Syntymäpainon jakautuminen raskausajan mukaan Brasiliassa

Syntymäpainon jakautuminen raskausajan mukaan Brasiliassa

Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV

ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilia
II Lääketieteellinen tiedekunta/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasilia
IIIDepartment of Statistics/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brasilia
IVTransdisciplinary Center for Research in Child Health, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brasilia

Correspondence to

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Esitämme päivitetyn syntymäpainoa raskausikään suhteutetun muotokuvan, joka perustuu lähes 8 miljoonaan havaintoon etnisesti sekoittuneesta väestöstä. Se sisältää ensimmäiset kattavat kartat Brasilian tiedoilla. Tämän osuuden tarkoituksena on auttaa lääkäreitä sikiön kasvun luokittelussa, tarjota viitteitä ennustetekijöiden tutkimiseen ja osoittaa, mitä seurauksia pienillä ja suurilla kuvioilla on raskausajan synnytykseen nähden. Useimmissa viitetiedoissa, jotka koskevat syntymäpainon arviointia gestationaaliseen ikään nähden, käsitellään riittämättömiä otoskokoja, erityisesti alhaisessa gestationaalisessa iässä. Väestöpohjaiset tutkimukset, joissa on huomattavan suuri otoskoko, viittaavat yli 15 vuotta sitten kerättyihin tietoihin.
MENETELMÄT: Toteutimme väestöpohjaisen tutkimuksen synnytyksistä kaikissa Brasilian osavaltioissa vuosina 2003-2005. Tulokset perustuivat 7 993 166 yksisikiöiseen lapseen. Rakensimme 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. ja 97. tasoitetun prosenttiosuuden käyrät ja sukupuolittaiset taulukot 22:sta 43:een valmiiseen viikkoon.
TULOKSET: Tuloksena saadut taulukot ja graafinen esitys tarjoavat sukupuolikohtaisen viitteen, jonka avulla pääsee käsiksi syntymäpainojen jakautumiseen raskausajan mukaan Brasilian väestössä.
TULOKSET: Tämä on ensimmäinen väestöpohjainen viite, joka on laadittu kehitysmaan tietojen perusteella. Nämä taulukot voivat tarjota tärkeän välineen vastasyntyneiden kasvun kliinisen arvioinnin parantamiseksi.

Avainsanat: syntymäpaino, vastasyntynyt, gestationaalinen ikä, sikiön kasvu, ennenaikainen, jälkitauti.

RESUMO

BACKGROUND E OBJETIVOS: Apresentamos um retrato atualizado de peso-por-idade-gestacional, baseado em quase 8 milhões de observações em uma população etnicamente misturada. Nämä ovat ensimmäiset brasilialaisia tietoja sisältävät taulukot. Esta contribuição pretende dar assistência aos clínicos na classificação do crescimento fetal, e prover uma referência para pesquisas de prognósticos e consequências em partos com padrões pequenos e grandes para a idade gestacional. Useimmat viitetiedot raskauspainon arvioimiseksi kärsivät siitä, että otoskoko on riittämätön, erityisesti alhaisessa raskausiässä. Väestötutkimukset, joiden otoskoko on huomattava, viittaavat yli 15 vuotta sitten kerättyihin tietoihin.
MENETELMÄT: Teimme väestöpohjaisen tutkimuksen synnytyksistä kaikissa Brasilian osavaltioissa vuosina 2003-2005. Tulokset perustuivat 7 993 166 yksisikiöiseen synnytykseen. Muodostimme tasoitetut käyrät ja sukupuolittaiset taulukot 22:sta 43:een toteutuneeseen viikkoon 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. ja 97. persentiilin osalta.
TULOKSET: Tuloksena saadut taulukot ja graafiset esitykset tarjoavat sukupuolikohtaisen viitekehyksen, jonka avulla pääsee käsiksi syntymäpainon jakautumiseen raskausajan mukaan Brasilian väestössä.
PÄÄTELMÄT: Tämä on ensimmäinen väestövertailu, joka on laadittu kehitysmaata koskevien tietojen perusteella. Nämä taulukot voivat olla tärkeä väline vastasyntyneiden kasvun kliinisen arvioinnin parantamiseksi.

Keywords: birth weight, newborn, gestational age, fetal growth, preterm, postterm.

