Rintojen ptoosin luokitus ja algoritmi
Abstract
Rintojen ptoosin Regnault-luokitus on riittämätön määriteltäessä kirurgisia strategioita ptoosin eri vaiheisiin.
Ehdotetaan uutta rintojen ptoosin kliinistä luokittelua, joka mahdollistaa suuremman tarkkuuden asianmukaisen leikkaussuunnitelman kehittämisessä.
Rintojen ptoosi luokitellaan yhden senttimetrin vaiheisiin alkaen vaiheesta A, joka on 2 cm rintalastan rypytyksen yläpuolella, ja jatkuen vaiheeseen E, joka on 2 cm rintalastan rypytyksen alapuolella, ja minkä tahansa vaihetta E pidemmälle menevän ptoosin taso määritellään vaiheeksi F. Yhden senttimetrin porrastusasteet valittiin siksi, että kullakin tasolla ennustetaan erilainen ihon poiston määrä, joka on välttämätön, jotta voidaan nostaa nänniareolaarinen kompleksi ihanteelliselle estetiikkatasolle. Annetaan algoritmi, jonka avulla voidaan määritellä vaihtoehdot ptoottisen rinnan kirurgiselle hoidolle suurennuksen kanssa ja ilman suurennusta sekä aiemmin suurennetun rinnan osalta.
Seitsemänkymmentäkolmea rintojen ptoositapausta hoidettiin suurentavalla mammaplastialla, samanaikaisella areolaarisella mastopeeksian rinnan suurennusleikkauksella, viisaalla mastopeeksian rinnan suurennusleikkauksella ja muilla toimenpiteillä ehdotetun luokittelujärjestelmän ja hoitoaikojen algoritmin mukaisesti.
Uusi rintojen ptoosin porrastusjärjestelmä on yksinkertainen ja helposti muistettava, ja se voi auttaa leikkauksen suunnittelussa ja arvioinnissa.
Vanhoista ajoista nykypäivään asti esteettistä naisen rintaa on kuvattu taiteessa ja valokuvassa elimenä, joka on symmetrinen lonkkiin nähden ja joka on tukeutunut omaan sisäiseen rakenteeseen. Taiteelliset esitykset ptoottisesta rinnasta, jossa rinta on menettänyt tilavuuttaan ja tukeutuu rintakehän seinämään, ovat synonyymejä ikääntymiselle, heikkoudelle ja viehättävyyden menetykselle.
Primäärisessä tai ei-ugmentoituneessa rinnassa ihanteellinen esteettinen nänni sijaitsee 7 cm rintarinnan alapuolisen rypytyksen (IMC) yläpuolella tai vähintään 5 cm IMC:n yläpuolella, jos nännin ja IMC:n välinen etäisyys on lyhyt. Jos etäisyys on alle 5 cm IMC:n yläpuolella ja rinnan ja vatsan välinen tylppä kulma häviää, kyseessä on jonkinasteinen ptoosi. Vuodesta 1998 lähtien olen suositellut, että nännin ja IMC:n ihanteellinen etäisyys nännin ja IMC:n välillä suurennetussa rinnassa olisi 7-9 cm. Rinnan asteittainen laskeutuminen johtaa siihen, että rauhanen lepää vatsan seinämän päällä. Kynätestiä voidaan käyttää ptoosin osoittamiseen. Testi on positiivinen, kun IMC-rypistyksen kohdalle asetettua kynää, potilaan ollessa seisoma-asennossa, pitää paikallaan rinnan paino, joka lepää alemman rintakehän päällä.
Tässä artikkelissa tarkastellaan Regnault’n ptoosiluokitusta. Siinä kuvataan uusi rintojen ptoosin porrastusjärjestelmä, ja tässä järjestelmässä määritellyt vaiheet liitetään kirurgisen hoidon algoritmiin.
