Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeiset haavaumat:

by Camellia Racu, MD, MPH; Amir Mehran, MD, FACS, FASMBS

Bariatric Times. 2010;7(1):23-25

Abstract

Maailmassa tehtävien Roux en-Y -mahalaukun ohitusleikkausten määrän kasvaessa yleiskirurgien pitäisi odottaa kohtaavansa yhtä lailla kasvavan määrän varhais- ja myöhäiskomplikaatioita. Marginaaliset tai anastomoottiset haavaumat muodostavat suurimman osan näistä tapauksista, ja niiden osuus leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista on jopa 52 prosenttia. Marginaalinen haavauma on haastava ongelma, joka voi aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta postoperatiiviselle bariatriselle potilaalle. Sen etiologia on edelleen hämärä ja ehkä monitekijäinen, mukaan lukien sekä eksogeeniset että sisäiset tai tekniset tekijät. Lisäksi ennaltaehkäisy on avainasemassa, mutta sitä on usein vaikea saavuttaa. Vaikka suurin osa tämäntyyppisistä haavaumista reagoi lääkehoitoon, on valikoituja potilaita, jotka kärsivät edelleen oireilevista, paranemattomista haavaumista asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta ja jotka tarvitsevat kirurgisia toimenpiteitä. Nykyisessä kirjallisuudessa ei ole paljon tietoa lääkehoitoon vaikeasti hoidettavien marginaalisten haavaumien optimaalisesta kirurgisesta hoidosta, mikä saattaa johtua marginaalisten haavaumien epäselvästä etiologiasta. Tässä katsauksessa pyritään tiivistämään marginaalisia haavaumia koskeva nykyinen tietämys alkaen diagnoosista ja lääkehoidosta ja keskittyen kirurgisen hoidon nykyisiin lähestymistapoihin, mukaan lukien innovatiiviset tekniikat. Tavoitteena on tunnistaa riskitekijät, edistää potilaiden sitoutumista hoitoon ja perehtyä hyvin kirurgisiin vaihtoehtoihin ja ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin.

Avainsanat
marginaaliset haavaumat, mahahaava, anastomoottinen haavauma, mahalaukun ohitusleikkaus, Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus, bariatrinen kirurgia

Rahoitus:
Artikkelin kirjoittajilla ei ole tämän artikkelin sisällön kannalta merkityksellisiä taloudellisia tiedonantoja.

Epidemiologia:

Marginaalihaavaumat ovat yksi ongelmallisimmista leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista Roux-en-Y-mahalaukun ohituksen (RYGB) jälkeen. Marginaalinen haavauma eli stomaalinen haavauma tarkoittaa limakalvon eroosion kehittymistä gastrojejunal-anastomoosin kohdalle, tyypillisesti jejunal-puolelle. Marginaaliset haavaumat kehittyvät useimmiten mahalaukun ohitusleikkausten jälkeen, kun mahalaukun jäännös tai distaalinen mahalaukku on niitattu mutta ei jaettu. Marginaalisten haavaumien dokumentoitu esiintyvyys vaihtelee melko paljon ja vaihtelee 0,6 prosentista 16 prosenttiin. Todellinen esiintyvyys on hyvin todennäköisesti paljon ilmoitettua suurempi, koska dokumentoidut haavaumat edustavat vain endoskopiassa todettuja haavaumia, ja monia haavaumia saatetaan hoitaa lääkkeellisesti oireiden perusteella ilman, että niitä on koskaan arvioitu endoskooppisesti. Csendes ym. julkaisivat prospektiivisen tutkimuksen rutiininomaisesta postoperatiivisesta endoskooppisesta arvioinnista, joka paljasti, että tunnistetuista marginaalihaavoista 28 prosenttia oli oireettomia.

Marginaalihaavojen prospektiivinen luonne paljasti mielenkiintoisen ilmaantuvuusjakauman ajan myötä: marginaalihaavojen suuri ilmaantuvuus kuukauden kuluttua leikkauksesta ja pieni ilmaantuvuus 1 tai 2 vuoden kuluttua mahalaukun ohitusleikkauksesta. Yhdessä Patelin ym. tutkimuksessa viisi prosenttia heidän potilaistaan sai marginaalihaavaumia, ja noin kolmannes näistä potilaista tarvitsi uusintaleikkauksen. Tutkittaessa 72 prosentilla näistä potilaista todettiin gastro-gastrinen fisteli.