INTRODUCTION

After Lubchenco’s article (Lubchenco et al. 1963) kuusikymmenluvulla, kirjallisuudessa on ehdotettu useita viitetietoja syntymäpainon arvioimiseksi raskausikään nähden (Kramer ym. 2001, Zhang ja Bowes 1995, Alshimmiri ym. 2004, Bonellie ym. 2008, Alexander ym. 1996, Shin ym. 2005, Skjæ rven ym. 2000).). Useimmat niistä koskevat kehittyneitä maita, eikä yksikään alikehittyneiden maiden tai kehitysmaiden tutkimuksista ole väestöpohjainen. Vaikka nämä tutkimukset ovat ilmeisen tärkeitä, joissakin niistä on metodologisia ongelmia (Kramer ym. 2001), kuten tutkimukset, jotka eivät perustu populaatioon, sukupuolittuneet viittaukset ja pienet otoskoot, mikä on erityisen kriittistä alhaisen raskausajan kohdalla. Itse asiassa jotkin näistä ongelmista johtuvat synnynnäisistä haasteista, jotka liittyvät syntymäpainoa raskausikään suhteutettujen taulukoiden laatimiseen, kuten väestöpohjaisten tutkimusten vaatimuksesta ja kohtuullisen kokoisten otosten tarpeesta myös harvinaisissa tapauksissa, kuten äärimmäisessä ennenaikaisuudessa. Lisäksi on otettava huomioon, että jotkin vaikeudet seuraavat suoraan syntymän rekisteröintiasiakirjoista, joita ei voida kontrolloida.

Tässä artikkelissa teimme tutkimuksen, jonka tuloksena syntyi sukupuolen mukainen syntymäpainon viitekehys raskausikään nähden. Se perustui tietokokonaisuuteen, joka sisälsi kaikki vastasyntyneet kaikissa Brasilian osavaltioissa vuosina 2003-2005. Nämä ovat ensimmäiset kattavat taulukot Brasilian tiedoilla. Tällä hetkellä useimmat kliiniset arvioinnit Brasiliassa perustuvat kansainvälisiin tietoihin. Esitetään graafiset esitykset sekä taulukot 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. ja 97. persentiilille. Brasiliassa on suuri väestö ja melko korkea syntyvyys, minkä ansiosta tulokset voivat perustua suureen otoskokoon. Tämä on erityisen tärkeää alhaisen raskausajan ja äärimmäisten (3., 5., 95. ja 97.) prosenttiosuuksien laskennassa. Näitä persentiilejä käytetään usein raja-arvoina määriteltäessä, ovatko vastasyntyneet raskausaikaan nähden pieniä vai suuria. Vaikka aineistomme muodostuu huomattavan suuresta määrästä havaintoja, se kattaa vain kolme vuotta, jolloin vältetään mahdolliset epätoivotut vaikutukset, jotka johtuvat syntymäpainomallien muutoksista tarkastelujaksolla (Bonellie ja Raab 1997, Chike-Obi ym. 1996).

MENETELMÄT

Tässä tutkimuksessa käytimme kaikissa Brasilian osavaltioissa vuosina 2003-2005 vuosina 2003-2005 syntyneistä lapsista saatuja tietoja, jotka saatiin elävänä syntyneenä syntyneiden lasten syntymätodistuksista, jotka oli toimittanut Brasilian yleinen terveydenhoitojärjestelmä (SUS). Elävänä syntyneiden lasten syntymätodistusten antaminen on Brasiliassa pakollista, ja rekisteröimättömät syntymät ovat lähes olemattomia, joten ne voidaan jättää huomiotta. Tuloksemme perustuivat 7 993 166 yksisikiöiseen syntymään (4 093 316 miespuolista ja 3 899 832 naispuolista vastasyntynyttä) poissulkemisen jälkeen. Monisikiöiset vastasyntyneet (n = 169 373) ja vastasyntyneet, joilla oli merkittäviä synnynnäisiä poikkeavuuksia (n = 53 891), jätettiin pois aineistosta. Rekisteröinnit, joissa ei ollut kirjattu merkittäviä synnynnäisiä poikkeavuuksia (817 867), raskausikää (79 137), syntymäpainoa (52 967) ja monisikiöisyyttä (15 467), poistettiin myös. Poistettiin myös muutama (alle 0,1 %) selvästi virheellinen mittaus. Näiden muuttujien lisäksi aineisto sisälsi myös tietoja etnisestä alkuperästä ja pariteetista. Päätimme olla käyttämättä näitä tietoja, koska sikiön kasvun etnisten erojen fysiologis-patologinen luonne on edelleen epäselvä (Kierans ym. 2008). Brasilian syntymärekisteröintiasiakirjoissa raskausviikot esitetään vaihteluväleinä: alle 22 viikkoa, 22-27 viikkoa, 28-31 viikkoa, 32-36 viikkoa, 37-41 viikkoa ja yli 41 viikkoa.

