Total knee replacement for patients with ankylosed knees

Totaalisen polven tekonivelleikkauksen (TKR) jälkeen saatava liikelaajuus liittyy leikkausta edeltävään liikelaajuuteen.1-3 Vaikka TKR:n jälkeen saatetaankin saada aikaan rajoitettu liikelaajuus potilailla, joilla on nilkkaproteesiproteesi (nilklylosed knees, TKR:n jälkeinen liikelaajuus on rajoittunut), nämä potilaat voivat kuitenkin saada suurta hyötyä kyseisestä toimenpiteestä. Useimmat aiemmat tutkimukset on tehty kohorteissa, jotka ovat liian pieniä hyödyn arvioimiseksi.4-7 Olemme aiemmin raportoineet hyvistä tuloksista 24 potilaan (27 polvea) kohortissa, jonka keskimääräinen seuranta-aika oli 4,6 vuotta.8 .

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata tulokset suuremmassa kohortissa, jossa seuranta oli pidempi, ja tutkia, pysyvätkö tulokset ennallaan.

Potilaat ja menetelmät

Tammikuun 1995 ja tammikuun 2002 välisenä aikana vanhempi kirjoittaja (Y-HK) suoritti yhteensä 1770 primaarista TKR-toimenpidettä 1033:lla potilaalla, ja niistä yksilöitiin 87 potilasta (104 polvea), joilla oli luutunut ankyloosi. Viisi potilasta (viisi polvea) hävisi seurannasta, joten tutkimukseen jäi 82 potilasta (99 polvea). Tutkimukseen osallistui 47 miestä ja 35 naista, joiden keski-ikä oli 41,9 vuotta (23-60 vuotta). Keskimääräinen seuranta-aika oli 8,9 vuotta (6,6-14) (taulukko I).

Ankyloosin keskimääräinen kesto oli 18,6 vuotta (5-36). Ankyloosin etiologia oli 82 tapauksessa (83 %) pyogeeninen tai tuberkuloottinen, ja keskimääräinen aika infektion ja TKR:n välillä näillä potilailla oli 20,4 vuotta (7-39). Arthrotomia ja debridementti oli tehty aiemmin 39 polvessa (39 %). Ankyloosin keskimääräinen asento oli 9,8° fleksio (-10°-30°) 72 polvessa ja 105° (75°-135°) 27 polvessa. Leikkausta edeltävästi valgus-deformiteetti oli keskimäärin 6,8° (5°-10°) 62 polvessa (63 %), ja 37 polvea (37 %) oli neutraaliasennossa.

Yhtään potilasta ei vaivannut kipu leikkausta edeltävästi, ja 75 potilasta (91 %) pystyi säilyttämään kohtuullisen toimintakykynsä, mutta heillä oli istumisen epämukavuutta, ontumista ja invaliditeetin aiheuttamaa psykologista taakkaa. Loput seitsemän potilasta (9 %) olivat vuodepotilaita. Tiedot kerättiin prospektiivisesti, ja potilaat arvioi ortopedi, joka ei ollut mukana leikkauksessa. Leikkauksen jälkeinen kliininen ja radiologinen arviointi tehtiin kuuden viikon, kolmen, kuuden ja 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain. Leikkausta edeltäviin ja leikkauksen jälkeisiin tietoihin sisältyivät Hospital for Special Surgery (HSS)9 , Knee Society (KS)10 -pisteet ja Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11 -indeksi.

Kahdeksan viikkoa ennen leikkausta yritettiin imuroida jokainen polvi, jossa oli aiemmin ollut pyogeeninen tai tuberkuloottinen infektio. Jos nestettä ei saatu imettyä, otettiin suolaliuospesuja viljelyä varten. Kaikista imetyistä nesteistä, huuhteluista ja leikatuista näytteistä viljeltiin aerobisia, anaerobisia ja tuberkuloosibakteereja; yksikään ei ollut positiivinen pyogeenisille tai tuberkuloosibakteereille. Resekoitujen kudosten ja preparaattien histopatologiset preparaatit olivat negatiivisia. Yhdelläkään potilaalla ei ollut positiivista preoperatiivista aspiraatiota, ja kaikki laboratoriolöydökset olivat ennen leikkausta normaaleissa rajoissa.

Operatiivinen tekniikka.

