n) kanssa ja vastaa aiempia raportteja, jotka on tehty koirien RA:sta.1 , 7, 19 Mielenkiintoista on, että koiranomistajat ilmoittivat polyuriasta ja polydipsiasta vain 29 %:ssa tapauksista, mikä johtuu mahdollisesti siitä, että kroonista, hitaasti etenevää ja jatkuvaa CKD:tä sairastavien koirien omistajat tottuvat lemmikkinsä suureen päivittäiseen vedenkulutukseen ja polyuriaan, jolloin he pitävät niitä normaaleina. Alhainen virtsan ominaispaino vähentää virtsan mittatikun herkkyyttä proteinurian havaitsemisessa20 , mikä osoittaa, että on tarpeen käyttää tarkempia, kvantitatiivisia menetelmiä proteinurian mittaamiseksi, kuten UPC-suhdetta, virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhdetta tai lajikohtaista virtsan mikroalbumiinin kvantifiointia. Proteinuriaa esiintyi kuitenkin poikkeuksetta sekä CSP:ssä että NSP:ssä, ja NSP:ssä sen määrä oli huomattavasti suurempi, mikä johtui todennäköisesti vakavammasta ja useammin esiintyvästä glomerulusvauriosta. Lisäksi atsotemian suuruudesta päätellen sairastuneilla CSP:llä on todennäköisesti alhaisempi glomerulussuodatusnopeus kuin NSP:llä ja näin ollen pienempi glomeruluspinta-ala, josta seerumin proteiini voi hävitä. Tässä tutkimuksessa todettu proteinurian johdonmukainen esiintyminen CSP-tapauksissa on korkeampi kuin aiemmissa tutkimuksissa (25-43 %), mutta se on yhdenmukainen glomerulaarisen amyloidikerrostuman kanssa, joka todettiin 79 prosentilla CSP-tapauksistamme. Vaikka 16/91:llä näistä koirista oli dokumentoitu kystiitti, UPC-suhde mitattiin vain eläimistä, joilla oli inaktiivinen virtsan laskeuma, joten virtsatieinfektio ei todennäköisesti vaikuttanut korkeaan UPC-suhteeseen. Lisäksi 92 %:lla tutkimuksen koirista UPC-suhde oli > 2, mikä on johdonmukaista useimpien virtsaproteiinien glomerulaarisen alkuperän kanssa.21
Hypoantitrombinemiaa havaittiin 70 %:lla koirista, joista mitattiin antitrombiinia, mikä johtui todennäköisesti virtsahäviöstä, kulutuksesta (ts. disseminoituneesta intravaskulaarisesta koagulaatiosta), ja se saattoi johtua vähentyneestä tuotantomäärästä niillä koirilla, joilla oli vakava maksan amyloidoosi. Koska antitrombiinin ja albumiinin molekyylikoko on samankaltainen, virtsan antitrombinuria on odotettavissa munuaisten albuminurian yhteydessä. Vaikka virtsan antitrombiinia ei mitattu, liiallista antitrombinuriaa todennäköisesti esiintyi, koska plasman antitrombiiniaktiivisuus ja seerumin albumiinipitoisuus korreloivat merkitsevästi ja positiivisesti keskenään, ja molemmat korreloivat merkitsevästi ja negatiivisesti UPC-suhteen kanssa. Tässä tutkimuksessa 14/16 hypoantitrombinemiaa sairastavalla koiralla seerumin albumiini oli < 2 g/dl, mikä vastaa aiempia havaintoja, jotka viittaavat siihen, että koirilla, joiden seerumin albumiinipitoisuus on < 2 g/dl, on hypoantitrombinemian ja siitä seuraavan tromboembolian riski.22
Hyperfibrinogenemiaa havaittiin yleisesti, mikä vastaa aiempia raportteja koirien glomerulaarisesta sairaudesta.22 Koska fibrinogeeni on positiivinen akuutin faasin proteiini, hyperfibrinogenemia viittaa jatkuvaan tulehdukseen.23 Se oli yleisempää CSP:ssä, mikä tukee kroonisen, aktiivisen ja pysyvän tulehduksen olemassaoloa. Samanaikainen hyperfibrinogenemia ja hypoantitrombinemia altistivat nämä koirat todennäköisesti tromboosille. Tromboembolioiden osuus (21 %) on suurempi kuin aiemmissa koirien RA:ta koskevissa tutkimuksissa (14 %).1 RA:n hyperkoagulatiivisen tilan patogeneesi on