Raskausaika tarkoittaa äidin viimeisten kuukautisten (LMP) ensimmäisen päivän ja synnytyspäivän välistä ajanjaksoa täysinä viikkoina. Se voi olla myös mikä tahansa ultraäänitutkimukseen, fyysiseen tutkimukseen tai muuhun menetelmään perustuva arvio tästä ajanjaksosta. Brasilian syntymärekisteröintikäsikirjassa suositellaan LMP:n käyttöä. Joissakin tapauksissa on saatettu käyttää myös muita menetelmiä, kuten ultraääniarviota ja synnytyslääketieteellisiä toimenpiteitä.

Brasilian elävänä syntyneiden lasten tietojärjestelmä (SINASC), joka otettiin käyttöön vuonna 1990, kattaa 90 prosenttia kaikista Brasilian synnytyksistä. Tämä syntymärekisteröintijärjestelmä kattaa kaikki elävänä syntyneet vauvat raskausajasta riippumatta. Vauvoja, joiden raskausikä on hyvin alhainen, ei pidetä kuolleena syntyneinä. On syytä mainita, että erittäin alhaisen raskausajan vauvojen eloonjäämisaste on noin 50 prosenttia, mikä kuvastaa sitä, että Brasiliassa on huomattavan suuri määrä vastasyntyneiden tehohoitoyksiköitä erittäin ennenaikaisten vastasyntyneiden auttamiseksi.

Luotiin erilliset käyrät ja taulukot nais- ja miespuolisille vastasyntyneille 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. ja 97. prosenttiosuudelle 22:nnen ja 42:n toteutuneen viikon välisenä ajanjaksona tasoitettujen arvioitujen käyrien perusteella. Käyrät ja taulukot tasoitettiin muotoa säilyttävällä paloittain kuutiomaisella interpolointimenetelmällä (Fritsch ja Carlson 1980, Kahaner ym. 1989) käyttäen MATLAB-ohjelmaa (Mathworks, Natick, MA).

Suhteelliset eroavaisuudet aiempien julkaistujen taulukoiden ja tämän työn välillä on laskettu 10., 50. ja 90. persentiilille käyttäen vertailukohtana Brasilian tietoja. Suhteelliset prosentuaaliset erot laskettiin seuraavasti:

Tässä Brasilperc edustaa Brasilian prosenttipiilejä,kun taas Otherperc ovat (Kramer ym. 2001, Zhang ja Bowes 1995, Alshimmiri ym. 2004) ja (Bonellie ym. 2008) julkaisemien julkaisujen prosenttipiilejä.

Laitoksen eettinen tutkimuslautakunta katsoi, että tämä tutkimus on vapautettu hyväksynnästä, koska tiedot ovat julkisesti saatavilla Brasilian hallituksen sivustolla.

TULOKSET

Taulukosta I löytyvät syntymäpainon 3., 5., 10., 25:s, 50:s, 90:s, 95:s ja 97:s persentiili raskausikään suhteutettuna miespuolisilla ja naispuolisilla vastasyntyneillä. Kuviossa 1 on graafinen esitys näistä persentiileistä.

Taulukossa II esitetään vertailunäkökulma joidenkin suunnitteluun liittyvien näkökohtien osalta tässä tutkimuksessa ja muissa eri tutkimuksissa. On syytä huomata, että suurin osa aiemmista kaavioista perustui kehittyneiden maiden tietoihin ja että brasilialaiset kaaviot rakennettiin lähes 8 miljoonalla vastasyntyneellä, mikä on yli kaksinkertainen otoskoko suurimpiin varhaisiin tutkimuksiin verrattuna.

Taulukossa III on vertaileva taulukointi suhteellisista prosentuaalisista eroista 10., 50. ja 90. persentiilin osalta miehillä neljän aiemmin julkaistun taulukon (Kramer ym. 2001, Alshimmiri ym. 2004, Bonellie ym. 2008, Alexander ym. 1996) ja tämän referenssinä käytetyn tutkimuksen välillä. Taulukon III negatiiviset ja positiiviset luvut kuvastavat sitä, että Brasilian prosenttiosuudet olivat pienempiä tai suurempia verrattuna neljään muuhun viitteeseen. Negatiiviset luvut viittaavat siihen, että prosenttiluvut on yliarvioitu brasilialaisiin prosenttilukuihin verrattuna, kun taas positiiviset arvot tarkoittavat aliarviointia suhteessa tämän tutkimuksen prosenttilukuihin. Huomattakoon, että kaikki arvot ovat prosentuaalisia. Esimerkiksi taulukon III miesten 40 viikon 90 prosenttipistettä yliarvioitaisiin 4,1 prosentilla, jos käytettäisiin (Bonellie ym. 2008) -viitettä.