Kaikissa toimenpiteissä käytettiin epiduraalista normotensiivistä anestesiaa. Aiemmasta viillosta tehtyä mediaalista parapatellaarista viiltoa käytettiin 39 polvessa ja keskilinjan anteriorista pitkittäistä viiltoa 60 polvessa. V-Y-nelilihasleikkaus tehtiin 72 polvessa (73 %), jotta vältettäisiin patellajänteen irtoaminen ja pidennettäisiin supistunutta nelipäistä nelipäistä lihasta, jos se oli aiheellista. Nelilihas oli selvästi surkastunut 71 polvessa, ja kohtuullinen lihasmassa säilyi 28 polvessa. Sääriluun kyhmyn osteotomiaa ei tarvittu. Luun ankyloosi poistettiin kiinnittäen huomiota luuston säilyttämiseen ja mediaalisten ja lateraalisten pehmytkudosholkkien huolelliseen säilyttämiseen. 68 polvessa (69 %) patella osteotomoitiin reisiluun kondyylistä. Femurissa käytettiin intramedullaarista instrumentointia ja sääriluussa ekstramedullaarista instrumentointia. Pehmytkudokset tasapainotettiin. Polven stabiliteettia arvioitiin soveltamalla varus-valgus ja anteroposteriorista rasitusta polven ollessa täydessä ojennuksessa ja 30°:n fleksiossa sen jälkeen, kun koekomponentit oli asetettu. Quadriceps-jännettä pidennettiin noin 1,5 cm:llä 72 polvessa, jos polvea ei voitu taivuttaa 60°:iin.

Nexgen Legacy kondylaarisesti rajoitetut polvikomponentit (Zimmer, Warsaw, Indiana) istutettiin 51 polveen ja NexGen Legacy posteriorisesti stabiloidut komponentit (Zimmer) 48 polveen. Kokeilun jälkeen NexGen Legacy posterior-stabiloidut komponentit asennettiin, polven stabiliteetti testattiin, ja jos polvi oli vakaa koronaalitasossa mutta epävakaa sagittaalitasossa, käytettiin näitä komponentteja. Jos polvi oli epävakaa molemmissa tasoissa, käytettiin Legacy-kondylaarisesti rajoitettuja Legacy-komponentteja. Niissä 27 polvessa, joissa oli ankyloosi yli 75°:n fleksiossa, käytettiin sidottuja kondylaarisia polvikomponentteja. Kaikki komponentit implantoitiin sementillä. Kapseli suljettiin ja V-Y-neljännesluudutus, jos sitä käytettiin, korjattiin, kun polvi pidettiin 30°:n fleksiossa. Nivelrajaa ei tarkoituksellisesti nostettu fleksion helpottamiseksi. Yhdessäkään tapauksessa ei tapahtunut sivusiteen tai ojentajamekanismin irtoamista leikkauksen aikana. 51 polvessa tarvittiin reisiluun ja/tai sääriluun lisäyksiä luukaton alueen korvaamiseksi ja komponenttien muodostaman nivelen linjan säilyttämiseksi.

Neissä 27 polvessa (27 %), joissa ankyloosi oli yli 75°:n fleksiossa, polvi oli taipuvainen lepäämään yli 45°:n fleksiossa leikkauksen päätteeksi. Tämä hoidettiin luuston vetämällä luustoa sääriluun distaaliosassa olevan Steinmann-tapin (Zimmer) avulla sen sijaan, että pehmytkudosta olisi irrotettu tai luuta olisi leikattu lisää. Leikkauspäivänä käytettiin 2,27 kg:n vetoa, jota lisättiin asteittain 9 kg:aan. Tarkkailimme huolellisesti varpaiden ja nilkkojen liikkumista näiden potilaiden luurankovetojen aikana (keskimäärin 17 päivää (10-42)), jotta vältyttäisiin peroneushermon vammoilta. Kotiutushetkellä kaikilla potilailla oli kipsisylinteri. Tämä bivalvoitiin seuraavana päivänä, vuorattiin ja sitä käytettiin lepoyönä yölastana kolmen kuukauden ajan postoperatiivisesti.

Statistinen analyysi.

