Thrombosis of an Apparently Normal Thoracic Aorta and Arterial Embolism | Revista Española de Cardiología (Finnish Edition)
JOHDANTO
Valtimoembolioiden etiologinen diagnosointi on monimutkainen tehtävä. Siitä huolimatta embolialähde voidaan tunnistaa 90-95 %:lla potilaista noninvasiivisilla kuvantamistekniikoilla.1,2 Noin 85 % perifeerisistä valtimoperäisistä valtimoperäisistä embolioista saa alkunsa sydämestä.2 Transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) on erittäin hyödyllinen tässä tilassa, koska sen avulla voidaan tutkia perusteellisesti sekä sydän että rinta-aortta.1 Aortta herättää nykyään yhä enemmän kiinnostusta mahdollisena embolialähteenä; on arvioitu, että 5 prosenttia embolioista on peräisin aortasta.1 Trombit lähtevät pääasiassa vatsa-aortasta ja kiinnittyvät aneurysmiin tai arterioskleroottisiin vaurioihin, vaikka niitä on löydetty myös näennäisesti terveistä verisuonisegmenteistä. Trombien esiintyminen rinta-aortassa on paljon harvinaisempaa erityisesti silloin, kun siihen ei liity aneurysmaa tai ateroskleroottista tautia3,4 . Näiden potilaiden optimaalista hoitoa ei ole tarkkaan määritelty.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kolmen perifeerisen valtimoemboliapotilaan, joilla todettiin rinta-aortan tromboosi, kliinisiä piirteitä ja kehitystä.
MENETELMÄT
Syyskuun 2002 ja heinäkuun 2006 välisenä aikana kolmella potilaalla, jotka otettiin sairaalassamme vastaan valtimoperäisen embolian vuoksi, todettiin rinta-aortan trombi. Näillä potilailla käytetyt kuvantamismenetelmät olivat TEE, tietokonetomografia (CT) ja/tai magneettikuvaus (MR). Kaikilla potilailla oli makroskooppisesti normaali aortta (ei arterioskleroosia tai aneurysmoja).
TULOKSET
Tutkimuspotilaiden ominaispiirteet on kuvattu jäljempänä ja esitetty taulukossa 1.
Tapaus 1
54-vuotias mies, jolla oli verenpainetauti ja dyslipidemia, tuli päivystyspoliklinikalle oikean käden äkillisesti alkaneen kivun vuoksi, jossa todettiin olkavarsipulssin puuttuminen. TEE tehtiin akuutin aorttataudin poissulkemiseksi. Laskevassa aortassa, välittömästi vasemman aortan alapuolisen valtimon distaalipuolella, havaittiin massa, joka tulkittiin dissekoitumisesta peräisin olevaksi läpäksi. Tämän jälkeen arteriografiassa todettiin lisäksi täyttövaurio nousevassa aortassa 3 cm:n päässä aorttaläpän tasosta. Potilaalla todettiin tyypin A aortan dissekaatio, ja hänet leikattiin. Leikkauksen jälkeisenä aikana hän sai massiivisen aivohalvauksen ja kuoli. Leikkausnäytteen tutkimuksessa havaittiin trombi, joka oli kiinnittynyt pieneen ateroskleroottiseen plakkiin nousevassa aortassa. Kyseessä ei ollut dissekaatio.
Tapaus 2
47-vuotias nainen, jolla oli verenpainetauti ja joka hakeutui lääkärin vastaanotolle epigastrumiin ja vasempaan hypokondriumiin kohdistuvan kivun vuoksi. Vatsan ja lantion TT osoitti massiivisen pernainfarktin (kuva 1). Tranthorakaalinen kaikukardiografia (TTE) oli normaali, ja veriviljelyt olivat negatiivisia. TEE osoitti suuren, erittäin liikkuvan massan, joka oli ankkuroitunut aortan isthmusiin (kuva 1). Aortta oli normaali. Suonensisäinen hepariinin anto aloitettiin, mutta aortan massa säilyi myöhemmissä seurantatutkimuksissa. Näin ollen leikkaus oli aiheellinen, ja kaksi massaa leikattiin (kuva 2). Histologinen tutkimus vahvisti niiden tromboottisen luonteen. Hyperkoagulabiliteettitutkimus oli normaali.
