The anconeus epitrochlearis muscle may protect against the development of cubital tunnel syndrome: a preliminary study

Discussion

Entrapaatio-neuropatioita esiintyy tyypillisesti hermojen kulkiessa jäykkien nivelsiderakenteiden alla. Esimerkiksi medianusneuropatiaa esiintyy tavallisimmin, kun keskihermo kulkee flexor retinaculumin alta ja tulee karpaalitunneliin. Meralgia paresthetica -taudissa reisiluun lateraalihermon hermo jää jumiin, kun se kulkee nivelsiteen alta. Kyynärhermon puristuminen tapahtuu usein, kun hermo kulkee Osbornen nivelsiteen alta ja tulee kyynärpäätunneliin. Kyynärhermon puristusta voi esiintyä myös ranteessa, kun hermo kulkee kämmenen nivelsiteen alta Guyonin kanavaan. Paljon harvinaisempi tapaus on hermon puristuminen lihaksen liikakasvun seurauksena. Esimerkki tällaisesta puristusneuropatiasta on medianusneuropatia, joka on seurausta pronator teres -lihaksen kahden pään aiheuttamasta puristuksesta, kun hermo kulkee niiden välissä.

Kyynärpään anatominen muunnos on anconeus epitrochlearis. Tämä lihas ulottuu mediaalisesta epikondyylistä olecranon processukseen ja korvaa Osbornen ligamentin. Anconeus epitrochlearis -lihaksen esiintymistä on aiemmin pidetty cubital tunnel -oireyhtymän riskitekijänä. Oletimme kuitenkin, että koska jäykkä nivelside (Osbornen nivelside) korvataan joustavammalla lihasrakenteella (anconeus epitrochlearis), anconeus epitrochlearis voi itse asiassa suojata cubital tunnel -oireyhtymän kehittymiseltä. Lisäksi oletimme, että tapauksissa, joissa anconeus epitrochlearis anconeuksen aiheuttama kyynärhermon puristus tapahtuu, lähde on todennäköisesti hypertrofioitunut lihas ja esiintyy siten todennäköisemmin dominoivassa kädessä.

Katsoimme takautuvasti 168 peräkkäistä kyynärhermon dekompressiota. Havaitsimme, että anconeus epitrochleariksen esiintyvyys oli 5,4 % operatiivisen dekompression läpikäyneistä potilaista. Tuloksemme ovat linjassa Gervasion ym. ja St. Johnin aiempien raporttien kanssa, joissa raportoitiin anconeus epitrochleariksen esiintyvyydestä 3,2 % (5 potilasta 156:sta) ja 1,9 % (4 potilasta 215:stä) niiden potilaiden joukossa, joille tehtiin kyynärhermon dekompressio.7,18 Historiallisessa, oireettomista henkilöistä koostuvassa kontrollikohortissa anconeus epitrochleariksen esiintyvyydeksi todettiin 15,5 %. Odotettavissa olisi, että jos anconeus epitrochlearis on kyynärniveltunnelin oireyhtymän riskitekijä, sitä esiintyisi useammin potilailla, joilla on kyynärniveltunnelin oireyhtymä: jos se on neutraali tekijä, sitä esiintyisi yhtä usein; jos se on suojaava tekijä, sitä esiintyisi harvemmin potilailla, joilla on kyynärniveltunnelin oireyhtymä, kuin oireettomilla henkilöillä. Havaitsimme, että anconeus epitrochlearis esiintyi huomattavasti harvemmin cubital tunnel -oireyhtymää sairastavilla potilailla kuin oireettomilla kontrolleilla. Oletamme, että suojamekanismi voi olla se, että tämä lihas vähentää cubitalitunnelin sisäänkäynnin jäykkyyttä.