Seuraamalla eri kirjoittajien julkaisemia viitteitä, käytimme Bonellie-viitteen kohdalla vertailun vuoksi nulliparous- ja multiparous-viitteiden välistä keskiarvoa. Vaikka (Alexander ym. 1996) antavat 10. persentiilin arvot sekä miehille että naisille, tiedot eivät ole sukupuolen mukaan eriteltyjä useimpien persentiilien osalta, joten taulukossa III käytettiin samoja arvoja.

KESKUSTELU

Synnytyspainoa raskausikään suhteutettuun painoarvoon kuvaavat taulukot ovat olennainen työväline, joka tarjoaa lääkäreille relevanttia tietoa siitä, millä vastasyntyneillä voi olla korkeampi vastasyntyneiden sairastuvuus- ja myöhemmän kuoleman- tai kehityksessä tapahtuvan viivästymisen riski. Tässä artikkelissa esitellään ensimmäiset kattavat taulukot, joissa on brasilialaisia tietoja.

Taulukossa II voidaan vertailla tässä artikkelissa esitettyä brasilialaistutkimusta ja joitakin julkaistuja taulukoita. Voidaan huomata, että ainoat julkaistut väestöpohjaiset tutkimukset, joissa on huomattavan suuri otoskoko, viittaavat yli 15 vuotta sitten kerättyihin tietoihin.

Etnisten standardien näkökulmasta Brasilian väestö on todellinen sulatusuuni. Näin ollen tämä tutkimus muodostaa lähes 8 miljoonaan havaintoon perustuvan kuvan sekaväestön syntymäpainosta raskausikään nähden.

Taulukkoon III on suhtauduttava varauksella, koska etnistä ja sosioekonomista monimuotoisuutta koskevat tutkimukset käsittävät huomattavia metodologisia eroja keskenään. On kuitenkin mielenkiintoista huomata, että brasilialainen taulukko tuotti alhaisemmat persentiilit (negatiiviset arvot taulukossa III) suurimmalle osalle raskausviikoista, jos sitä verrataan (Alexander ym. 1996). Lisäksi Brasilian aineistossa 50. prosenttipiste on yleensä korkeampi hyvin matalilla raskausviikoilla (26. viikkoon asti) ja matalampi synnytysviikoilla. Tämä saattaa olla osoitus siitä, että Brasiliassa eloonjäämisluvut ovat alhaisemmilla raskausviikoilla huonommat. Kaiken kaikkiaan Brasilian taulukko on melko yhdenmukainen aiempien tutkimusten kanssa huolimatta menetelmien eroavaisuuksista ja niistä johtuvista odotettavissa olevista prosenttiarvojen vaihteluista. Suurimmat eroavaisuudet ilmenivät suhteessa (Alshimmiri ym. 2004) kaavioihin, mikä selittyy ehkä sen melko pienellä otoskoolla. On huomattava, että näiden tutkimusten väliset erot saattavat osittain johtua eri tutkimuksissa käytettyjen tilastollisten menettelyjen eroista.

Monissa lähestymistavoissa on käsitelty raskausajan virheellistä arviointia osalle vastasyntyneistä (Kramer ym. 2001, Bonellie ym. 2008, Plattet ym. 2001, Oja ym. 1991, Hutcheon ja Platt 2008). Tämä virheellinen luokittelu voi tuottaa käyriä, jotka eivät ole tasaisia tai biologisesti uskottavia. On raportoitu ei-toivottuja vaikutuksia, kuten kuoppia äärimmäisissä prosenttiluvuissa, erityisesti viikoilla 28-30 (Kramer ym. 2001, Bonellie ym. 2008). Emme havainneet tällaisia vääristymiä käyrissämme ehkä otoksen suuren koon vuoksi.

