Vasemman kammion aneurysmektomian jälkeinen lyhytaikainen seuranta
Original Article
Short-Term Follow-Up of Patients After Aneurysmectomy of the Left Ventricle
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brasilia
TAVOITE: Vasemman kammion aneurysma on sydäninfarktin komplikaatio, jota voidaan parhaiten hoitaa korjaavilla leikkauksilla, joilla voidaan palauttaa kammion geometria. Analysoimme välittömiä tuloksia ryhmässä peräkkäisiä potilaita, joille tehtiin vasemman kammion aneurysman kirurginen korjaus.
MENETELMÄT: Tammikuun 90 ja elokuun 99 välisenä aikana leikattiin 94 potilasta, joiden keski-ikä oli 58,4 vuotta (vaihteluväli 36-73 vuotta), 65 (69,1 %) miestä ja 9 ( 30,8 %) naista. Leikkausta edeltävä ejektiofraktio vaihteli 0,22:sta 0,58:aan (keskiarvo = 0,52), ja aneurysma sijaitsi antero-lateraalisella alueella 90,4 prosentissa tapauksista. Toimintaluokka III ja IV (NYHA) oli 82 (87,2 %) potilaalla, ja 12 (12,7 %) kuului toimintaluokkaan I ja II. Sydämen vajaatoiminta oli yleisin syy (77,6 %), ja se esiintyi yksinään 24,4 prosentilla tai sepelvaltimotautien yhteydessä 53,2 prosentilla.
TULOKSET: Lyhytaikaisessa seurannassa kuolleisuus oli 7,4 %, ja alhainen sydämen teho oli tärkein kuolinsyy. Pumpusta irrottautuminen oli 73 potilaalla (77,6 %) tapahtumatonta, kuolleisuus 3,2 % ja inotrooppisten lääkkeiden käyttö 20 potilaalla (21,3 %). Yksi potilas (1 %) ei päässyt pois pumpusta.
YHTEENVETO: Leikattujen potilaiden välittömässä seurannassa kirurginen korjaus oli riittävä, ja kuolleisuus oli suurempi potilailla, joilla oli korkeampi toimintaluokka.
Avainsanat:
Transesofageaalinen kaikukardiografia ja ventrikulografia ovat parhaita diagnostisia menetelmiä, koska niiden avulla voidaan visualisoida akinesia tai jopa dyskinesia kammiosystolen aikana, jolloin ontelo pullistuu, seinämän paksuus vähenee, trabekkelit puuttuvat, siirtymäalue, jossa on jäljellä lihasta (aukko), ja satunnaisesti intrakavitaarinen trombi. Leikkaus on ollut usein aiheellinen, ja se parantaa oireita ja elämänlaatua sekä parantaa elossaoloaikaa 4-6. Sydämen vajaatoiminta, systeeminen valtimotromboembolia ja kammioperäiset rytmihäiriöt ovat tärkeimmät syyt leikkaukseen. Usein aneurysmektomia tehdään kuitenkin yhdessä sydänlihaksen revaskularisaation kanssa potilailla, joilla on angina pectoris.
Tässä tutkimuksessa analysoidaan varhaisia tuloksia potilailla, joille tehtiin vasemman kammion aneurysmektomia laitoksessamme.
