Todellinen ADHD-epidemia vai ylidiagnoosiepidemia?

Vuonna 2011 CDC raportoi, että tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön esiintyvyys 4-17-vuotiailla lapsilla oli 11 %, ja 6,4 miljoonalla lapsella oli diagnosoitu ADHD ja 4,2 miljoonaa käytti psykostimulantteja.1

Tämä on dramaattinen nousu yli 30 vuoden takaiseen tilanteeseen verrattuna, jolloin tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön (ADHD) osuudeksi arvioitiin 3-5 %.2 Vielä huolestuttavampaa on se, että ADHD:n esiintyvyys on kasvanut noin 35 % pelkästään vuodesta 2003 vuoteen 2011, eikä ole merkkejä siitä, että tämä nousu tasaantuisi.1 Yli 20 %:lle yläkouluikäisistä pojista on sanottu, että he sairastavat ADHD:ta!3

Mitä tässä on meneillään? Onko 11 prosentilla lapsistamme aina ollut ADHD ja meiltä on vain jäänyt se huomaamatta? Onko tapahtunut jokin katastrofaalinen geneettinen tai epigeneettinen muutos, jonka seurauksena ADHD:sta on tullut yleisin lastentauti lihavuuden jälkeen? En usko. Uskon, että ADHD-diagnoosien dramaattinen lisääntyminen johtuu kahdesta tekijästä:

1. Ylidiagnosointi riittämättömän arvioinnin ja yhteiskunnallisen hoitopaineen vuoksi ; ja
2. Lapsillemme, kouluillemme ja perheillemme asetettujen vaatimusten merkittävä lisääntyminen.

On tärkeää tunnustaa, että ADHD-diagnoosi on kontekstisidonnainen, mikä tarkoittaa, että lapsella, jolla on samoja neurologisia kehityspiirteitä, voidaan katsoa olevan ADHD tai ei, riippuen hänen erityisestä sosiaalisesta ja koulutuksellisesta ympäristöstään.

Tarkan ADHD-diagnoosin tekeminen vie aikaa. Kyse ei ole vain standardoidun lomakkeen täyttämisestä ja lääkekokeilun antamisesta. Lääkäreiden on suljettava pois muut sairaudet, joissa voi esiintyä ADHD:n kaltaisia oireita, kuten oppimisvaikeudet, ahdistuneisuus ja traumaperäinen stressihäiriö (PTSD). On tärkeää saada käsitys lapsen koko ympäristöstä, myös koulu- ja perhetilanteesta. On otettava aikaa puhua lapsen kanssa ja havainnoida häntä, ennen kuin kiirehditään diagnoosin tekemisessä.

Mutta kuinka usein tämä on mahdollista? Harjoittelevat lastenlääkärit ja perusterveydenhuollon palveluntarjoajat ovat tietoisia paineista, jotka kohdistuvat diagnoosin tekemiseen ja stimulantin määräämiseen. Opettajat vaativat sitä vanhemmilta, samoin kuin vanhemmat, joiden aika- ja energiaresurssit ovat äärirajoilla. Kuinka monella etulinjan palveluntarjoajalla on kuitenkaan aikaa ja resursseja asianmukaisen arvioinnin tekemiseen?

Toimipaikassani, lähellä Piilaaksoa, on kouluja, joissa opiskelee erittäin älykkäitä lapsia, joista jopa kolmasosan tai useamman kerrotaan käyttävän psykostimulantteja akateemisen menestymispaineen ja eliittiyliopistoon pääsyn vuoksi.

Tässä toisessa ääripäässä ADHD:n esiintyvyys Medicaid-potilailla on 33 prosenttia suurempi kuin väestössä yleensä. Syyt tähän ovat epävarmoja, mutta saattavat hyvinkin johtua tarpeesta tarjota käyttäytymisen hallintaa tilanteissa, joissa ei ole saatavilla riittäviä palveluja.