monitekijäinen, ja siihen kuuluu virtsan antitrombiinikato, lisääntynyt verihiutaleiden tromboksaanituotanto (joka johtaa lisääntyneeseen verihiutaleiden aggregaatioon) ja hyperfibrinogeneemia, johon liittyy mahdollisesti lisääntynyt fibriinikompleksin muodostuminen.24 Ihmisen amyloidoosipotilailla tromboemboliataipumusta pahentavat entisestään α2-antiplasmiinin, prokoaguloivien sytokiinien, hyytymistekijöiden V, VII, VIII ja X (jotka kaikki lisääntyvät akuutin faasivasteen aikana) ja von Willebrandin tekijän suurentuneet pitoisuudet, plasman viskositeetin lisääntyminen, plasminogeenin ja proteiini S:n pienentyneet pitoisuudet, plasman tilavuuden ja verenkierron pienentyminen sekä endoteelivaurioiden ja infektioiden esiintyminen24 , 25 Nämä tulokset tukevat hypoantitrombinemian ja hyperfibrinogenemian merkitystä tromboembolian patogeneesissä koiran RA:ssa. Tromboembolia on RA:n hengenvaarallinen komplikaatio. Tromboembolian osuus tutkimuksessamme mahdollisesti aliarvioi sen todellista esiintyvyyttä koirien RA:ssa. Sen vuoksi RA:ta sairastavilla koirilla olisi noudatettava huolellista hemostaattista seurantaa, erityisesti koirilla, joilla on samanaikaisesti merkittävää proteinuriaa ja hypoalbuminemiaa (seerumin albumiini < 2 g/dl). Hemostaattiseen seurantaan on kuuluttava hyytymisen (esim. PT aPTT ja fibrinogeeni), antikoagulanttien (esim. antitrombiini) ja fibrinolyysin (esim. D-dimeerit) arviointi. Aiempien havaintojen perusteella, kun esiintyy vaikeaa hypoantitrombinemiaa (<60 %), hoitoa antikoagulanteilla (esim. pienimolekyylipainoinen hepariini) ja pienellä annoksella aspiriinia olisi harkittava voimakkaasti.26
Kuolemaan tai eutanasiaan kuluneen ajan mediaani oli kaikilla koirilla ja NSP-koirilla 5 vuorokautta ja CSP-koirilla vain 2 vuorokautta, jotka ovat huomattavasti lyhyempiä kuin aiemmissa koira-amyloidoosia koskeneissa tutkimuksissa.22 Vaikea munuaisten vajaatoiminta esittelyhetkellä oli yleisin kuolinsyy, mikä käy ilmi siitä, että seerumin kreatiniinipitoisuus oli ainoa esittelyhetkellä todettu laboratorioanalyytti, joka oli merkitsevästi yhteydessä lopputulokseen, mikä vastaa aiempia raportteja koirien glomerulaarisesta taudista.22 Todellisia lopputuloksia on kuitenkin vaikea dokumentoida, sillä suuri osa koirista joutui eutanasiaan.
Munuaiskuoren medullaarisen amyloidikerrostuman suurempi osuus, joka havaittiin CSP:ssä, on sopusoinnussa aiempien raporttien kanssa.8 Vaikean, diffuusin glomerulaarisen amyloidikerrostuman johdonmukainen esiintyminen CSP:ssä on kuitenkin ristiriidassa aiempien havaintojen kanssa.8 On perusteltua spekuloida, että CSP:ssä amyloidikerrostuma syntyy aluksi munuaiskuoren medullaarisen osion sisällä, ja taudin etenemisen edetessä sen kerrostuma laajenee glomeruliin suhteellisen myöhään. Sitä vastoin NSP:ssä glomerulaarinen amyloidilaskeuma tapahtuu todennäköisesti aluksi, ja muut munuaisalueet vaurioituvat myöhemmin, taudin edetessä. Tätä hypoteesia tukevat vaikeampi proteiineja menettävä nefropatia sekä hypoalbuminemian ja nefroottisen oireyhtymän suurempi esiintyvyys NSP:ssä. Samoin munuaisten amyloidijakauman erot CSP:n ja NSP:n välillä selittävät todennäköisesti näiden ryhmien väliset erot laboratoriomuutoksissa, nimittäin vaikeamman atsotemian ja lievemmän proteinurian CSP:ssä. Nämä patologiset ja laboratoriopoikkeavuuksien erot RA:ssa CSP- ja NSP-rotujen välillä viittaavat siihen, että RA:n patogeneesissä saattaa olla luontaisia eroja rotujen välillä.