Kuvio 1. Veren hyytyminen. Kuvantamistutkimukset (potilas 2). A: Vatsan tietokonetomografia, aksiaalikuva, osoittaa suuren, tiheän alueen pernassa (massiivinen pernainfarkti) (*). B: magneettikuvaus, sagittaalikuva nousevasta aortasta, aortan kaaresta ja laskevan rinta-aortan proksimaalisesta osasta; aortan luumenissa on havaittavissa kaksi suuren tiheyden kuvaa (nuolet), jotka vastaavat aortan trombeja. C: Transesofageaalinen kaikukardiografia, pitkittäisakselikuva laskevasta rinta-aortasta distaalisesti vasemmasta solisvaltimosta; havaitaan kaikuuntuva digitiforminen kuva, joka vastaa distaalisinta trombia. D: transesofageaalinen kaikukardiografia, poikkileikkauskuva laskevasta rinta-aortasta distaalisesti vasemman solisvaltimon alkuosasta, jossa trombi näkyy myös.
Kuva 2. Aortan laskevan aortan distaalinen poikkileikkauskuva. Kirurginen näyte. A: makroskooppinen näkymä epäsäännöllisestä, heterogeenisesta, digitiformisesta massasta; ankkurointikohta on äärimmäisenä oikealla. B: poikkileikkaukset trombin useilla tasoilla, joissa näkyy sen heterogeeninen luonne.
Tapaus 3
52-vuotias mies, tupakoitsija, jolla oli hyperkolesterolemia ja verenpainetauti, tuli päivystyspoliklinikalle oikeanpuoleisessa suoliluun alaosassa olevan kivun, oksentelun ja ripulin vuoksi. Vatsan tietokonetomografiassa todettiin merkkejä ileiitistä, vasemman munuaisen infarktista ja massiivisesta pernainfarktista. Veriviljelyt olivat negatiivisia. TTE- ja TEE-löydökset poissulkevat sydänperäisyyden. TEE:ssä havaittiin aortan isthmusiin ankkuroitunut jalkainen massa. Aortan seinämä oli normaalin näköinen. Potilaalle aloitettiin hepariiniantikoagulaatio ja hänet määrättiin leikkaukseen. Ennen leikkausta tehdyssä magneettikuvaustutkimuksessa trombin todettiin hävinneen. Trombofiliatestaus oli negatiivinen.
KESKUSTELU
Esittelemme kolme potilasta, joilla oli valtimoembolia ja tromboosi rinta-aortassa, jonka seinämä oli ilmeisesti normaali. Rinta-aortan tromboosipotilaista on raportoitu useita sarjoja (taulukko 2).1-7 Potilaillamme on joitakin tärkeitä yhteisiä piirteitä raportoitujen tapausten kanssa, mutta heillä on myös joitakin erityispiirteitä.
Yleisimmin esiintyvä kliininen oirekuva on raajojen embolia, jolla on tietty mieltymys vasempaan käsivarteen.7 Tämä kliininen esitys oli nähtävissä tämän tutkimuksen potilaalla 1, vaikka kyseinen raaja oli oikea käsi. Muilla potilailla esiintyi viskeraalinen embolia. Tämä on harvinainen sijaintipaikka, jota esiintyi vain viidellä potilaalla edellä mainittuihin tutkimussarjoihin sisältyneistä potilaista. Toisinaan esiintyy useita embolioita (10 %:lla potilaista kliinisen esittelyn aikaan suurimmassa sarjassa6). Sarjassamme potilaalla 3 esiintyi useita embolioita, ja kaikki sijaitsivat sisäelimissä.