Monien riskitekijöiden on todettu edistävän marginaalihaavan muodostumista. Tupakointi ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAIDS) käyttö ovat tärkeimpien tekijöiden joukossa. Lisäksi potilailla, joilla on suuret mahapussit tai joilla niittilinja on rikkoutunut, on myös suuri riski marginaalisen haavauman muodostumiselle. Myös osittaisen anastomoosin ahtauman on todettu olevan yhteydessä marginaaliseen haavaumaan. Gumbsin ja muiden10 tekemässä tutkimuksessa todettiin, että 19 prosentilla potilaista, joille kehittyi marginaalinen haavauma, oli gastro-gastrinen fisteli. Patogeneesiä ei ole selvästi selvitetty, mutta eräs ehdotettu haavauman muodostumista aiheuttava mekanismi liittyy suureen happotuotantoon tai muuhun tekijään, joka heikentää limakalvon esteen eheyttä. MacLean et al. kuvailivat ”ommelhaavoja”, joiden mukaan pysyvä ommel vaikuttaa limakalvon eroosioon. Siirtyminen pysyvästä ompeleesta imeytyvään ompeleeseen vähensi merkittävästi postoperatiivisten marginaalisten haavaumien esiintyvyyttä. Muut tekijät, kuten alkoholin käyttö, steroidit, Helicobacter pylori, hoitomyöntyvyyden puute ja krooninen antikoagulaatio, voivat johtaa postoperatiiviseen marginaaliseen haavaumaan. Tarkka yhteys H. pylorin ja marginaalisten haavaumien kehittymisen välillä on epäselvä; tutkijat ovat kuitenkin todenneet tämän bakteerin olevan riskitekijä.

Marginaalisten haavaumien tarkka etiologia on edelleen epäselvä, mutta joitakin mekanismeja on esitetty. Tulehduskipulääkkeet johtavat limakalvovaurioihin, tupakointi aiheuttaa limakalvon iskemiaa, ja vierasesineet (ompeleet tai niitit) voivat johtaa limakalvon hajoamiseen ja haavaumiin. Korkea happomiljöö voi johtua laajentuneesta mahasäiliöstä, tai jos kyseessä on mahalaukun ja mahalaukun välinen fisteli, mahalaukun jäännösosassa tuotettu happo voi refluksoida mahalaukun pussiin fistelin kautta ja rikkoa limakalvon eheyden. Juuri gastrojejunal-anastomoosin distaalinen jejunum kylpee tässä hapossa, ja koska sillä ei ole pohjukaissuolen happopuskurikykyä, se on altis haavaumien muodostumiselle.

Csendes et al. ehdottivat useita selityksiä varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa kehittyville marginaalisille haavaumille. Välittömästi 3-4 viikkoa leikkauksen jälkeen on epätodennäköistä, että pienen mahapussin harvat parietaalisolut tuottaisivat liikaa happoa aiheuttaakseen haavauman. Haavaumien esiintyvyys oli huomattavasti suurempi mahalaukun ohitusleikkauksissa, joissa mahalaukun jäännös säilytettiin, ja vähemmän marginaalisia haavaumia, kun mahalaukun jäännös poistettiin. Tällä teknisellä erolla oletettiin olevan ratkaiseva merkitys mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisten marginaalisten haavaumien patogeneesissä. Muita selityksiä ovat sähkökauterin käyttö, iskemia, tulehdusreaktio kirurgiseen ompeleeseen, vaikka se olisikin resorboituva, ja jonkinlainen yhteys osittaiseen anastomoosin ahtaumaan myös tulehdusreaktion seurauksena.

Myöhäiset anastomoottiset haavaumat, jotka ilmaantuvat tyypillisesti vuoden kuluttua mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen tai sen jälkeen, kuvataan suurimmassa osassa kirjallisuutta usein marginaalisiksi haavaumiksi. Tämä kokonaisuus johtuu yleensä mahahapon suuresta tuotannosta, joka todennäköisesti johtuu suuresta mahapussista, joka on tehty joko rakentamisen yhteydessä tai pussin laajentumisesta ajan myötä, mikä johtaa parietaalisolujen massan lisääntymiseen. Nämä myöhäiset anastomoosihaavat käyttäytyvät yleensä aggressiivisesti, ja ne voivat johtaa akuuttiin perforaatioon tai vakavaan verenvuotoon, mikä edellyttää kiireellistä kirurgista toimenpidettä.