Toivomme, että esitetyistä kaavioista on hyötyä kliinikoille sikiön kasvun luokittelussa. Ne voivat myös osaltaan toimia viitteenä ennustetekijöiden tutkimisessa ja osoittaa pienten ja suurten kuvioiden seuraukset raskausajan synnytykselle. Lopuksi on tunnustettava joitakin rajoituksia. Tutkimuksemme on poikkileikkaustutkimus, kuten kaikki väestöpohjaiset raskausikäviitteet. Mahdollinen vääristymä, joka johtuu puuttuvista tiedoista, jotka johtuvat vielä kohdussa olevien sikiöiden painojen puuttumisesta (Hutcheon ja Platt 2008), on myös yhteinen kaikille taulukoille, myös meidän taulukoillemme. Raskausajan tarkka määrittäminen väestöpohjaisissa tutkimuksissa on avoin haaste kaikille taulukoille, ja eri mittaustapojen käytännöllinen soveltuvuus on sekava tutkimusongelma (Wingate ym. 2007).

LÄHTEET

Tätä työtä on osittain tuettu Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) ja Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) myöntämillä avustuksilla.

ALEXANDER GR, HIMES JH, KAUFMAN RB, MOR J JA KOGAN M. 1996. A United States national reference for fetal growth. Obstetrics & Gynecology 87: 163-168.

ALSHIMMIRI MM, AL-SALEH EA, ALSAEID K, HAMMOUD MS JA AL-HARMI JA. 2004. Syntymäpainoprosenttiilit raskausajan mukaan Kuwaitissa. Arch Gynecol Obstet 269: 111-116.

BONELLIE S, CHALMERS J, GRAY R, GREER I, JARVIS S JA WILLIAMS C. 2008. Skotlantilaisten yksisikiöisten synnyttäjien syntymäpainon senttitaulukot raskausikään nähden. BMC Pregnancy Childbirth 25: 8-15.

BONELLIE SR JA RAAB GM. 1997. Miksi vauvat painavat enemmän? Skotlannin synnytysten vertailu vuosina 1980-1992. BMJ 315: 1205.

CHIKE-OBI U, DAVID RJ, COUTINHO R JA WU SY. 1996. Syntymäpaino on kasvanut sukupolven aikana. Am J Epidemiol 164: 563-569.

FRITSCH FN JA CARLSON RE. 1980. Monotone Piecewise Cubic Interpolation, SIAM. J Num Anal 17: 238-246.

HUTCHEON JA JA PLATT RW. 2008. The missing data problem in birth weight percentiles and thresholds for small-for-gestational-age. Am J Epidemiol 167: 793-796.

KAHANER D, MOLER C JA NASH S. 1989. Numerical Methods and Software. London: Prentice Hall, 495 s.

KIERANS WJ, JOSEPH KS, LUO ZC, PLATT R, WILKINS R AND KRAMER MS. 2008. Sopiiko yksi koko kaikille? Sikiön kasvua koskevien etnis-kohtaisten standardien puolesta. BMC Pregnancy Childbirth 8: 1.

Kramer M, Platt RW, Wen SW, Joseph KS, Allen A, Abrahamowicz M, Blondel B, Bréart G and Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. 2001. Uusi ja parannettu väestöpohjainen viitearvo syntymäpainon määrittämiseksi raskausikään nähden. Pediatrics 108: E35.

LUBCHENCO L, HANSMAN C, DRESSLER M JA BOYD E. 1963. Kohdunsisäinen kasvu arvioituna elävänä syntyneiden syntymäpainotietojen perusteella 24-42 raskausviikolla. Pediatrics 32: 793-800.

OJA H, KORAINEN M JA RANTAKALLIO P. 1991. Seosmallien sovittaminen syntymäpainotietoihin: tapaustutkimus. Biometrics 47: 883-897.

PLATT RW, ABRAHAMOWICZ M, KRAMER MS, JOSEPH KS, MERY L, BLONDEL B, BRÉART G JA WEN SW. 2001. Virheellisten raskausikien havaitseminen ja poistaminen: normaaliseosmalli. Stat Med 20: 3491-3503.

SHIN SM, CHANG YP, LEE ES, LEE YA, SON DW,KIM MH JA CHOI YR. 2005. Korean vastasyntyneiden syntymäpaino, erittäin pienipainoisten syntymäpainot ja raskausikäkohtainen syntymäpainojakauma. J Korean Med Sci 20: 182-187.

SKJÆ RVEN R, GJESSING HK JA BAKKETEIG LS. 2000. Syntymäpaino raskausajan mukaan Norjassa. Acta Obst et Gynec Scand 796: 440-449.

WINGATE MS, ALEXANDER GR JA BUEKENS P. 2007. Raskausikäluokitusten vertailu: Date of Last Menstrual Period vs. Clinical Estimate. Ann Epidemiol 17: 425-430.

ZHANG J JA BOWES W JR. 1995. Birth-weight-for-gestational age patterns by race, sex, and parity in the United States population. Obstet Gynecol 86: 200-208.