Polven pistemäärien ja WOMAC-pistemäärien muutoksia arvioitiin käyttämällä Studentin t-testejä, joissa käytettiin kaksihaaraisia testejä. Khiin neliö -testejä käytettiin radiologisten tietojen ja komplikaatioiden määrän analysointiin. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-ohjelman (Statistical Package for the Social Sciences) versiolla 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) käyttäen merkitsevyystasoa p < 0,05. Sattumakorjattu kappakerroin laskettiin radiologisten mittausten havaitsijan sisäisen yhteisymmärryksen määrittämiseksi, ja arvot tulkittiin Landisin ja Kochin12 suositusten mukaisesti seuraavasti: vähäinen, 0,00-0,20; tyydyttävä, 0,21-0,40; hyvä, 0,41-0,60; erinomainen, 0,61-0,80; lähes täydellinen, 0,81-1,00. Havaitsijan sisäinen yksimielisyys oli tässä sarjassa erinomainen (0,61-0,80).

Tulokset

HSS-, KS- ja WOMAC-pisteet paranivat merkitsevästi (taulukko II).

Keskimääräinen fleksioväli parani merkitsevästi 79°:iin (55°:sta 115°:iin, p = 0,001) lopullisessa seurannassa. Keskimääräinen ojennusviive niissä 72 polvessa (73 %), jotka tarvitsivat V-Y-nelilihasleikkausta ja nelipäisen jänteen pidennystä, oli 15° (10°-23°). Nelipäisen nelipäisen lihaksen voiman palautuminen kesti keskimäärin 16,2 kuukautta (6-24) (lukuun ottamatta kolmea potilasta, joiden nelipäinen jänne repesi leikkauksen jälkeen) 24 kuukautta leikkauksen jälkeen. Polven linjaus vaihteli 0°:n ja 7°:n välillä lopullisessa seurannassa. Yhdessäkään polvessa ei ollut > 5 mm:n instabiliteettia manuaalisessa rasitustestissä mediolateraalisessa tai anteroposteriorisessa tasossa.

Niissä 27 polvessa (27 %), joissa oli yli 75°:n ankyloosi, passiivinen fleksio saavutettiin leikkauksen yhteydessä vähintään 110°, mutta jäännösfleksiokontraktuura jäi jäljelle keskiarvoltaan 57,5° (45° – 80°). Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 21 vuorokautta (14-52), ja luuston vedon keskimääräinen kesto oli 17 vuorokautta (10-42). Sairaalasta kotiutuessa fleksiokontraktuura oli täysin poistettu 18 polvesta, seitsemässä polvessa kontraktuura oli = 10° ja kahdessa 25°. Kaikki pystyivät kävelemään sauvojen avulla. Keskimääräinen fleksioalue oli 101° (82°-115°). Keskimääräinen HSS-pistemäärä ennen leikkausta oli 60 pistettä, ja se nousi 82 pisteeseen (73-90) lopullisessa seurannassa. Niistä 17 potilaasta, jotka eivät olleet pystyneet kävelemään ennen leikkausta, kymmenen pystyi kävelemään yhden korttelin verran ilman kävelyapuvälineitä ja seitsemän kainalosauvoja käyttäen.

Luun ja sementin rajapinnassa ei ollut näkyvää radioluksaatiota 81 polvessa (82 %) (kuva 1). Yhteensä 17 polvessa (17 %) sääriluun rajapinnassa oli kuitenkin epätäydellinen < 1 mm:n levyinen radioluinen viiva. Yhdessä polvessa oli täydellinen läpikuultava röntgensäteilylinja > 2 mm sääriluun komponentin ympärillä, ja se oli löysä.

Komplikaatioiden määrä oli korkea (taulukko III). Yhteensä 17 polvessa (17 %) oli viillon reunalla ihon nekroosi, joka parani poiston jälkeen kaikissa paitsi viidessä polvessa, joissa tarvittiin ihonsiirto. Haavainfektio kehittyi kolmessa polvessa (3 %); Staphylococcus epidermidis -bakteeri todettiin. Kaikille tehtiin kaksivaiheinen revisio ilman myöhempää uusiutumista. Yhdessä polvessa (1 %) tapahtui putoamisen jälkeen proteesin aikainen murtuma kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Murtuma yhdistyi avoimen reponoinnin ja sisäisen kiinnityksen jälkeen. Yhdessä polvessa tapahtui sääriluun komponentin aseptinen irtoaminen ja quadricepsjänteen repeämä kymmenen vuotta leikkauksen jälkeen. Tälle potilaalle tehtiin revisio ja jänteen korjaus, ja kaksi vuotta myöhemmin hänellä oli 60°:n fleksio ja 15°:n ekstensioviive. Kahdella muulla potilaalla oli nelipäisen jänteen repeämä yhden ja kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Heitä neuvottiin korjauttamaan revennyt jänne, mutta he kieltäytyivät siitä. Viidellä potilaalla (6 %) oli lievää kipua pitkittyneen kävelyn jälkeen, ja heillä esiintyi komplikaatioita, kuten infektio, proteesin ympärillä oleva murtuma ja aseptinen irtoaminen.