Diagnostiikka: Miten tunnistaa marginaaliset haavaumat?
Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisillä potilailla on usein ylemmän ruoansulatuskanavan yläosan oireiden yhdistelmä, jonka tulkinta ja erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa. Marginaalisia haavaumia sairastavilla potilailla esiintyy tyypillisesti vatsakipua, pahoinvointia ja oksentelua sekä äärimmäisissä tapauksissa hematemesistä, suolitukosta tai jopa perforaatiota. Patel et al. raportoivat vuonna 2008, että vatsakipu oli 66,6 prosentilla potilaista yleisin kirurgiseen revisioon johtava vaikeahoitoisuus. Kun näillä potilailla on epämääräisiä vatsaoireita, he tarvitsevat kohdennettua ja perusteellista tutkimusta.

Endoskopia on ensisijainen diagnostinen tutkimus. Lee ym. osoittivat, että endoskopia on tarkka leikkauksen jälkeisten ylemmän ruoansulatuskanavan oireiden arvioinnissa; samoin sen todettiin olevan turvallinen ja tehokas mahalaukun ohituksen jälkeisten komplikaatioiden hoidossa. Endoskopian yhteydessä olisi otettava koepaloja H. pylori -bakteerin toteamiseksi. Maha-mahaletkun fisteli olisi myös arvioitava sekä endoskopiassa että ylemmän ruoansulatuskanavan tutkimuksissa, joihin olisi sisällyttävä vasemmanpuoleinen sivuttaisdekubitusnäkymä. Lee ja muut7 havaitsivat myös, että potilailla, jotka saavat ylemmän ruoansulatuskanavan oireita varhain leikkauksen jälkeen, alle kolmen kuukauden kuluttua, on todennäköisemmin poikkeavia löydöksiä ylemmässä endoskopiassa. Marginaalisia haavaumia todettiin 15,8 prosentilla potilaista, jotka arvioitiin endoskopialla ylemmän ruoansulatuskanavan oireiden vuoksi. Kaikista oireilevista potilaista, joille tehtiin yläosan tähystys, 70 prosentilla todettiin jokin mahalaukun ohitusleikkaukseen liittyvä poikkeavuus. Kuitenkin vain 4,7 prosentille potilaista, joille tehtiin endoskopia kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, kehittyi marginaalinen haavauma, kun taas 26 prosentille todettiin haavauma kolmen ensimmäisen kuukauden jälkeen.

Lääketieteellinen hoito: Mitä lääkehoitoja on saatavilla ja kuinka tehokkaita ne ovat?
Marginaalihaavan hoito riippuu sen etiologiasta. Tupakoiville tupakoinnin lopettaminen on välttämätöntä. Protonipumpun estäjien käyttö välittömästi leikkauksen jälkeen 3-4 ensimmäisen kuukauden ajan on ennaltaehkäisyn kannalta ratkaisevan tärkeää. Hoidon pituus ei ole yleispätevä ja riippuu enimmäkseen ohjelmasta, mutta se vaihtelee ensimmäisestä postoperatiivisesta sairaalahoidosta ensimmäisten kuukausien aikana, kunnes suun kautta tapahtuva saanti normalisoituu. Jos marginaalinen haavauma on dokumentoitu joko oireiden tai endoskopian perusteella, alkuhoitoon kuuluu protonipumpun estäjän ja sukralfaattisuspension (1 g oraalista nestettä q6hr) aloittaminen 3-6 kuukauden ajaksi. Kokonaisvaltaista hoitoa varten H. pylori -bakteerin varalta on tehtävä hengitystie- tai serologinen testi; lääkkeelliseen eradikaatiohoitoon kuuluu kaksi antibioottia ja protonipumpun estäjä.

Vuonna 2009 Lee ym. havaitsivat, että 12 potilasta 1079 potilaasta, joilla oli endoskopiassa dokumentoitu marginaalinen haavauma, vastasivat kaikki lääkehoitoon suun kautta otettavan sukralfaattisuspension ja protonipumpun estäjähoidon muodossa. Näiden haavaumien täydellinen paraneminen osoitettiin yläosan endoskopiassa, joka tehtiin 2-8 viikon kuluttua lääkehoidosta. Kun haavaumat ovat muodostuneet, suurin osa potilaista reagoi lääkehoitoon. Vaihtoehtoisesti, jos marginaalinen haavauma jätetään hoitamatta tai se jatkuu asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta, se voi johtaa ahtauman muodostumiseen ja lopulta mahalaukun ulostuloväylän tukkeutumiseen, mikä edellyttää lukuisia endoskooppisia laajennuksia. Näin ollen on ehdottoman tärkeää arvioida, reagoiko haavauma lääkehoitoon ja onko sen paranemisesta näyttöä toistuvassa endoskopiassa. Jos paraneminen ei onnistu, tarvitaan kirurginen toimenpide.