Regnault’n luokitus
Regnault’n luokittelussa1 ”pseudoptoosilla” tarkoitetaan rintojen kokoonpanoa, jossa rauhanen on IMC:tä alempana ja nänni on sen yläpuolella. Luokan I ptoosi diagnosoidaan, kun nänni on vähintään 1 cm rypyn alapuolella. Asteen II ptoosi tarkoittaa, että nänni on 1-3 cm rypyn alapuolella. Luokan III ptoosi kuvaa nänniä, joka on yli 3 cm rypyn alapuolella tai rinnan alapuolella.
Nänni-areolaarinen kompleksi (NAC), joka on alapuolella (luokka III), nimetään ptoosin päätepisteeksi, vaikka sama anatominen konfiguraatio voi esiintyä putkimaiseen rinnan epämuodostumaan, jossa on korkea rintarangan alapuolinen poimu ja alemman napan parenkyymin hypotrofia, kuten Brink kuvasi.2
Regnault’n järjestelmä perustuu neljään oletukseen:
-
”Todellinen” ptoosi syntyy, kun nänni laskee IMC:n tasolle
-
Termi ”pseudoptoosi” pätee ptoottiseen rintaan, kun nänni on IMC:n yläpuolella.
-
Inferiorinen napainen NAC vaatii erityisen nimityksen.
-
Inferior pole NAC edustaa ptoosin päätepistettä.
Tekijän luokitus
Tekijä on ehdottanut uutta porrastusjärjestelmää primaarisen tai ei-ugmentoituneen rinnan ptoosille.3-6 Tässä järjestelmässä määritellään 6 rinnan ptoosin vaihetta, jotka kattavat 5 cm:n matkan (kuva 1). Vaiheet on nimetty aakkosjärjestyksessä, jotta vältetään sekaannukset Regnault’n järjestelmän kanssa. Vaiheet A-E etenevät 1 cm:n askelin seuraavasti:
-
Vaihe A: nännin asento 2 cm IMC:n yläpuolella
-
Vaihe B: nännin asento 1 cm IMC:n yläpuolella
-
Vaihe C: Nännin asento tasan IMC:n kanssa
-
Vaihe D: nännin asento 1 cm IMC:n alapuolella
-
Vaihe E: nännin asento 2 cm IMC:n alapuolella.
Ptoosin luokittelu.
Ptoosin luokittelu.
Potilailla, joilla on joko A- tai B-vaiheen ptoosi, positiivinen kynätesti aikaistaa ptoosin porrastusta yhdellä vaiheella.
Luokitus perustuu neljään oletukseen:
-
Normaali nännin sijainti ei-ugmentoituneessa rinnassa on 5-7 cm IMC:n yläpuolella.
-
Nänni alle 2 cm IMC:n yläpuolella merkitsee jonkinasteista ptoosia, kun rinnan ja vatsan seinämän välinen kulma on alle 90 astetta.
-
Käsitteellä ”pseudoptoosi” ei ole merkitystä kirurgisen hoidon suunnittelun kannalta.
-
Käsite inferior pole NAC ei välttämättä ole ptoosin päätepiste.
Uusi luokitus alkaa vaiheesta A (nänni 2 cm IMC:n yläpuolella). Tämä on taso, jolla rintojen suurennusleikkaus ei välttämättä anna riittävää korjausta ptoottiseen epämuodostumaan. Tämän tason yläpuolella rinta voidaan suurentaa ilman ylimääräistä mastopexiaa ja saavuttaa optimaalinen esteettinen tulos. Vastaavasti vaihe F (nänni on yli 2 cm IMC:n alapuolella) on periareolaarisen mastopexian ja suurennuksen yhdistelmän terapeuttisten rajojen ulkopuolella. Nämä parametrit on tarkoitettu vain suuntaviivoiksi, eivätkä ne ole dogmaattisia.
Vaiheet B-E on asetettu yhden senttimetrin askelin, koska kullakin tasolla määritellään erilainen määrä ihon poistoa, joka on tarpeen NAC:n nostamiseksi esteettiselle tasolle, sen alkuperäisen ja lopullisen suhteen perusteella IMC:hen. Nännin tason arvioimiseksi IMC:n kohdalle asetetaan 12 tuuman viivotin, jossa on senttimetriasteikko. IMC:n taso merkitään keskilinjan kohdalle vaaka-asennossa pidettävällä viivottimella. Samalla viivoittimella merkitään myös nännin taso keskiviivalle. Ero senttimetreinä mitataan.