Rinta-aortan trombien yleisin sijaintipaikka on aortan isthmusin alue ja aortan kaaren distaalinen osa aortan kaaren vastakkaisella puolella, joka on vastakkaisella puolella kuin solisvaltimon alku.7 Kaikilla potilailtamme esiintyi trombeja tällä alueella, ja potilailla 1 ja 2 havaittiin useampi kuin yksi trombi. Potilaalla 1 yksi trombi oli nousevassa aortassa, mikä on harvinaisin sijainti.
Aortan trombien patofysiologiaa ei ole määritelty hyvin. Niitä esiintyy yleisemmin iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla on useita kardiovaskulaarisia riskitekijöitä ja vaikea aortan ateroskleroosi,1,6 vaikka niitä on kuvattu myös näennäisesti normaaleissa aorteissa ja sellaisissa aorteissa, joissa on rajattu valtimonkovettumatauti kohdassa, jossa trombi on ankkuroitunut verisuonessa. Potilaidemme keski-ikä oli 51 vuotta, ja kolmatta tapausta lukuun ottamatta heidän kardiovaskulaarinen riskiprofiilinsa oli alhainen. Joissakin sarjoissa4 aortan tromboosiin liittyi krooninen tulehdussairaus, jota meidän potilaillamme ei esiintynyt. Hyperkoagulabiliteettitutkimus oli negatiivinen kaikilla kolmella potilaalla, mikä on yleinen löydös muissa raportoiduissa sarjoissa.2,6,7
Aortan tromboosin erotusdiagnoosi on vahvistettava muiden aortan kasvainten, kuten kasvainten, kanssa.8 Varma diagnoosi edellyttää histologisia ja immunohistokemiallisia tutkimuksia, mutta MR on käyttökelpoisin kuvantamistutkimus erotusdiagnoosin tekemisessä.8 Erotusdiagnostiikka aortan dissekoitumiin nähden on tärkeää myös terapeuttisten seurausten vuoksi. TEE saattaa olla parempi kuin muut tähän tarkoitukseen käytetyt kuvantamistekniikat, erityisesti CT.9
Raportoiduissa sarjoissa eniten käytetty tekniikka aortan tromboosin diagnostiikassa on TEE. Tällä testillä on korkea diagnostinen tarkkuus, ja sen avulla voidaan arvioida trombin koko, morfologia ja ankkuroitumispaikka sekä aortan seinämän ominaisuudet. Vaikka eri kuvantamistekniikoita ei ole vertailtu aortan tromboosin diagnosoinnissa, on todennäköistä, että niiden diagnostinen tarkkuus on samanlainen kuin muissakin rinta-aortan sairauksissa.
Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että näiden potilaiden tulisi saada antikoagulaatiohoitoa.1,2,4-7 Kirurginen hoito (trombektomia) varataan valikoiduille tapauksille, joissa on toistuva embolia tai trombi on pysyvää asianmukaisesta antikoagulaatiosta huolimatta. Kuten kolmannella potilaallamme tapahtui, trombin täydellistä häviämistä on kuvattu antikoagulaatiohoidon jälkeen.2,7 Jotkut kirjoittajat suosittelevat TEE:tä 24 tuntia ennen leikkausta trombin pysyvyyden varmistamiseksi.7 Kaikki potilaamme lukuun ottamatta potilasta 1 (jolla epäiltiin alun perin dissekaatiota) saivat antikoagulaatiohoitoa hepariininatriumilla. Potilaalle 2 tehtiin trombektomia sen jälkeen, kun antikoagulaatiohoito oli epäonnistunut.
Näiden potilaiden ennuste määräytyy pääasiassa embolian seurausten mukaan. Sarjassamme 1 potilas kuoli massiivisen aivoveritulpan vuoksi. Kahden muun potilaan kliininen kehitys oli suotuisa, eikä seurannassa ollut viitteitä uusiutumisesta.
Potilailla, joilla on valtimoperäinen embolia, on suositeltavaa tutkia tyypillisten emboliakohtien lisäksi rinta-aortta mahdollisena lähteenä myös potilailla, joilla ei ole klassisia kardiovaskulaarisia riskitekijöitä.