Kirurginen toimenpide: Vaikka marginaalisia haavaumia on perinteisesti pidetty suhteellisen harvinaisina RYGB:n jälkeisinä komplikaatioina ja revisiota vaativia komplikaatioita vielä harvinaisempina, viimeaikaiset tiedot osoittavat, että uusintaleikkausten määrä on suurempi kuin alun perin uskottiin. Lääketieteellisen vaikeahoitoisuuden lisäksi leikkausindikaatioita ovat potilaat, joilla on maha-mahalaukun fisteli ja marginaalinen haavauma, potilaat, joilla on krooninen anemia, joka on seurausta hitaasta verenhukasta ruoansulatuskanavasta, ja potilaat, joilla on massiivinen verenvuoto marginaalisesta haavaumasta. Ne potilaat, joilla on maha-mahasuolikanavan fisteli, tarvitsevat kirurgisen pussin erottamisen mahalaukun jäännöksestä tai jäännösgastroektomian. Vaihtoehtoinen lähestymistapa on ylempi endoskopia, jossa fisteli suljetaan fibriinillä. Lisäksi endoskopia on hyödyllinen myös sellaisten vierasesineiden, kuten ompeleiden tai niittien, poistamiseksi, jotka estävät haavaumia paranemasta. Jos haava on lääketieteellisesti vaikeasti hoidettavissa, tavanomaiseen kirurgiseen hoitoon kuuluu koko haavauman resektio gastrojejunostomian kohdalta ja anatomian uudelleenrakentaminen uudella gastrojejunostomialla. Marginaalisen haavauman ja parantumattoman gastro-gastrisen fistelin olemassaolo edellyttää yleensä välitöntä kirurgista hoitoa. Kun kyseessä on yksinkertainen marginaalinen haavauma, leikkaus on aiheellinen, kun haavauman oireet jatkuvat huolimatta maksimaalisesta protonipumpun estäjähoidosta ja sukralfaattihoidosta kolmen kuukauden ajan ilman, että haava on parantunut, riskitekijät, kuten tupakointi ja NSAIDit, on eliminoitu ja potilaan ravitsemustila on optimoitu.

Kirurgiset hoitovaihtoehdot
Mahalaukun ohitusleikkauksen revisio marginaalisen haavauman hoitamiseksi voidaan tehdä joko avoimella tai laparoskooppisella lähestymistavalla; tämä riippuu pitkälti kirurgin kokemuksesta bariatrisen kirurgian revisioista ja kehittyneestä laparoskopiasta sekä potilaan alkuperäisen leikkauksen lähestymistavasta. Nguyen ja muut kuvasivat marginaalisten haavaumien revisioleikkauksen sisältävän haavauman sisältävän gastrojejunostomian resektion ja rekonstruktion. Laparoskooppista lähestymistapaa suositaan, jos se on teknisesti mahdollista, koska se vähentää leikkauksen jälkeistä kipua, nopeuttaa toipumista ja vähentää haavakomplikaatioita. Tekniikkaan kuuluu viiden trokarin asettaminen, kiinnikkeiden poistaminen mahalaukun ja maksan väliltä, maksan vetäminen takaisin, mahalaukun pussin irrottaminen mahalaukun jäännöksestä, Rouxin raajan täydellinen mobilisointi ja, jos se on retrokoliittisessa asennossa, sen jakaminen 3-5 senttimetriä distaalisesti gastrojejunostomiaan nähden, jotta se saadaan antecoliittiseen asentoon. Seuraavaksi mahapussi mobilisoidaan, jaetaan ja leikataan 1 cm gastrojejunostomian yläpuolelta haavaantuneen osan poistamiseksi, minkä jälkeen tehdään reanastomoosi lineaarisella tai pyöreällä nitojalla. Jos käytetään pyöreää nitojaa, 25 mm:n alasin viedään transoraalista reittiä mahalaukun pussin sisään. Pyöreä nitoja tuodaan transabdominaalisesti ja asetetaan Roux-haarassa olevan aukon läpi. Gastrojejunostomia rakennetaan lähentämällä pussissa olevaa anvilia Roux-haarassa olevaan pyöreään nitojaan. Jejunumiin jätetty enterotomia suljetaan lineaarisella nitojalla. Intraoperatiivinen endoskopia tehdään gastrojejunostomian ollessa veden alla anastomoosin testaamiseksi ilmavuodon varalta. Postoperatiivisena päivänä 1 (POD 1) potilaalle tehdään ylemmän ruoansulatuskanavan gastrografiinitutkimus rekonstruoidun anatomian hahmottamiseksi ja vuodon tai tukoksen poissulkemiseksi. Potilaalle aloitetaan bariatrinen kirkas nestemäinen ruokavalio, jos tutkimus on normaali, ja hänet kotiutetaan POD 2:n aikana protonipumpun estäjän kanssa välittömästi 6-8 viikon ajan postoperatiivisesti.