Menetelmät
Tammikuusta ’90 elokuuhun ’99 94 potilaalle tehtiin vasemman kammion aneurysmektomia joko yksinään tai yhdessä sydänlihaksen revaskularisaation kanssa. Kuusikymmentäviisi oli miehiä (69,1 %). Keski-ikä oli 58,4 vuotta, ja se vaihteli 36 vuodesta 73 vuoteen. Kliininen tutkimus osoitti, että 73 potilaalla (77,6 %) oli kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan merkkejä ja oireita, kuten hengenahdistusta kevyessä ja keskivaikeassa rasituksessa tai jopa levossa sekä alaraajojen turvotusta tai ilman sitä. Näistä kuudella (6,4 %) oli akuutti paroksystinen hengenahdistus, ja kolmella (3,2 %) oli akuutti keuhkoödeema. Kahdellakymmenelläkolmella potilaalla (24,4 %) oli yksittäisiä merkkejä sydämen vajaatoiminnasta, ja 50 potilaalla (53,2 %) oli sydämen vajaatoiminnan oireita yhdessä angina pectoriksen kanssa. Pelkkä angina pectoris esiintyi 20:llä (21,3 %) tapauksesta. Seitsemänkymmentäkolme (77,6 %) potilasta käytti digitalista, diureetteja tai verisuonia laajentavia lääkkeitä. Neljällä (4,2 %) potilaalla oli synkopee (kahdessa tapauksessa siihen liittyi vakava kammioperäinen rytmihäiriö). Vakavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä oli 17 potilaalla (18,1 %). Leikkaushetkellä 3 (3,2 %) potilasta kuului NYHA-toimintaluokkaan I, 9 (9,6 %) toimintaluokkaan II, 71 (75,5 %) toimintaluokkaan III ja 11 (11,7 %) toimintaluokkaan IV.
Vasemman kammion aneurysma oli sekundaarinen sydäninfarktiin 92 potilaalla (97,9 %) ja Chagasin tautiin kahdella (2,1 %). Kahdeksallakymmenelläviidellä (90,4 %) potilaalla oli ollut antero-septaalinen ja laaja lateraalinen sydäninfarkti, kun taas yhdeksällä (9,6 %) oli ollut inferiorinen infarkti.
Viimeisen infarktin ja leikkauksen välinen aika vaihteli 35-90 päivään, keskiarvon ollessa 45 päivää. Leikkausta edeltävän ejektiofraktion keskiarvo oli 52 %.
Leikkaus oli aiheellinen aneurysmasta johtuvien oireiden vuoksi 23 (24,4 %) potilaalla (hengenahdistus, sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt), sepelvaltimotaudin ja angina pectoriksen vuoksi 18:lla (19,1 %) ja molempien vuoksi 50:llä (53,2 %) potilaalla. Kolmella (3,2 %) potilaalla leikkaus oli aiheellinen vakavan kammioperäisen rytmihäiriön ja vakavien oireiden vuoksi. Aneurysmektomiaan liittyi 64 potilaalla (68,1 %) sydänlihaksen revaskularisaatio, yhteen (1 %) liittyi mitraaliläpän vaihto ja yhteen (1 %) liittyi mitraali- ja keuhkovaltimon kommissurotomia. 28 (29,8 %) potilaalla aneurysmektomia oli ainoa suoritettu leikkaus (taulukko I).
Kirurgisena tekniikkana käytettiin pitkittäistä thorakotomiaa ja mediaani sternotomiaa. Käytettiin kehonulkoista verenkiertoa, jossa käytettiin yhtä oikeaan eteiseen asennettua kammiota ja nousevan aortan kanylointia. Kohtalainen systeeminen hypotermia 28o C:ssa pidettiin yllä. Leikkaus suoritettiin aortan ajoittaisella puristuksella potilailla, joille tehtiin eristetty aneurysmektomia, ja muilla potilailla siihen liittyi kylmä kardioplegia aortan juuressa.
Leikkaus suoritettiin Jatene 7:n kuvaamalla tekniikalla 87 (92,5 %) potilaalla, Brailen puolijäykkää proteesia käytettiin kuudella (6,4 %) potilaalla ja naudan sydänpussilaastaria yhdellä (1 %) potilaalla.
Kehonulkoisen verenkierron asentamisen jälkeen potilaat pidettiin 32o C:n hypotermiassa, sydämen lyönnit säilytettiin ja nouseva aortta puristettiin ajoittain. Aneurysman sijainti tunnistettiin ja fibroottiselle alueelle tehtiin vasen ventrikulotomia. Kun sydän vielä löi, aneurysman alue määritettiin digitaalisesti tunnustelemalla. Kammioväliseinän fibroottinen alue plikoitiin, minkä jälkeen aneurysman aukko sidottiin pussinaruompeleella fibroosista normaaliin supistumiskykyiseen kudokseen siirtymisen kohdalla. Purse-string-ompeleen rajoittamalle alueelle tehtiin erilliset U-ompeleet Ethiconin 0-ompeleella teflonhuovalla, minkä jälkeen ventrikulotomia voitiin sulkea suoraan ilman laastaria. Liiallinen fibroottinen kudos leikattiin sitten pois ja ommel vahvistettiin jatkuvalla ompeleella käyttäen samoja ompeleita, joita oli käytetty aiemmin. Ilma poistettiin vasemman kammion kärjestä ja aspiroimalla nousevasta aortasta.