Ptoottinen suurennettu rinta eli sekundaarinen rinta luokitellaan kahteen vaiheeseen sen mukaan, kuinka paljon nännin kohoamista tarvitaan.7-9 Sekundaarisessa (aiemmin suurennetussa) rinnassa nännin tulisi olla implantin ja sen yläpuolella olevan rinnan rajaaman ympyrän keskipisteessä tai sen yläpuolella. Tämä määritellään positiiviseksi kohdemerkiksi. Nänni sijaitsee implantin ja yläpuolisen rinnan rajaaman ympyrän eli ”kohteen” keskellä. Vaihe 1 määritellään nännillä, joka on 0-4 cm keskipisteen alapuolella; vaihe 2 määritellään nännillä, joka on yli 4 cm keskipisteen alapuolella.
Algoritmi ptoosin kirurgiseen hoitoon
Olen aiemmin esitellyt ”SAMBA”-tekniikan10 ja algoritmin ptoottisen rinnan suurentamiseksi (kuva 2).3-7
Algoritmi rintojen ptoosin hoitoon. AM, areolaarinen mastopexia; BA, rintojen suurennus; IM, sisäinen mastopexia; IMC, inframam-mary crease; SAMBA, samanaikainen (peri)areolaarinen mastopexia ja rintojen suurennus; WAM, Wise-mallin areolaarinen mastopexia; WAMBA, Wise-mallin mastopexia yhdistettynä areolaariseen mastopexiaan ja rintojen suurennukseen lyhyellä horisontaalisella arpella; WMBA, Wise-mallin mastopexia ja rintojen suurennus.
Algoritmi rintojen ptoosin hoitoon. AM, areolaarinen mastopexia; BA, rintojen suurennus; IM, sisäinen mastopexia; IMC, inframam-mary crease; SAMBA, samanaikainen (peri)areolaarinen mastopexia ja rintojen suurennus; WAM, Wise-mallin areolaarinen mastopexia; WAMBA, Wise-mallin mastopexia yhdistettynä areolaariseen mastopexiaan ja rintojen suurennukseen lyhyellä horisontaalisella arpella; WMBA, Wise-mallin mastopexia ja rintojen suurennus.
Primäärisen rinnan ptoosin hoito ilman augmentaatiota
Ptoottisen rinnan hoitoon on kolme vaihtoehtoa, kun rinnan augmentaatiota ei haluta tehdä. Areolaarinen mastopexia (AM) voidaan tehdä joko yksin tai yhdistettynä sisäiseen mastopexiaan (AMIM). Pystysuuntaisen arven sisältävä mastopexia voidaan tehdä, usein yhdistettynä areolaariseen mastopexiaan vaakasuuntaisen arven pituuden rajoittamiseksi. Tätä kutsutaan Wise pattern areolar mastopexyksi (WAM). Kolmas vaihtoehto on tavallinen Wise-mallin mastopexia (WM), johon yleensä yhdistetään ylemmän pedikkelin ja alemman kiilan poisto. Oikea toimenpide voidaan määrittää leikkauksen aikana. Kunkin vaiheen hoitovaihtoehdot ovat seuraavat:
-
Vaihe A: AM/AMIM
-
Vaihe B: AM/AMIM
-
Vaihe C: WAM
-
Vaihe D: WAM
-
Vaihe E: WAM
-
Vaihe F: WAM/WM
Primäärisen rintojen ptoosin hoito implantilla
Rintojen ptoosin hoitovaihtoehdot implantilla ovat pelkkä rintojen suurennus (BA), samanaikainen (peri)areolaarinen mastopexia ja rintojen suurennus, (SAMBA), Wise-mallin mastopexia yhdistettynä areolaariseen mastopexiaan ja rintojen suurennukseen lyhyellä horisontaalisella arpilla (WAMBA) tai tavallinen Wise-mallin mastopexia ja rintojen suurennus (WMBA). Kunkin vaiheen hoitovaihtoehdot ovat seuraavat:
-
Vaihe A: BA/SAMBA
-
Vaihe B: BA/SAMBA
-
Vaihe C: SAMBA
-
Vaihe D: SAMBA
-
Vaihe E: Vaihe F: WAMBA/WMBA