Tubulointerstitiaalisia ja glomerulaarisia muutoksia (esim. fibroosia) on kuvattu harvoin koirien RA:ssa, mikä viittaa siihen, että postglomerulaarinen perfuusio on enimmäkseen säilynyt huolimatta jatkuvasta glomerulaarisesta amyloidikerrostumasta,8 toisin kuin abessinialaiskissojen familiaalisessa amyloidoosissa.17 Tässä tutkimuksessa sekundaariset tubulointerstitiaaliset ja glomerulaariset muutokset olivat yleisiä sekä CSP:ssä että NSP:ssä, mutta ne olivat vakavampia NSP:ssä, kun taas ekstrarenaalinen amyloidoosi (erityisesti maksan ja haiman amyloidoosi) oli yleisempää CSP:ssä, mikä vastaa aiempia löydöksiä familiaarisessa amyloidoosissa.8, 17 Keskushermoston amyloidikerrostumat olivat ainutlaatuinen löydös tässä tutkimuksessa.
Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin histopatologiset tutkimukset suorittivat eri patologit, mikä toi mukanaan vaihtelua, sillä histopatologisten näytteiden tulkinta on subjektiivista. Toiseksi, ei ole mitään keinoa taannehtivasti varmistaa, että jokainen munuaisbiopsia arvioitiin samalla tavalla, mukaan lukien kaikkien munuaisbiopsia-näytteen osien (ts. glomerulien, tubulusten ja interstitiumin) tarkka tarkastelu, ja näin ollen jotkin leesiot ovat saattaneet jäädä huomaamatta tai niitä on raportoitu liian vähän. Nämä rajoitukset ovat todennäköisesti merkityksettömiä, koska suurin osa munuaisbiopsioista tutkittiin yhdessä laitoksessa (UC Davis), kun taas loput kaikki tutkittiin yhden patologin (HUVTH) toimesta käyttäen ensimmäisen laitoksen (UC Davis) laatimia ohjeita. Kolmanneksi 28 koiran kohdalla RA-diagnoosi perustui pikemminkin perkutaaniseen koepalaan kuin täydelliseen ruumiinavaukseen. Koirilta ruumiinavauksen yhteydessä kerätyt kudokset voivat siis vääristää vakavampia vaurioita, kun taas perkutaaniset antemortem-biopsiat voivat vääristää varhaisempien glomerulaaristen vaurioiden sisällyttämistä. Lopuksi jotkin laboratorioparametrit olivat saatavilla vain pieneltä määrältä koiria, mikä vähensi näihin mittareihin perustuvien vertailujen tilastollista voimaa.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että CSP-koirat sairastuvat RA:han verrattain nuorempina kuin NSP-koirat, ja niillä esiintyy vaikeampaa atsotemiaa ja lievempää proteinuriaa. Medullaarinen munuaisten amyloidikerrostuma on yleisempi CSP:llä kuin NSP:llä, kun taas jälkimmäisillä esiintyy useammin glomerulaarista amyloidikerrostumaa. Glomerulaarinen osallistuminen on kuitenkin yleistä myös CSP:ssä. CSP:n amyloidikerrostumat jakautuvat NSP:hen verrattuna laajemmin kudoksiin, lähinnä maksaan ja haimaan. Kreatiniinipitoisuus esittelyhetkellä oli merkittävä ennusteindikaattori, ja se oli positiivisesti yhteydessä kuolemaan tai eutanasiaan.