Potilailla, joilla käytettiin puolijäykkää proteesia, tekniikka oli samanlainen lukuun ottamatta U erillisten ompeleiden käyttöä 2-0 tbond-ompeleella, joka oli tuettu siirtymäaluetta ympäröiviin teflonpledgeteihin, pussinaruompeleen sijasta. Proteesin halkaisija valittiin erityisellä välineellä tehtyjen mittausten perusteella ja tarkkailemalla jäljellä olevaa ontelotilavuutta. Kun proteesi oli valittu, ompeleet kiinnitettiin proteesiin, joka sitten ommeltiin aneurysman aukkoon, jolloin syntyi uusi kammion seinämä. Naudan sydänpussilaastari ommeltiin jatkuvalla ompeleella 2-0 etbond-ompeleella kiinnitysalueen vahvistamiseksi ja hemostaasian edistämiseksi. Vasemman kammion aneurysmaattista aluetta ei leikattu pois, ja se ommeltiin proteesin päälle.
Potilaille, joille tehtiin myös sepelvaltimon ohitusleikkaus, aneurysman korjauksen jälkeen saatiin 28o C:n lämpötila, nouseva aortta puristettiin ja aortan juureen infusoitiin 4o C:n kylmää kardioplegia-veriliuosta 20 minuutin välein. Distaaliset anastomoosit, vasen sisempi rintavaltimo, sepelvaltimo tai saphena-coronaarivaltimo, tehtiin. Proksimaaliset saphena-aortta-anastomoosit tehtiin aortan ajoittaisella puristuksella. Vasemman eteisen painetta seurattiin kaikilla potilailla, ja Swan-Ganzin katetria käytettiin, jos ulostulo oli alhainen.
Aneurysman aluetta syöttävien sepelvaltimoiden revaskularisaatio tehtiin aina, kun nämä valtimot olivat läpäiseviä. Siirrettä aneurysman alueella käytettiin 29 potilaalla (30,85 %), kaikki etuseinässä, joko etummaisessa välivaltimossa tai sen diagonaalisissa haaroissa.
Vasemman kammion aneurysman eristetyssä korjauksessa kehonulkoisen verenkierron aika vaihteli 30 minuutista 54 minuuttiin ja aortan puristus 10 minuutista 30 minuuttiin.
Tulokset
Potilaiden demografiset ominaisuudet ovat samankaltaiset kuin muissa kirjallisuudessa olevissa tutkimuksissa kuvatut, ja miehiä oli enemmän ja keski-ikä oli yli 50 vuotta. Vanhempi ikä oli yhteydessä korkeampaan kuolleisuuteen. Potilaiden kliininen tila ja leikkausindikaatio liittyivät sydämen vajaatoimintaan ja angina pectorikseen, ja suurin osa potilaista kuului toimintakykyluokkaan III.
Etuseinämä ja sen syöttämisestä vastaavat sepelvaltimot olivat mukana 85 potilaalla (90,4 %).
Aikainen kuolleisuus oli 7,4 %, ja pieni sydämen teho oli tärkein kuolinsyy. Pumpusta poistuminen oli 73 potilaalla (77,6 %) tapahtumatonta, ja kuolleisuus oli 3,2 %. Inotrooppisia lääkkeitä tarvittiin 20 potilaalla (21,3 %), ja yksi potilas (1 %) ei päässyt pois pumpusta, mikä kaikki johti 19 prosentin kuolleisuuteen. Kuolleisuus oli 7 % toimintaluokkaan III kuuluvilla potilailla, 18,2 % toimintaluokkaan IV kuuluvilla potilailla, eikä yksikään toimintaluokkaan I tai II kuuluva leikattu potilas kuollut (taulukko II).