Korkeasta komplikaatioluvusta huolimatta neljä potilasta (5 %) lukuun ottamatta kaikki potilaat olivat tyytyväisiä TKR:n tuloksiin ja totesivat tekevänsä leikkauksen uudestaan samankaltaisissa olosuhteissa. Loput neljä potilasta ilmoittivat, että he eivät tekisi TKR:ää vastaavissa olosuhteissa komplikaatioiden vuoksi. Keskimääräinen potilastyytyväisyyspistemäärä leikkauksen jälkeen oli 8,5 (sd 1,5) 10-pisteisellä visuaalisella analogia-asteikolla arvioituna.

Keskustelu

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, onko TKR hyödyllinen potilaille, joilla on ankyloidut polvet, käyttäen objektiivisia mittauksia, mukaan lukien HSS- ja KS-arvot sekä WOMAC-indeksi. TKR:n tuloksista on saatu ristiriitaisia tuloksia potilailla, joilla on ankyloidut tai nivelrikkoiset polvet.4,8-17 Eräässä tutkimuksessa raportoitiin elämänlaadun paranemisesta, mikä näkyi kävelymatkan ja toimintakyvyn lisääntymisenä.4 Toisissa tutkimuksissa raportoitiin epämuodostuman korjaamisesta, jonka seurauksena liikuntakyky parani merkittävästi ja elämänlaatu parani huomattavasti.12,13,15-17 Naranja ym.5 raportoi kuitenkin tyydyttävän lopputuloksen vain 10:llä potilaalla 35:stä (29 %). Missään näistä aiemmista tutkimuksista ei kuitenkaan käytetty objektiivisia tulosarvioita. Useimmat potilaat (95 %) tässä tutkimuksessa olivat tyytyväisiä tuloksiin ja sanoivat, että he tekisivät leikkauksen uudestaan vastaavissa olosuhteissa.

Toimme 72 polvessa leikkauksen alkuvaiheessa V-Y-neliluunsalpaajaplastikan välttääksemme patellaarijänteen mahdollisen avulsioitumisen, helpottaaksemme altistusta ja parantaaksemme fleksioaluetta. Kaikilla näillä potilailla oli merkittävä ekstensioviive. Vaikka leikkauksen jälkeistä immobilisaatiota ei tässä sarjassa pidennetty, nelipäisen reisilihaksen heikkouden voittaminen vaati pitkää kuntoutusta, joka kesti 6-24 kuukautta. Sen vuoksi emme suosittele quadricepsjänteen pidennystä.

Useimmat nykyisistä TKR-järjestelmistä tukeutuvat kondylaariseen laakeripintaan ja tarvitsevat toiminnallisia kollateraaliligamentteja ja toisinaan takimmaista ristiluuta stabiliteetin takaamiseksi. Nämä rakenteet ovat yleensä vaarantuneet ankyloosipolvissa, mikä tekee minimaalisesti rajoitetusta TKR:stä vaikean tai mahdottoman epävakauden vuoksi. Olemme aiemmin raportoineet, että polven ankyloosipotilailla tukeva pehmytkudosholkki mahdollistaa minimaalisesti rajoitetun proteesin käytön. Tässä sarjassa, jossa käytettiin kondylaarisesti rajoitettua polvea tai posteriorisesti stabiloituja implantteja, stabiliteetti oli erinomainen. Näissä proteeseissa on sääriluun puolella interkondylaarinen uloke, joka niveltyy reisiluun puolella olevaan koteloon anteroposteriorisen rajoituksen aikaansaamiseksi. Interkondylaarinen eminenssi on riittävän korkea antamaan varus- ja valgus-rajoituksen, kun pehmytkudosholkkia on riittävästi jännityksen aikaansaamiseksi ja jonkinlaisen pehmytkudosstabiliteetin aikaansaamiseksi.