Jos ADHD on todellinen neurologinen kehityshäiriö – jota se on – silloin diagnoosin ja hoidon esiintyvyyden pitäisi olla yhdenmukainen. Kuitenkin esiintyvyydessä on dramaattisia eroja paitsi osavaltioittain myös jopa maakunnittain. Vuonna 2011 ADHD:n esiintyvyys Kentuckyssa oli 14,8 prosenttia, mikä oli 250 prosenttia korkeampi kuin Coloradossa raportoitu 5,6 prosentin esiintyvyys.4 Vaikka näitä osavaltiokohtaisia eroja esiintyy eri puolilla Yhdysvaltoja, näille eroille ei ole järkevää biologista selitystä.

Harkitse tätä: Journal of Health Economics -lehdessä vuonna 2010 julkaistussa tutkimuksessa 10 prosentilla elokuussa syntyneistä päiväkotilapsista (luokan nuorimmat) diagnosoitiin ADHD, kun taas syyskuussa syntyneistä (luokan vanhimmat) 4,5 prosentilla oli ADHD-diagnoosi, ja elokuussa syntyneitä hoidettiin psykostimulanteilla kaksi kertaa todennäköisemmin kuin syyskuussa syntyneitä.5 Kirjoittajat arvioivat, että jo pelkästään tämä tekijä olisi voinut johtaa 900 000:een ADHD:n virheelliseen diagnoosiin. Samanlaisia tuloksia havaittiin kanadalaisessa tutkimuksessa.6

Islannissa, maassa, jossa psykostimulantteja käytetään suhteellisen paljon, tutkijat havaitsivat, että koko luokan nuorimmalla kolmanneksella oli 50 prosenttia suurempi todennäköisyys saada ADHD-diagnoosi ja määrätä psykostimulantteja.7 Nämä tutkimukset kertovat meille, että emme kykene erottamaan ADHD:tä sairastavia lapsia lapsista, jotka ovat yksinkertaisesti epäkypsiä.

Voidaan väittää, ja jotkut väittävätkin, että tämä saattaa tarkoittaa, että alidiagnosoimme vanhempia lapsia; mielestäni on kuitenkin paljon todennäköisempää, että diagnosoimme väärin lapsia, jotka ovat yksinkertaisesti liian nuoria heille asetettaviin vaatimuksiin nähden.

Tästä pääsenkin toiseen tärkeään syyhyn, jonka vuoksi uskon ADHD:n olevan ylidiagnosoitua: nykyisessä koulutusjärjestelmässämme lapsille asetetut kasvavat vaatimukset. Kun ne meistä, jotka nyt ovat varttuneita aikuisia, olivat päiväkodissa, vaadittiin vain, että he pystyivät syömään, nukkumaan ja leikkimään. Nyt päiväkotilasten odotetaan oppivan lukemaan. Useimmat heistä tietysti pystyvät siihen – vaikka tutkimukset osoittavat, ettei tästä varhaisemmasta harjoittelusta ole mitään yleistä kognitiivista hyötyä8 – mutta on joitakin lapsia, joiden neurologinen kehitystaso ei vain ole tarpeeksi korkea tämäntasoiselle haasteelle.

Kohdan selventämiseksi, entä jos pyytäisimme muutamaa sataa 2-vuotiasta lasta istumaan paikallaan ja keskittymään lukemaan oppimiseen? Kuinka moni täyttäisi ADHD:n diagnostiset kriteerit? Kuulostaa absurdilta, mutta vähäisemmässä mutta merkittävässä määrin näin tapahtuu päiväkodeissamme.

Lisäksi esikouluikäisten ADHD:n diagnosointi ja hoito luovat yhden nopeimmin kasvavista ADHD-populaation segmenteistä. Kuinka monia meistä on pyydetty diagnosoimaan 3-vuotiaalle lapselle ADHD, koska hän ”ei istu paikallaan piiritunnilla”? Pari sukupolvea sitten monet lapset eivät käyneet esikoulua, eikä ryhmässä paikallaan istuminen kuulunut varhaiskasvatuksen vaatimuksiin.