Keskustelu
Invasiiviset tekniikat akuutin sydäninfarktin hoidossa (trombolyysihoito, sepelvaltimoiden pallolaajennus ja sepelvaltimoiden ohitusleikkaus) voivat ehkäistä sydänlihasvaurioiden laajenemista ja vasemman kammion aneurysman muodostumista tai vähentää sitä. Aneurysman ja sen oireiden muodostumisen jälkeen kirurginen hoito on kuitenkin kliinistä hoitoa parempi oireiden ja elämänlaadun paranemisen kannalta, ja elossaoloaika on parempi 5-13.
Viivästyminen diagnoosin tekemisessä ja potilaiden leikkaukseen ohjaamisessa vähentää elossaoloaikaa ja lisää myöhäiskomplikaatioiden riskiä 5.
Vaikean hemodynaamisen kompromissin aiheuttavan sydäninfarktin komplikaationa esiintyvien kammioaneurysmien hoitoon on ehdotettu useita kirurgisia tekniikoita 14 (plikaatio, poisto ja ompelu, imbrikaatio ja laastarin asettaminen).
Vasemman kammion aneurysman kirurginen hoito suoritettiin ensimmäisen kerran vuonna 1944, jolloin Beck asetti fascia lata -laastarin fibroottisen alueen päälle yrittäen vähentää systolista laajenemista ja välttää repeämistä. Likoff ja Bailey 15 tekivät vuonna 1955 suljetun kammiolaajennuksen käyttäen erityisesti sitä varten suunniteltua kirurgista instrumenttia. Muutamaa vuotta myöhemmin Bailey raportoi viidestä eloonjääneestä kuudesta tällä menetelmällä hoidetusta tapauksesta. Ensimmäisen vasemman kammion infarktin komplikaationa olleen aneurysman kirurgisen resektion, jossa käytettiin kehonulkoista verenkiertoa, tekivät Cooley ja cols16 vasta vuonna 1958. Tämän jälkeen aneurysman korjaamiseksi on raportoitu useita kirurgisia tekniikoita, joiden tulokset ovat olleet vaihtelevia ja ristiriitaisia, ja joissakin tutkimuksissa kuolleisuus on ollut korkea.
Aneurysmia, joissa on suuri aukko, oli edelleen vaikea hoitaa, kunnes Jatene 7 vuonna 1985 ilmoitti vasemman kammion geometrisen rekonstruktion tekniikasta, jolla poistettiin korjauksen kannalta epäsuotuisat tekijät, kuten kammiotilavuuden vähäinen pieneneminen, väliseinän dyskineettisen alueen tukahduttaminen ja kammion elliptisen muodon säilyttäminen.
Tämän tyyppisen rekonstruktion tehokkuus vauhditti samankaltaisten tekniikoiden ilmaantumista, joissa käytettiin jäykkiä tai puolijäykkiä proteeseja normaalin geometrian palauttamiseksi, erityisesti silloin, kun kammioaneurysman leikkaus oli indikoitu
Branco ja cols.17 kuvasivat vuonna 1982 teflon- ja dacron-proteesin, jossa oli leveät vanteet ja joka oli jäykän muotoinen. Ehkä jäykkyys ja suurten läpimittojen käyttö sekä ajatus yksinkertaisesti sulkea aneurysma pienentämättä sen aukkoa voivat selittää, miksi tästä tekniikasta luovuttiin. Braile ja cols. 18 esittivät vuonna 1991 samankaltaisen proteettisen mallin, joka oli valmistettu biologisesta materiaalista (naudan sydänpussista), joka oli säilötty glutaraldehydiin ja asetettu puolijäykkään renkaaseen, mikä mahdollisti diastolisen tilavuuden säilyttämisen ja vääristymien puuttumisen systolen aikana, ja siitä saatiin hyviä kliinisiä tuloksia. Hiljattain Cooley ym. 16,19 raportoivat endoaneurysmakorrafian tekniikasta, jossa käytetään naudan sydänpussilaastaria.