Tässä algoritmissa joko pelkkä rintojen suurennus tai rintojen suurennusmastopexia voivat olla sopivia A- tai B-vaiheen ptoosin korjaamiseen. SAMBA on yleensä asianmukainen, kun nänni on 0-2 cm IMC:n alapuolella, ja se voi olla asianmukainen myös silloin, kun nänni on 0-2 cm IMC:n yläpuolella. Areolaarinen mastopexia on vasta-aiheinen, kun kyseessä on F-vaiheen ptoosi, jossa on implantti. Areolaarinen mastopexia voi onnistua rintojen suurennuksen yhteydessä, mutta se on yleensä heikentynyt, mikä johtaa vähemmän kuin ihanteelliseen esteettiseen lopputulokseen. Pelkkä mastopexia johtaisi pystysuoraan arpeen.
Sekundaarisen (aiemmin suurennetun) ptoosirinnan hoito
Kuten aiemmin mainittiin, suurennettu ptoosirinta luokitellaan kahteen vaiheeseen sen mukaan, kuinka paljon nänniä halutaan kohottaa. Vaiheen 1 ptoosi edellyttää periareolaarista ihon poistoa, jonka halkaisija on alle 8 cm. Minimihoito on AM.
Vaiheen 2 ptoosin hoito edellyttää periareolaarista ihon poistoa, jonka halkaisija on yli 8 cm. Suositeltu hoito on joko tavanomainen Wise-mallin tai modifioidun Wise-mallin mastopexia yhdistettynä areolaariseen mastopexiaan ja lyhyeen horisontaaliseen arpiin (WAMBA). Jos implantti poistetaan jommassakummassa vaiheessa, maksimihoito on yleensä WAM.
Tulokset
Kesäkuun 1998 ja toukokuun 2001 välisenä aikana hoidettiin yhteensä 73 rintojen ptoositapausta (taulukko). Tämän sarjan 54 potilaasta, joille tehtiin augmentatiivinen mastopexia, 30 potilaalle tehtiin ensisijainen SAMBA-toimenpide, 9 potilaalle tehtiin SAMBA, 5 potilaalle, joilla oli implantit in situ, tehtiin yhdistetty kapselektomia, mastopexia ja rintojen augmentaatio, ja 10 potilaalle tehtiin WMBA. Lisäksi 19 potilaalle tehtiin pelkkä mastopexia. Samana ajanjaksona tehtiin 83 rintojen suurennusta ilman mastopexiaa. Kaikissa tapauksissa sovellettiin kirjoittajan laatimaa rintojen ptoosiluokitusta ja hoitoalgoritmia. Edustavat tapaukset on havainnollistettu (kuvat 3-10).
Tehdyt rintaptoositoimenpiteet
| Toimenpide | nro. tapauksista |
| Augmentatiivinen mastopexia | 54 |
| Primäärinen SAMBA | 30 |
| Sekundäärinen SAMBA | 9 |
| Augmentatiivinen mastopexia + kapselektomia (implantit in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Pelkkä mastopexia | 19 |
| Menetelmää koskeva toimenpide | No. tapauksia |
| Augmentation mastopexia | 54 |
| Primäärinen SAMBA | 30 |
| Sekundäärinen SAMBA | 9 |
| Augmentation Mastopexia + kapselektomia (implantit in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Pelkkä mastopexia | 19 |
Tehdyt rintojen ptoositoimenpiteet
| Toimenpide | Nro. tapauksista |
| Augmentatiivinen mastopexia | 54 |
| Primäärinen SAMBA | 30 |
| Sekundäärinen SAMBA | 9 |
| Augmentatiivinen mastopexia + kapselektomia (implantit in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Pelkkä mastopexia | 19 |
| Menetelmää koskeva toimenpide | No. tapauksia |
| Augmentation mastopexia | 54 |
| Primäärinen SAMBA | 30 |
| Sekundäärinen SAMBA | 9 |
| Augment. Mastopexia + kapselektomia (implantit in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Pelkkä mastopexia | 19 |
A, C,Preoperatiiviset näkymät 32-vuotiaasta naisesta, jolla oli E-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 1 vuosi Wise-kuvioisen areolaarisen mastopexian jälkeen (yhdistetty areolaarinen mastopexia ja vertikaalinen mastopexia lyhyellä horisontaalisella arpilla).