Potilailla, joilla oli anconeus epitrochlearis, havaitsimme, että 88,9 %:lle kehittyi cubitalitunnelin oireyhtymä dominoivassa kädessä, kun taas cubitalitunnelin oireyhtymä ilmeni dominoivassa kädessä 50,9 %:lla niistä potilaista, joilla anconeus epitrochlearis -lihasta ei ollut. Kubitaalitunnelin oireyhtymä esiintyi huomattavasti useammin dominoivassa kädessä potilailla, joilla oli anconeus epitrochlearis, kuin potilailla, joilla ei ollut tätä anatomista muunnosta. Uskomme, että kun anconeus epitrochlearis on kyynärhermon puristuksen lähde, se johtuu todennäköisesti hypertrofioituneen lihaksen aiheuttamasta suorasta puristuksesta. Anconeus epitrochlearis -lihaksen hypertrofia ilmenee todennäköisemmin toistuvassa käytössä, jota esiintyy usein hallitsevassa kädessä. Tämän hypoteesin tukemiseksi tarvitaan lisätietoja. Morgenstein ja muut raportoivat aiemmin neljästä tapauksesta, joissa anconeus epitrochlearis -lihaksen hypertrofian aiheuttama ulnanusneuropatia oli seurausta ammatista, joka edellytti kyynärpään toistuvaa voimakasta ojentamista tai kyynärpään pitkäkestoista taivuttamista.13 Li ja muut raportoivat aiemmin kolmesta pesäpallopelaajasta, joille kehittyi kyynärpään mediaalinen kiputila ja kyynärnivelen tunnelin oireyhtymä, jotka olivat seurausta lihaksen hypertrofian aiheuttamasta hypertrofian aiheuttamasta hypertrofiasta.12 . Nämä raportit tukevat oletettua mekanismiamme anconeus epitrochlearis -lihaksen aiheuttamasta ulnaarineuropatiasta.

Joidenkin mielestä anconeus epitrochlearis on triceps-lihaksen mediaalisen osan epänormaali jatke, mutta päinvastoin kuin triceps-lihasta sitä hermottaa aina ulnaarihermo.8 Anconeus epitrochlearis -lihaksen ollessa läsnä se muodostaa kyynärniveltunnelin katon korvaten Osbornen ligamentin. Testut on itse asiassa esittänyt, että Osbornen ligamentti on anconeus epitrochlearis -lihaksen kuitumainen jäännös, joka jää jäljelle lihaksen taantumisen jälkeen.8 Tapauksissa, joissa hypertrofioituneen anconeus epitrochlearis -lihaksen todetaan olevan kompression lähde, lihaksen ja mahdollisen samanaikaisen kolmipäisen hauislihaksen mediaalisen pään ulkonevan osan täydellisen poiston on osoitettu parantavan ulnaarihermon kompressio-oireita.7,15

Hermon ulnaarihermon subluksaatio saattaa altistaa cubital tunnel -oireyhtymän kehittymiselle, koska se pahentaa hermon liikettä suhteessa fibroosus-intermuscular septumiin ja Osbornen ligamenttiin, jotka rajoittavat hermoa, vaikkei tätä ilmiötä olekaan selvästi osoitettu. Dellon on aiemmin raportoinut, että 18 ruumiista, joilla oli anconeus epitrochlearis, yhdelläkään ei ollut kyynärhermon subluksaatiota.5 Hän havaitsi lisäksi, että anconeus epitrochlearis oli yhteydessä siihen, että kolmipäisen reisilihaksen mediaalinen pää peitti kyynärhermon. Näiden havaintojen perusteella hän esitti, että anconeus epitrochlearis voi suojata kyynärhermoa subluksaatiolta. Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että yhdelläkään potilaista, joilla oli anconeus epitrochlearis, ei ollut ipsilateraalista kyynärhermon subluksaatiota. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että 13,2 prosentilla potilaista, joilla ei ollut anconeus epitrochlearista, oli kyynärhermon subluksaatio. Tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä, mutta uusien tietojen perusteella uskomme, että tämä suuntaus voi vahvistua. Jos kyynärhermon subluksaatio todella altistaa cubital tunnel -oireyhtymälle ja anconeus epitrochlearis estää subluksaation, tämä voi olla toinen mekanismi, jolla anconeus epitrochlearis suojaa cubital tunnel -oireyhtymältä.