Sydänkirurgian alkuajoista tähän päivään asti useimmissa kirjallisuuden sarjoissa on raportoitu vasemman kammion aneurysman kirurgisen hoidon korkeasta kuolleisuudesta, joka vaihtelee 2-19 %:sta (keskiarvo 9,9 %) 9,15,20-33.
Monien riskitekijöiden on todettu olevan yhteydessä korkeaan kuolleisuuteen, mutta aneurysman korjauksessa käytetty tekniikka yhdessä potilaiden leikkausta edeltävän tilan kanssa on varmasti tärkeä tekijä välittömän leikkaustuloksen kannalta.
Kirurginen tulos riippuu kammion hyvästä toiminnasta preoperatiivisessa vaiheessa, ja se liittyy vasemman kammion ontelon asianmukaiseen korjaamiseen 34,35. Jatenen tekniikka 7, jota käytettiin suurimmassa osassa näistä potilaista, on riittävä, koska siinä arvioidaan tarkasti lihasvaurion laajuus ja poistettava lihasmassa. Sillä myös korjataan väliseinän venymät ja dyskinesia, vältetään pitkät ja suoraviivaiset ompeleet, jotka epämuodostavat sydäntä, ja useimmissa tapauksissa ventrikulotomian sulkemiseen ei tarvitse käyttää laastareita. Saimme samankaltaisia tuloksia Brailen puolijäykällä proteesilla, jolla myös eliminoidaan lineaariset ompeleet ja vältetään näin ollen suuret kammion epämuodostumat. Nicolosi ym. 36 eivät kokeellisessa tutkimuksessa havainneet merkittävää hemodynaamista eroa pitkän lineaarisen korjauksen ja laastarin käytön välillä. Kokonaiskuolleisuus sairaalassa oli tässä tutkimuksessa 7,4 %, mikä on hieman alhaisempi kuin kirjallisuudessa raportoidut keskiarvot (9,9 %) ja korkeampi kuin ensimmäiset Jatenen raportoimat tulokset (4,3 %) 7 . Sydänperäiset syyt liittyivät joko suoraan tai epäsuorasti kuolemaan 85 prosentissa tapauksista, ja akuutista sydänlihaksen vajaatoiminnasta johtuva alhainen sydämen minuuttitilavuus oli tärkein kuolinsyy, mikä on ollut myös muiden kokemuksia 3,24,37.
Useat kirjoittajat 11,14,37,38 ovat tunnistaneet seuraavat riskitekijät: sepelvaltimotaudin laajeneminen siten, että se koskee kolmea tai useampaa valtimoa; aikaisemman sydäninfarktin laajeneminen, joka näkyy potilaan kliinisessä tilassa toimintakykyluokassa IV; merkittävän sydämen vajaatoiminnan oireet angina pectoriksen kanssa tai ilman angina pectoris -oireita; vakavasti heikentynyt kammiotoiminta (ejektiofraktio <0,30 ja loppudiastolinen paine >25mmHg) ja yli 65 vuoden ikä. Näitä tekijöitä esiintyi joko erikseen tai yhdessä kaikilla kuolleilla potilailla.
Muista usein mainituista riskitekijöistä takyarytmioita ja kammioperäisiä rytmihäiriöitä 21,39 esiintyi vain yhdellä leikatulla potilaalla, joka kuoli toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Tällä potilaalla oli myös muita riskitekijöitä, kuten ikä ja sydäninfarktin jälkeinen akuutti mitraalin vajaatoiminta.
Boviiniperikardiumlaastaria käytettiin kokemuksemme alussa vain yhdellä potilaalla, ja sen on muissa tutkimuksissa osoitettu olevan yhteydessä korkeampaan kuolleisuuteen 9,34.