Toinen osa tätä ongelmaa liittyy uudempaan koulutuspolitiikkaan. PhD Stephen Hinshaw osoitti kirjassaan The ADHD Explosion (ADHD-räjähdys), että koulujen koulutusvastuullisuuspolitiikalla on ollut merkittävä vaikutus ADHD:n määrään.9 1990-luvulla ”No Child Left Behind” -ohjelman kaltaisilla politiikoilla (joka tuli voimaan vuonna 2001) alettiin kannustaa kouluja parantamaan koetuloksia.

Niissä osavaltioissa, joissa näin tapahtui, ADHD-diagnoosien määrä kasvoi eniten. Loppujen lopuksi, kun koulutusresurssit ovat rajalliset, mikä olisikaan parempi tapa parantaa tuloksia nopeasti kuin yksinkertaisesti antaa enemmän psykostimulantteja lapsille?

Loppujen lopuksi uskon, että amerikkalaisen keskivertoperheen jatkuvasti lisääntyvä stressi vaikuttaa merkittävästi tähän ongelmaan. Kuvitelkaa yksinhuoltajaperhe tai kahden työssäkäyvän vanhemman perhe, joka vie poikansa ja tyttärensä kouluun tai joskus varhaiskouluun, tekee töitä koko päivän, kun lapset menevät iltapäivähoitoon, ja sitten kiirehtivät kotiin hakemaan heidät. Sitten he yrittävät saada kunnon päivällisen pöytään ennen kotitehtäviä ja nukkumaanmenoaikaa.

Sekä vanhempien että lasten stressi on erittäin suuri. Tämä stressi voi johtaa siihen, että lapset, jotka olisivat saattaneet pärjätä muissa olosuhteissa, näyttävät tässä yhteydessä kärsivän ADHD:sta (eikä tässä myöskään oteta huomioon huonon ravitsemuksen vaikutusta näihin lapsiin, mikä on aihe toiselle päivälle ja toiselle palstalle).

Yhteenvetona uskon, että meillä on ADHD:n ylidiagnosoimisen ”epidemia”, jonka juuret ovat syvällä yhteiskuntamme monilla tasoilla. Meidän on päätettävä, hoidammeko yhä useampia lapsiamme pitkäaikaisilla psykostimulanteilla vai pyrimmekö yhdessä löytämään toisenlaisen lähestymistavan tähän sitkeään ongelmaan.

Sanford C. Newmark, MD, on Kalifornian yliopistossa San Franciscossa sijaitsevan Osher Center for Integrative Medicine -tutkimuskeskuksen pediatrisen integratiivisen neurokehitysohjelman johtaja. Hän on myös kirjoittanut kirjan ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): tiedot & tilastot. Uutta tietoa: lääkehoito ja käyttäytymishoito. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Accessed July 28, 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Hyperaktiiviset lapset esikaupunkien peruskouluissa. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: Yhdysvallat, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Osavaltiopohjaiset prevalenssitiedot vanhempien ilmoittamasta terveydenhuollon tarjoajan tekemästä ADHD-diagnoosista. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Accessed July 28, 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Epäasianmukaisen lääketieteellisen diagnoosin ja hoidon mittaaminen kyselyaineistossa: Kouluikäisten lasten ADHD:n tapaus. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Suhteellisen iän vaikutus lasten tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön diagnoosiin ja hoitoon. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD: Tanskan valtakunnallinen tutkimus. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Lukemisen opetus päiväkodissa: vähän voitettavaa ja paljon menetettävää. Tammikuu 2015. The Alliance for Childhood and Defending the Early Years. Saatavilla osoitteessa: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Accessed July 28, 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. ADHD-räjähdys: Myths, Medication, Money, and Today’s Push for Performance. New York, NY: Oxford University Press; 2014.