A, C,Preoperatiiviset näkymät 32-vuotiaasta naisesta, jolla oli E-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 1 vuosi Wise-mallin areolaarisen mastopexian jälkeen (yhdistetty areolaarinen mastopexia ja vertikaalinen mastopexia, jossa on lyhyt horisontaalinen arpi).
A, C,Preoperatiiviset näkymät 31-vuotiaasta potilaasta, jolla on A-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 9 kuukautta SAMBA:n jälkeen 550-cc:n geelitäytteisillä pyöreillä sileillä implantteilla.E, F,Lähikuvat arvesta.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 31-vuotiaasta potilaasta, jolla on A-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 9 kuukautta SAMBA:n jälkeen 550 cc:n geelitäytteisillä pyöreillä sileillä implanteilla.E, F,Lähikuvat arvesta.
A, D,Preoperatiiviset näkymät 42-vuotiaasta naisesta, jolla on B-vaiheen ptoosi.B, E,Postoperatiiviset näkymät 16 kuukautta SAMBA:n jälkeen 360-cc:n geelitäytteisillä pyöreillä teksturoiduilla implantteilla.C, F,Postoperatiiviset näkymät 6 vuotta SAMBA:n jälkeen.
A, D,Preoperatiiviset näkymät 42-vuotiaasta naisesta, jolla oli B-vaiheen ptoosi.B, E,Postoperatiiviset näkymät 16 kuukautta SAMBA:n jälkeen 360-cc:n geelitäytteisillä pyöreillä teksturoiduilla implanteilla.C, F,Postoperatiiviset näkymät 6 vuotta SAMBA:n jälkeen.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 36-vuotiaalta potilaalta, jolla on C-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiivinen näkymä 1 vuosi SAMBAn jälkeen 360 cm3:n geelitäytteisillä pyöreillä teksturoiduilla implanteilla.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 36-vuotiaasta potilaasta, jolla on C-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiivinen näkymä 1 vuosi SAMBA:n jälkeen 360 cc:n geelitäytteisillä pyöreillä teksturoiduilla implanteilla.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 36-vuotiaasta potilaasta, jolla oli vasemman rinnan C-vaiheen ptoosi ja oikean rinnan D-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 6 kuukautta SAMBA:n jälkeen 360 cm3:n suolaliuoksella täytetyillä pyöreillä teksturoiduilla implanteilla.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 36-vuotiaasta potilaasta, jolla oli vasemman rinnan C-vaiheen ptoosi ja oikean rinnan D-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 6 kuukautta SAMBA:n jälkeen 360 cm3 suolaliuoksella täytetyillä pyöreillä teksturoiduilla implanteilla.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 49-vuotiaasta potilaasta, jolla oli oikean rinnan C-vaiheen ptoosi ja vasemman rinnan E-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 18 kuukautta SAMBA:n jälkeen 300 cm3 suolaliuoksella täytetyillä pyöreillä sileillä implanteilla.E,Vasen periareolaarinen arpirevisio 3 kuukautta SAMBA:n jälkeen.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 49-vuotiaasta potilaasta, jolla oli oikean rinnan C-vaiheen ptoosi ja vasemman rinnan E-vaiheen ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 18 kuukautta SAMBA:n jälkeen 300 cm3 suolaliuoksella täytetyillä pyöreillä sileillä implantteilla.E,Vasen periareolaarinen arpirevisio 3 kuukautta SAMBA:n jälkeen.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 29-vuotiaasta potilaasta, jolla oli aikaisemman augmentaation jälkeen vaiheessa 2 oleva ptoosi.B, D,Postoperatiiviset näkymät 11 kuukautta WAMBA:n jälkeen 340-cc:n geelitäytteisillä pyöreillä sileillä implanteilla.