Kokonaisvaltainen tutkimus, riittävä preoperatiivinen arviointi, pyrkimys vähentää lisääntyneen leikkausriskin syitä aina kun se on mahdollista sekä potilaiden riittävä ja huolellinen hoito leikkauksen jälkeen voivat auttaa saamaan parempia tuloksia.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Ventrikulaarinen aneurysma: uudelleenarviointi, joka perustuu kuudenkymmenenviiden peräkkäisen autopsiatapauksen tutkimukseen. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Mekanistinen käsite ja kliininen tunnistaminen. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Sydämen aneurysma: korrelaatiotutkimus 102 todistetusta tapauksesta. Lääketiede 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Vasemman kammion aneurysmektomian indikaatiot. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Vasemman kammion aneurysma, johon liittyy vallitseva kongestiivinen sydämen vajaatoiminta: vertaileva tutkimus lääkkeellisestä ja kirurgisesta hoidosta. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Infarktin jälkeinen kammioaneurysma. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Vasemman kammion aneurysmektomia: resektio vai rekonstruktio. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. Vasemman kammion aneurysman kirurgisen hoidon tulokset: varhais- ja myöhäiskuolleisuuteen vaikuttavien riskitekijöiden arviointi. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Kammioaneurysma: kliinis-patologinen korrelaatio. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, ym. angiografisesti dokumentoidun vasemman kammion aneurysman prognostinen merkitys sepelvaltimokirurgisessa tutkimuksessa (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Infarktin jälkeisen vasemman kammion aneurysman kirurginen hoito: varhaisiin ja myöhäisiin tuloksiin vaikuttavat tekijät. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Vasemman kammion aneurysman vaikutus sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeiseen eloonjäämiseen. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Ventrikulaarinen endoaneurysmorrhafia: tuloksia na parannetusta korjausmenetelmästä. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventrikuloplastia. Sydänlihasaneurysman poisto: raportti onnistuneesta tapauksesta. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Vasemman kammion aneurysma sydäninfarktin jälkeen: kirurginen poisto väliaikaista kardiopulmonaalista ohitusleikkausta käyttäen. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Ventrikulaarinen endoaneurysmorrhafia: yksinkertaistettu korjaus laajaan infarktin jälkeiseen aneurysmaan. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Vasemman kammion aneurysman resektio hipotermisen fibrillaatiopysähdyksen aikana ilman aortan tukkeutumista. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Vasemman kammion aneurysmektomia: leikkauksen jälkeisiin tuloksiin vaikuttavat tekijät. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Vasemman kammion aneurysma: preoperatiiviset riskitekijät ja pitkäaikaiset postoperatiiviset tulokset. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Kammioaneurysmektomian jälkeisen pitkäaikaisen eloonjäämisen määräävät tekijät. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Ventrikulaarisen aneurysman resektio: kirurgisen riskin trendit. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Työkyky: uusi indikaatio aneurysmektomialle ja sepelvaltimoiden revaskularisaatiolle. Circulation 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Tavanomaisen aneurysmektomian ja suunnatun endokardiaalisen resektion vertailu toistuvan jatkuvan kammiotakykardian hoidossa. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Vasemman kammion resektio sepelvaltimotaudin aiheuttaman aneurysman ja akinesian vuoksi: viisikymmentä peräkkäistä potilasta. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Infarktin jälkeisen kammioaneurysman kirurginen hoito. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognostiset näkökohdat vasemman kammion aneurysman hoidossa. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyocardial infarction left ventricular aneurysm. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Infarktin jälkeisen vasemman kammion aneurysman leikkaus: ennuste ja pitkäaikaisseuranta. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Kammioaneurysman varhais- ja myöhäistulokset. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Parempiin tuloksiin vaikuttavia tekijöitä posinfarktin aiheuttaman kammioaneurysman leikkauksessa. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Vasemman kammion aneurysma: uusi kirurginen lähestymistapa. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. Sydämen geometrian vaikutus kammioaneurysman korjaustulokseen. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Simuloitu vasemman kammion aneurysma: aneurysman korjaus en swine. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Vasemman kammion aneurysman leikkaus: varhainen eloonjääminen endokardiaalisen resektion kanssa ja ilman sitä. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Vasemman kammion aneurysma. Kymmenen vuoden kokemus 244 tapauksen kirurgisesta hoidosta: parantunut kliininen tila, hemodinamiikka ja pitkäikäisyys. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.