Kirjallisuudesta on poimittu seuraavat keskeiset kohdat, jotka ovat keskeisiä elementtejä marginaalisten haavaumien laparoskooppisessa bariatrisessa korjausleikkauksessa. Intraoperatiivisen endoskopian käyttö on ratkaisevan tärkeää korjaavassa bariatrisessa kirurgiassa, koska se auttaa selvittämään anatomian, mukaan lukien mahalaukun pussin, gastrojejunostomian ja distaalisen jejunumin. Lisäksi endoskopia helpottaa kiinnostuksen kohteena olevan alueen leikkaamista, toimii oppaana haavaantuneen alueen täydellisessä resektiossa ja sitä voidaan käyttää vasta muodostetun anastomoosin testaamiseen vuodon varalta. Kalifornian yliopistossa Los Angelesissa luomme alkuperäisen mahapussin käyttämällä pars flaccida -lähestymistapaa pienempään pussiin. Pars flaccida -tekniikkaan kuuluu usein läpinäkyvän, maksan kaudaattilohkon yläpuolella olevan pienen säkkipussin (lesser omentum) läpivienti ja jakaminen. Pienemmän omentumin verisuonet jaetaan siten, että vasen maksavaltimo säilytetään. Tämä ikkuna pienempään pussiin mahdollistaa retrogastrisen tunneloinnin gastroesofageaaliseen risteykseen ja paljastaa Hisin kulman. Jos ikkuna mahalaukun pienempään kaareen on aiemmasta leikkelystä hävinnyt, pienempää pussia voidaan lähestyä suuremmasta kaarteesta retrogradisella tunnelointimanööverillä varoen vahingoittamasta pienemmän kaaren verisuonia. Jos mahalaukun jäännös ei ole erotettu mahalaukkupussista alkuperäisessä leikkauksessa, mahalaukku leikataan lineaarisella endoskooppisella nitojalla ja uusi pussi luodaan siten, että se on pienikokoinen ja jättää pohjukan ulkopuolelle. Niittilinjan katkeamisen korjaamisen lisäksi muita intraoperatiivisesti arvioitavia ja käsiteltäviä tekijöitä ovat pussin koko ja pussin suuntaus. Jos muita teknisiä poikkeavuuksia tai ulkoisia riskitekijöitä ei ole havaittu, St. Jean ja muut suosittelevat trunkaalisen vagotomian tekemistä, jotta voidaan puuttua mahapussin mahdolliseen suureen parietaalisolujen jakautumiseen. Useimmat bariatriset kirurgit eivät kuitenkaan suosittele runkovagotomiaa.

Perforoituneen marginaalisen haavauman diagnostinen laparoskopia ja sen korjaaminen on todettu turvalliseksi ja onnistuneeksi erityisesti ensimmäisten 24 tunnin aikana diagnoosin tekemisestä ja potilailla, joilla ei ole viitteitä sepsiksestä tai hemodynaamisesta epävakaudesta. Ensimmäinen vaihe on suorittaa perusteellinen tutkimus mobilisoimalla jäännösmaha, pohjukaissuoli ja Rouxin raaja perforaation lähteen tunnistamiseksi. Kun reikä on tunnistettu, se korjataan peittämällä reikä jejunal- ja omentaalilaastarilla. Toiset suosittelevat ensisijaista sulkemista imeytyvällä ompeleella, vahvistamista gastrosplenisen ligamentin laastarilla ja fibriinitiivisteellä sekä suljetun imutyhjennyksen asettamista. Jos laparoskooppista korjausta ei voida tehdä turvallisesti, leikkaussuunnitelma on toteutettava avoimena. Jos primaarinen sulkeminen ei ole mahdollista, seuraava asianmukainen lähestymistapa on huuhtelu ja salaojitus. Jos rei’itetyn marginaalihaavan syyksi epäillään iskemiaa, gastrojejunostomian täydellinen rekonstruktio on aiheellinen. Lisäksi, jos ylimääräisen parietaalisolumassan oletetaan olevan haavauman aiheuttaja, on suositeltu trunkaalista vagotomiaa mahapussin revisioinnin kanssa tai ilman sitä.