Olemme anekdoottisesti havainneet, että jotkut kirurgit käyttävät anconeus epitrochlearis anconeuksen esiintymistä indikaationa kyynärhermon dekompressiolle, tai ainakin silloin, kun diagnoosi on kyseenalainen, anconeus epitrochlearis anconeuksen esiintyminen kallistaa heitä kyynärhermon kirurgisen dekompression puolelle. Tietomme viittaavat kuitenkin siihen, että pelkkää anconeus epitrochleariksen esiintymistä ei pitäisi käyttää leikkausindikaationa. Itse asiassa anconeus epitrochlearis saattaa suojata ulnaarineuropatialta. Tietyissä tapauksissa anconeus epitrochlearis voi olla kyynärhermon puristuskohta. Useimmissa tapauksissa ja vakuuttavan ulnaarisen neuropatian puuttuessa ulnaarista hermoa ei kuitenkaan pitäisi tutkia pelkästään siksi, että anconeus epitrochlearis on olemassa.

Biomekaaniset tiedot puuttuvat tässä tutkimuksessa esitettyjen hypoteesien tueksi. Biomekaaniset tutkimukset, joissa tutkitaan hermon sisäistä painetta kyynärhermon sisällä, kun anconeus epitrochlearis on läsnä ja kun sitä ei ole, sekä staattisesti että koko dynaamisen liikelaajuuden ajan, voivat auttaa tukemaan tai kumoamaan hypoteesin, jonka mukaan anconeus epitrochlearis vähentää kyynärhermoon kohdistuvaa painetta sen tullessa cubital tunneliin. Lisäksi biomekaaniset tutkimukset, joissa tutkitaan kyynärhermon ekskursiota koko liikelaajuuden aikana, kun anconeus epitrochlearis on läsnä tai puuttuu, auttavat tukemaan tai kumoamaan hypoteesin, jonka mukaan anconeus epitrochlearis vähentää kyynärhermon subluksaatioriskiä. Tarvitaan suurempia sarjoja potilaista, joilla on hypertrofioituneen anconeus epitrochlearis -lihaksen aiheuttama ulnanusneuropatia, jotta voidaan määrittää tämän kompressiivisen vaurion yhteys dominoivaan käteen ja toimintoihin, jotka edellyttävät toistuvaa voimakasta kyynärpään ojentamista tai pitkittynyttä kyynärpään fleksiota.

Yksi tämän tutkimuksen erityiseksi heikkoudeksi voidaan mainita historiallisen kontrollipopulaatioiden heterogeeninen luonne. Ryhmä on heterogeeninen monella tavalla. Ensinnäkin anconeus epitrochleariksen raportoidussa esiintyvyydessä on suurta vaihtelua, mikä viittaa heterogeeniseen väestöön tai ryhmien välisiin epäjohdonmukaisuuksiin sen suhteen, mitä pidettiin anconeus epitrochleariksena. Lisäksi käytetyssä menetelmässä on heterogeenisuutta: ruumiintutkimukset ja magneettikuvaus. Leikkaustutkimuksissa ei voida olla varmoja siitä, että mukana olevat henkilöt olivat todella oireettomia ilman minkäänlaista ulnaarineuropatiaa. Vaikka pidämme heitä oireettomina kontrolleina, tätä ei voida taata. Kontrolliryhmän rajoitusten vuoksi ryhmä ei ole suoraan vertailukelpoinen koeryhmäämme, joten tämän tutkimuksen havainnot ovat alustavia ja vaativat lisätutkimuksia ja -tukea. Tulevaisuudessa suoremmat vertailut, kuten ne, jotka saadaan suorittamalla magneettikuvaus peräkkäisillä oireisilla potilailla ja oireettomilla vapaaehtoisilla, voivat auttaa tukemaan tai kumoamaan nämä havainnot. Lisäksi tällaisella tutkimuksella voidaan myös selvittää, onko oireisilla potilailla, joilla on anconeus epitrochlearis, todella hypertrofioitunut lihas hallitsevassa kädessä.