Liikkuvuuden lisääntymisestä on raportoitu, mutta se ei ole ollut niin suurta kuin rutiininomaisen TKR:n jälkeen odotetaan.4,6,8,13-18 Näissä raporteissa keskimääräinen liikelaajuus vaihteli 62:sta 87:ään asteeseen ja keskimääräinen ojennuksen viive 7:stä 13:een asteeseen. Tässä tutkimussarjassa keskimääräinen fleksio oli 79° ja keskimääräinen ekstensioviive 15°. Vaikka tässä sarjassa saavutettu liikelaajuus on pettymys, liikekaari parani 0°:sta 64°:een, mikä paransi huomattavasti näiden potilaiden toimintakykyä. Vaikka 64°:n liikelaajuutta pidettäisiin perinteisesti huonona tuloksena, se paransi huomattavasti näiden henkilöiden elämänlaatua. Ennen leikkausta 17 potilasta ei pystynyt kävelemään kylpyhuoneeseen tai poistumaan kotoaan ilman pyörätuolia, mutta kaikki nämä potilaat pystyivät leikkauksen jälkeen kävelemään kotinsa ulkopuolella.

Monet kirjoittajat ovat raportoineet hyvistä röntgenologisista tuloksista.4,8-17 Olemme aiemmin raportoineet, että 83 %:ssa (55 polvea 66:sta) polvista ei ollut röntgensäteilyä luun ja sementin rajapinnassa ja kaksi polvea 66:sta (3 %) tarkistettiin varhaisen infektion vuoksi.13,14 Naranja ym.5 raportoivat kuitenkin 35 %:n tarkistusprosentin (13 polvea 37:stä)5 ja McAuley ym.4 19 %:n tarkistusprosentin (5 polvea 27:stä). Tässä sarjassa revisioaste oli 4 % (4 polvea 99:stä).

Komplikaatioiden raportoitu kokonaisosuus oli 29 % (113 polvea 384:stä).4,6,8,12-16,18-20 Myös meillä komplikaatioiden osuus oli korkea (25 %, 25 polvea 99:stä). Potilaita on neuvottava preoperatiivisesti siitä, että lopputulos voi olla huonompi kuin tavanomaisessa TKR:ssä, että tarvitaan pitkäkestoista fysioterapiaa ja että komplikaatioiden määrä on suuri.

Hihan reunojen nekroosin suhteellisen suuri määrä (17 % 99 polvesta) osoittaa, että iholäppien käsittelyssä on noudatettava erityistä huolellisuutta. Näillä 17 potilaalla iho oli kiinnittynyt luuhun ennen leikkausta. Ihon nekroosin esiintyvyys oli suuri (48 %) myös aiemmassa tutkimuksessamme.18 Läppien tai ihonsiirtojen käyttöä leikkauksen yhteydessä tai erillisenä toimenpiteenä ennen leikkausta olisi harkittava.

Vaikka rajoitettu kondylaarinen polven totaaliproteesi kehitettiin mahdollistamaan kuorman jakaminen implantin ja puutteellisen pehmytkudoskiinnityksen välillä, jotkut kirjoittajat ovat kehottaneet varovaisuuteen sen käytössä sementin ja luun rajapintaan kohdistuvien ylimääräisten rasitusten vuoksi.21,22 Keskipitkällä aikavälillä on kuitenkin raportoitu hyvistä tuloksista.23,24 Tässä sarjassa kiinnitimme erityishuomiota pehmytkudosten tasapainoon. Vielä tärkeämpää on se, että modulaaristen posterioristen ja distaalisten reisiluun lisäosien käyttö mahdollistaa nivelpintojen lähes anatomisen asemoinnin ja samalla luun ja implantin läheisen kontaktin säilyttämisen, mikä mahdollistaa rotaation hallinnan. Uskomme, että Legacy-kondylaarinen rajoitettu polvi tai Legacy-posterioristabiloitu proteesi säilyttävät pitkäikäisyytensä.