Meidän laitoksessamme potilaille, joilla ilmenee ylävatsakipua, pahoinvointia, oksennusta, verenpurkausta, hematemesiä tai suun kautta tapahtuvaa suvaitsemattomuutta, tehdään ylempi endoskopia, ja heille aloitetaan protonipumpun estäjähoito ja sakkarilaattilääkitys, jota seuraisi kahdeksan viikon kuluttua suoritettava uusintatuloskooppi. Jos oireet eivät lievity tai marginaalinen haavauma ei parane kolmessa kuukaudessa, se on osoitus kirurgisesta toimenpiteestä. Käytäntömme preoperatiivisiin vaatimuksiin sekä alkuperäisen että korjaavan bariatrisen leikkauksen osalta kuuluu pakollinen tupakoinnin lopettaminen vähintään kolmen kuukauden ajaksi ja savuttomuuden osoittaminen serologisesti.

Yksi potilaistamme ei onnistunut maksimaalinen lääkehoito neljässä kuukaudessa laparoskooppisen RYGB:n jälkeen (eteenkolinen ja antegastrinen lähestymistapa), ja hän tarvitsi gastrojejunostomian revisioinnin marginaalisen haavauman hoitamiseksi. Tämän potilaan marginaalisen haavauman hoitamiseksi kokeilimme uutta lähestymistapaa, jonka kuvaamme tässä. Intraoperatiivisesti havaitsimme, että gastrojejunuksen etuseinämän haavauma oli puhjennut maksan vasempaan lateraaliseen segmenttiin; uskomme, että tämä oli syy siihen, että haavauma ei parantunut lääkehoidolla. Tarkistimme hänen anastomoosinsa poistamalla haavaantuneen etuseinämän ja korjasimme vian ensisijaisesti lähentämällä mahalaukun pussin jejunumin seinämään käyttämällä imeytyvää ompeletta kahdessa kerroksessa. Pystyimme tekemään tämän rajoitetun revisioinnin, koska muu anatomia vaikutti ehjältä ja gastrojejunostomian takimmainen niittilinja oli terve ja hyvin verisuonitettu. Tämän innovatiivisen lähestymistavan avulla pystyimme korjaamaan parantumattoman marginaalisen haavauman ja välttämään samalla suurta rekonstruktiota, joka mahdollisesti edellyttäisi ruokatorven ja junkaulan anastomoosia ja jopa thorakotomiaa. Potilas toipui hyvin ja pysyi oireettomana välittömästi leikkauksen jälkeen. Tämän lähestymistavan tehokkuus ja pitkäikäisyys edellyttävät kuitenkin pitkäaikaista seurantaa.

Tulokset: Kuinka onnistuneita toimenpiteemme ovat?
Patel et al. havaitsivat, että 87 prosenttia heidän 39 potilaastaan, jotka tarvitsivat revisioleikkausta marginaalisen haavauman vuoksi, pysyi oireettomana revisioleikkauksen jälkeen. Lisäksi ei-tupakoitsijoilla, joilla on marginaalinen haavauma, operatiivinen hoito on erittäin onnistunut oireiden lopullisessa poistamisessa. Avoimen ja laparoskooppisen RYGB:n vertailussa marginaalihaavaumien vuoksi operatiivista toimenpidettä tarvitsevien potilaiden osuus on paljon suurempi avoimen RYGB:n läpikäyneillä, 2,1 prosenttia verrattuna 0,6 prosenttiin laparoskooppisen RYGB:n jälkeen (p<.0025).

Preventio
Parhaista hoitoa saadaan parhaiten ehkäisemällä haavaumien muodostumista. Suosituksiin kuuluu tupakoinnin lopettaminen ja NSAIDien, steroidien ja kroonisen antikoagulaation poistaminen ennen RYGB:tä. Vaihtoehtoisesti potilaille, jotka ovat riippuvaisia NSAIDien tai steroidien kaltaisista aineista, voidaan tarjota laparoskooppista hihagastrektomiaa RYGB:n sijasta. Lisäksi voidaan toteuttaa ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä hoitamalla rutiininomaisesti kaikkia RYGB-potilaita protonipumpun estäjillä kolmen kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Ohjelmat, jotka ovat pystyneet hoitamaan marginaaliset haavaumat kokonaan suurilla annoksilla protonipumpun estäjiä, ovat myös ottaneet käyttöön ennaltaehkäisevän PPI-hoidon kaikille potilaille leikkauksen jälkeen. Rutiinihoitoa saaneista potilaista yhdellekään ei myöhemmin kehittynyt marginaalisia haavaumia tutkimuksen lyhytaikaisen seurannan aikana.