A, C,Preoperatiiviset näkymät 29-vuotiaasta potilaasta, jolla on vaiheessa 2 oleva ptoosi aikaisemman augmentaation jälkeen.B, D,Postoperatiiviset näkymät 11 kuukautta WAMBA:n jälkeen 340 cc:n geelitäytteisillä pyöreillä sileillä implanteilla.
A, C, E,Preoperatiiviset näkymät 41-vuotiaasta potilaasta, jolla on vaiheessa F oleva ptoosi.B, D, F,Postoperatiiviset näkymät WAMBA:n jälkeen 300 cc:n geelitäytteisillä pyöreillä sileillä implanteilla.
Keskustelu
Kuvaillaan uusi rintaptoosin porrastusjärjestelmä, joka on yksinkertainen ja joka auttaa leikkauksen suunnittelussa ja arvioinnissa toistettavalla tavalla. Tämän luokittelun etuna on se, että se osoittaa asianmukaiset kirurgiset strategiat kuhunkin kuvattuun rintojen ptoosin erityisvaiheeseen. Sitä vastoin Regnault’n luokitusjärjestelmä ei ole yhtä käyttökelpoinen kirurgisen strategian määrittämisessä. Regnault’n luokka II sisältää rintojen ptoosin asteet, jotka sopivat hoidettaviksi SAMBA-menetelmällä sekä vertikaalisilla arpimastopexiatekniikoilla. Luokka III ei eroa kirurgisen hoidon kannalta loppupisteen asteesta II.
Ehdotetussa luokittelujärjestelmässä ei pyritä eristämään rinnan muotoa pseudoptoosin tai alemman napan NAC:n määritelmän perusteella, koska nämä nimitykset ovat merkityksettömiä päätöksentekoprosessin kannalta ja lisäävät kliiniseen pulmaan vielä yhden tarpeettoman kerroksen monimutkaisuutta ja hämmennystä.
Korkea inframammaarinen poimu ja alemman navan parenkymaalinen hypotrofia ovat merkityksellisiä ptoottisen rinnan hoidossa, mutta niitä ei ole eristetty ptoottisen rinnan yleisestä porrastuksesta. Se on merkki kireästä IMC:stä, joka ei välttämättä irtoa implantin asettamisen yhteydessä, vaikka parenkymaalinen vapautus olisi kuvattu.2
Johtopäätös
Esitetään uusi kliininen ptoosiluokitus primaaristen ja augmentoitujen rintojen osalta, joka on kirurgisen hoidon ennustaja. Se on helppo muistaa ja hyödyllinen työkalu tulosten arvioinnissa ja mittaamisessa.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
.
,
,
.
.
.
;
:
–
.
Tekijän huomautukset
Tämän artikkelin sisältämä aineisto on aiemmin esitelty opetuskurssina Amerikan plastiikkakirurgiyhdistyksen (American Society of Plastic Surgeons) 67., 68., 69. ja 70. vuotuisissa tieteellisissä kokouksissa vuosina 1998-2001; The Aesthetic Meeting 2001 and 2002 of The American Society for Aesthetic Plastic Surgery -järjestön kokouksessa, ja se on julkaistu The American Society for Aesthetic Plastic Surgery -järjestön ja Plastic Surgery Educational Foundation -järjestön yhteistyössä järjestämän vuotuisen rintakirurgian ja vartalon muotoilun symposiumin pöytäkirjoissa elokuussa 2001 Santa Fessä, NM:ssä.