Johtopäätöksenä todettakoon, että nämä potilaat olivat tyytyväisiä siihen, että heillä oli liikuteltava polvi fuusioidun polven sijasta. Kyky kävellä ja istua normaalissa asennossa oli tärkeää heidän hyvinvointinsa kannalta.

Taulukko II. Kliiniset tulokset

		p-arvo (kaksihaarainen Studentin st-testi)
* HSS, Hospital for Special Surgery
† WOMAC, Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis index
HSS* polven pistemäärä (pistettä)
Preoperatiivinen	60 (48-67)	0.0182
Postoperatiivinen	81 (45-93)
Knee Societyn (KS) polven pistemäärä (pistettä)
Preoperatiivinen	53 (0-75)	0.001
Postoperatiivinen	85 (47-98)
Knee Society function score (points)
Pre-operatiivinen	71 (-20-100)	0.978
Postoperatiivinen	73 (-20 – 100)
HSS-kipupisteytys (pistettä)
Preoperatiivinen	30 (25 – 30)	0.128
Postoperatiivinen	25 (20-30)
KS-kipupisteytys (pistettä)
Preoperatiivinen	50 (45-50)	0.132
Postoperatiivinen	45 (30-50)
HSS-kävelymatkan pistemäärä
Preoperatiivinen	10.2 (8-12)	0.693
Postoperatiivinen	9.5 (4-12)
KS-kävelymatkan pistemäärä
Preoperatiivinen	42.4 (20-50)	0.673
Postoperatiivinen	40.001
Postoperatiivinen	79 (55-115)
WOMAC†-pistemäärä (pistettä)
Preoperatiivinen	79 (78-96)	0.014
Postoperatiivinen	37 (3-76)
WOMAC fyysisen toimintakyvyn pistemäärä (pistettä)
Preoperatiivinen	31 (28-37)	0.032
Postoperatiivinen	8 (5-11)
WOMAC sosiaalisten toimintojen pistemäärä (pistettä)
Preoperatiivinen	10 (5-14)	0.023
Postoperatiivinen	2 (0-5)
WOMAC emotionaalisen toimintakyvyn pistemäärä (pistettä)
Preoperatiivinen	35 (29-40)	< 0.001
Postoperatiivinen	2 (0-5)

Taulukko III. Komplikaatiot

Polvien lukumäärä (%) Ihonreunan nekroosi 17 (17) Toist. sulkeminen ja debridementti 12 Ihonsiirto 5 Pyogeeninen infektio 3 (3) Uudelleenleikkaus (2-(3) 3 (3) Peri…proteettimurtuma (avoin repositio ja sisäinen kiinnitys) 1 (1) Sääriluun komponentin aseptinen irtoaminen ja revennyt nelipäisen nelipäisen jänteen repeämä (revisio ja revenneen nelipäisen jänteen korjaus). jänne) 1 (1) Rupturoitunut quadricepsjänne (ei korjattu) 2 (2) Yhteensä 27 (27)

Tekijät haluavat kiittää tohtori Y. Choita tässä artikkelissa käytettyjen röntgenkuvien tarkistamisesta.

Tämän artikkelin aiheeseen suoraan tai epäsuorasti liittyvältä kaupalliselta taholta ei ole saatu tai tulla saamaan minkäänlaista etua.