Jotkut ohjelmat vaativat rutiininomaisen yläosan endoskopian varotoimenpiteenä. Preoperatiivinen esofagogastroduodenoskopia (EGD), jossa otetaan biopsiat H. pylorin varalta, tehdään, ja positiiviset potilaat hoidetaan ennen bariatrista leikkausta. Vastakkaisen näkemyksen mukaan tämä aiheuttaa huomattavan taloudellisen taakan terveydenhuoltojärjestelmälle suhteellisen vähäisen tuoton vuoksi sekä mahalaukun pahanlaatuisten vaurioiden tunnistamisen että postoperatiivisen haavauman muodostumisen estämisen kannalta. Meidän laitoksessamme oireileville potilaille tai potilaille, joilla on vaikeasti hallittavissa oleva gastroesofageaalinen refluksitauti, tehdään valikoivasti preoperatiivinen EGD-kuvaus, ja poikkeavuudet, kuten haavaumat ja H. pylori -bakteeri, edellyttävät hoitoa ennen bariatrisen leikkauksen suorittamista.

Ennaltaehkäisyn kannalta voidaan ottaa huomioon myös useita teknisiä seikkoja. Anastomoosi-iskemian minimoimiseksi gastrojejunostomian suorittaminen oikealla leikkaustekniikalla on kriittisen tärkeää; tekijöihin kuuluvat kudoksen lähentäminen ilman jännitystä, huolellinen dissektio ja sen varmistaminen, että mahalaukun ja jejunumin verenkierto säilyy muuttumattomana. Mahalaukun pussin rakenteen on jätettävä pohjukaissuolesta pois siten, että jäljelle jäävä parietaalisolujen massa ja mahdollinen happotuotanto on minimoitu. Jotkut väittävät myös, että suuri pohjuka voi laajentua, mikä poistaa rajoittavan palautteen ja johtaa painonnousuun. Lisäksi toistuvat bariatriset tarkistukset voivat johtaa uuden anastomoosin heikentyneeseen verenkiertoon, mikä asettaa potilaan suureen marginaalisen haavauman riskiin.

Välttämällä imeytyviä ompeleita on myös osoitettu vähennettävän marginaalisen haavauman kehittymistä.

Lisäksi nitinoli-anastomoosiklipsit voivat toimia vaihtoehtona ompeleille tai niiteille gastrojejunostomian luomisessa. Tällaisten vierasesineiden poistaminen, jotka voivat toimia marginaalisen haavauman synnyttäjinä, on keskeinen tekijä, jotta haavauma voi parantua. Sydänkirurgiassa käytettyä nitinolia käytetään myös viillottomassa kirurgiassa eli luonnollisen aukon kirurgiassa suolen anastomoosien luomiseksi endoskooppisesti, ja tavoitteena on jäljitellä laparoskooppisen intrakorporaalisen ompelun monimutkaista tehtävää. Nitinoliklipsin etuna pidetään sitä, että se ei aiheuta haavaumia, joten sen käyttö voi poistaa marginaaliset haavaumat. Tucker ym. julkaisivat tuloksia nitinolikompressioanastomoosiklipsin käytöstä suolen anastomoosien tekoon avoimessa RYGB:ssä sioilla. Kahden kuukauden kuluttua anastomoosien todettiin parantuneen, limakalvovuoraus oli täydellinen eikä merkkejä ahtaumista ollut havaittavissa. Tämä ratkaisu mullistaisi nykyiset anastomoosimenetelmät ja ehkä muuttaisi RYGB-komplikaatioprofiilia poistamalla ainakin haavaumia ja niihin liittyviä striktuureja aiheuttavan teknisen osatekijän.

Tulokset
Vuosittain suoritettavien RYGB-toimenpiteiden määrä on kasvanut dramaattisesti viime vuosina. Koska tämä määrä jatkaa kasvuaan sekä Yhdysvalloissa että maailmanlaajuisesti, kyky tunnistaa ja hallita leikkauksen jälkeisiä ylemmän ruoansulatuskanavan oireita, kuten marginaalisia haavaumia, on välttämätöntä. Tämä edellyttää tiivistä yhteistyötä gastroenterologikollegojemme kanssa, joilla on oltava perehtyneisyyttä mahalaukun ohitusleikkauspotilaan anatomiaan ja asiantuntemusta näiden potilaiden ainutlaatuisten postoperatiivisten komplikaatioiden tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Samoin se edellyttää korkeaa epäluuloindeksiä ja epäonnistuneen lääkehoidon tunnistamista siten, että vaikeahoitoisista haavaumista kärsiville potilaille tehdään asianmukainen kirurginen hoito ilman tarpeettomia viivytyksiä.

1. Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, et al. Stomal complications of gastric bypass: incidence and outcome of therapy. Am J Gastroenterol.1992;87:1165-1169.
2. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, Flake TM Jr. Marginaalinen haavauma mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen: 173 potilaan prospektiivinen 3-vuotistutkimus. Obes Surg. 1998;8:505-516.
3. Csendes A, Burgos AM, Altuve J, Bonacic S. Marginaalisen haavauman esiintyvyys 1 kuukausi ja 1-2 vuotta mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen: prospektiivinen konsekutiivinen endoskooppinen arviointi 442:lla potilaalla, joilla oli sairaalloinen lihavuus. Obes Surg. 2009;19:135-138.
4. Patel RA, Brolin RE, Gandhi A. Revisional operations for marginal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:317-322.
5 Jacobs DO, Robinson MK. Sairaalloinen lihavuus ja sairaalloisen lihavuuden leikkaukset. In: Zinner MJ, Ashley SW eds. Maingot’s Abdominal Operations, 11. painos. New York: Appleton & Lange;2007:472.
6. MacLean LD, Rhode BM, Nohr C, et al. Stomal ulcer after gastric bypass. J Am Coll Surg. 1997;185:1-7.
7. Capella JF, Capella RF. Gastro-gastriset fistelit ja marginaaliset haavaumat painonpudotukseen tarkoitetuissa mahalaukun ohitusleikkauksissa. Obes Surg. 1999;9:22-27.
8. Lee YT, Sung JJ, Choi CL, et al. Ulcer recurrence after gastric surgery: is Helicobacter pylori the culprit? Am J Gastrolenterol. 1998;93: 928-931.
9. Schirmer B, Erenoglu C, Miller A. Flexible endoscopy in the management of patients underging Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2002;12:634-638.
10. Gumbs AA, Duffy AJ, Bell RL. Marginaalisen haavauman esiintyvyys ja hoito laparoskooppisen Roux-Y-mahalaukun ohituksen jälkeen. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:460–463.
11. Lublin M, McCoy M, Waldrep DJ. Perforoivat marginaaliset haavaumat laparoskooppisen mahalaukun ohituksen jälkeen. Surg Endosc. 2006;20:51–54.
12. Chin EH, Hazzan D, Sarpell U, Herron DM. Perforoituneen marginaalihaavan laparoskooppinen korjaus 2 vuotta mahalaukun ohituksen jälkeen. Surg Endosc. 2007;21:1007.
13. Lee JK, Van Dam J, Morton JM, et al. Endoskopia on tarkka, turvallinen ja tehokas mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisten komplikaatioiden arvioinnissa ja hoidossa. Am J Gastroenterol. 2009;104:575–582.
14. Nguyen NT, Hinojosa MW, Gray J, Fayad C. Reoperaatio marginaalisen haavauman vuoksi. Surg Endosc. 2007;21:1919–1921.
15. Cho M, Kaidar-person O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Laparoskooppinen jäännösgastrektomia: uusi lähestymistapa mahalaukun gastrogastriseen fisteliin sairaalloisen liikalihavuuden Roux-en-Y-mahalaukun ohituksen jälkeen. J Am Coll Surg. 2007;204:617-624.
16. Madan AK, DeArmond G, Ternovits CA, ym. gastrojejunostomian laparoskooppinen revisio toistuvien verenvuotohaavojen vuoksi aiemman avoimen revision mahalaukun ohituksen jälkeen. Obes Surg. 2006;16:1662-1668.
17. Ren CJ, Fielding GA. Laparoskooppinen säädettävä mahalaukun sidonta: leikkaustekniikka. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13(4):257-263.
18. Weiner R, Bockhorn H, Rosenthal R, Wagner D. A prospective randomized trial of different laparoscopic gastric banding techniques for morbid obesity. Surg Endosc. 2001;15:63–68.
19. St. Jean MR, Dunkle-Blatter SE, Petrick AT. Laparoskooppinen perforoituneen marginaalisen haavauman hoito laparoskooppisen Roux-en-Y-mahalaukun ohituksen jälkeen. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:668.
20. Goitein D. Jejuno-jejunal-anastomoosin myöhäinen perforaatio laparoskooppisen roux-en-Y-mahalaukun ohituksen jälkeen. Obes Surg. 2005;13(6):880-882.
21. Tucker ON, Beglaibter N, Rosenthal RJ. Kompressioanastomoosi Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksessa: havaintoja suuressa eläinmallissa. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:115-121.

Tags: anastomoottinen haavauma, bariatrinen kirurgia, mahalaukun ohitusleikkaus, marginaaliset haavaumat, katsaus, Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus, mahalaukun haavaumat, stomal ulceration

Kategoria: Aiemmat artikkelit, Katsaus