• 1 Gatha NM, Clarke HD, Fuchs R, Scuderi GR, Insall JN. Postoperatiiviseen liikelaajuuteen vaikuttavat tekijät polven totaaliproteesin jälkeen. J Knee Surg 2004;17:196-202. Medline, Google Scholar
• 2 Harvey A, Berry K, Kirby SP, Johnson R, Elloy MA. Polven totaaliproteesin liikelaajuuteen vaikuttavat tekijät. J Bone Joint Surg 1993;75-B:950-5. Link, Google Scholar
• 3 Lizaur A, Marco L, Cebrian R. Preoperatiiviset tekijät, jotka vaikuttavat liikelaajuuteen polven totaalitekonivelleikkauksen jälkeen vaikean nivelrikon vuoksi. J Bone Joint Surg 1997;79-B:626-9. Link, Google Scholar
• 4 McAuley JP, Harrer MF, Ammeen D, Engh GA. Polven tekonivelleikkauksen tulokset potilailla, joilla on huono preoperatiivinen liikelaajuus. Clin Orthop 2002;404:203-7. Crossref, Google Scholar
• 5 Naranja RJ Jr, Lotke PA, Pagnano MW, Hanssen AD. Polven totaalinen tekonivelleikkaus aiemmin ankyloidussa tai nivelrikkoisessa polvessa. Clin Orthop 1996;331:234-7. Crossref, Google Scholar
• 6 Mullen JO. Liikelaajuus polven totaalitekonivelleikkauksen jälkeen ankyloiduissa nivelissä. Clin Orthop 1983;179:200-3. Google Scholar
• 7 Ryu J, Saito S, Yamamoto K, Sano S. Factors influencing the postoperative range of motion in total knee arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis 1993;53:35-40. Google Scholar
• 8 Kim YH, Cho SH, Kim JS. Polven totaalinen tekonivelleikkaus luisessa ankyloosissa bruttofleksiossa. J Bone Joint Surg 1999;81-B:296-300. Link, Google Scholar
• 9 Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, Shine J. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone Joint Surg 1976;58-A:754-65. ISI, Google Scholar
• 10 Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop 1989;248:13-14. Google Scholar
• 11 Bellamy N, Buchanan WW. Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinical important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833-40. Medline, ISI, Google Scholar
• 12 Landis JR, Koch GG. Tarkkailijoiden yhteisymmärryksen mittaaminen kategorisille tiedoille. Biometrics 1977;33:159-74. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 13 Kim YH, Kim JS, Cho SH. Polven totaalinen tekonivelleikkaus spontaanin luisen ankyloosin jälkeen ja muodollisen polven fuusion peruuttaminen. J Arthroplasty 2000;15:453-60. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 14 Kim YH, Oh SH, Kim JS. Fuusioituneen polven konversio posteriorisesti stabiloitua polven totaaliproteesia käyttäen. J Bone Joint Surg 2003;85-A:1047-50. Google Scholar
• 15 Montgomery WH 3rd, Insall JN, Haas SB, Becker MS, Windsor RE. Primaarinen polven totaaliproteesi jäykissä ja ankyloiduissa polvissa. Am J Knee Surg 1998;11:20-3. Medline, Google Scholar
• 16 Bhan S, Malhotra R, Kiran EK. Polven totaalisen tekonivelleikkauksen vertailu jäykissä ja ankyloiduissa polvissa. Clin Orthop 2006;451:87-95. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 17 Rajgopal A, Ahuja N, Dolai B. Total knee arthroplasty in stiff and ankylosed knees. J Arthroplasty 2005;20:585-90. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 18 Aglietti P, Windsor RE, Buzzi R, Insall JN. Jäykän tai ankyloidun polven tekonivelleikkaus. J Arthroplasty 1989;4:1-5. Crossref, Medline, Google Scholar
• 19 Bradley GW, Freeman MA, Albrektsson BE. Ankylosoituneen polven totaaliproteettinen korvaus. J Arthroplasty 1987;2:179-83. Crossref, Medline, Google Scholar
• 20 Schurman JR 2nd, Wilde AH. Polven totaaliproteesi spontaanin luisen ankyloosin jälkeen: raportti kolmesta tapauksesta. J Bone Joint Surg 1990;72-A:455-9. Google Scholar
• 21 Vince KG, Long W. Revision knee arthroplasty: the limits of pressfit medullary fixation. Clin Orthop 1995;317:172-7. Google Scholar
• 22 Haas SB, Insall JN, Montgomery W 3rd, Windsor RE. Polven revisiotekonivelleikkaus, jossa käytetään modulaarisia komponentteja, joiden varret on asetettu ilman sementtiä. J Bone Joint Surg 1995;77-A:1700-7. Google Scholar
• 23 Peters CL, Hennessey R, Barden RM, Galante JO, Rosenberg AG. Revision total knee arthroplasty with a cemented posterior-stabilized or constrained condylar prosthesis: a minimum 3-year and average 5-year follow-up study. J Arthroplasty 1997;12:896-903. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 24 Rodriguez JA, Shahane S, Rasquinha VJ, Ranawat CS. Altistaako total condylar 3 -rajoitettu polviproteesi revision polven totaaliproteesin epäonnistumiselle? J Bone Joint Surg 2003;85-A(Suppl 4):153-6. Google Scholar

.