Vasta-aineet:

Jälleen kerran keskustellaan antispermian vasta-aineiden (ASA) toteamisesta ja kliinisestä merkityksestä (Helmerhorst ym., 1999). Vaikka varovaisesti todetaan, että `on syytä hyväksyä vasta-ainevälitteinen antispermiallinen immuniteetti subfertiliteetin syyksi’, kirjoittajat luettelevat kolme syytä, joiden vuoksi kliinikot eivät ole taipuvaisia testaamaan ASA:ta subfertiileissä pareissa: (i) ASA:n standardoidun ja yleisesti hyväksytyn määrityksen puuttuminen, ii) yhteisymmärryksen puuttuminen ASA:n kliinisistä seurauksista ja iii) todisteiden puuttuminen mekanistisesta selityksestä sille, miten ASA heikentää hedelmöittymistä. Nämä kolme väitettä ansaitsevat kukin kommentin.

Helmerhorstin ym. (1999) keskustelu perustuu tiukasti nykyaikaisiin immunologisiin käsitteisiin, mikä johtaa immunoblottauksen ja affiniteettikromatografian suosittelemiseen lupaaviksi tällä alalla. Niille, jotka ovat olleet alalla jo vuosia, nämä suositukset saattavat herättää deja vu -tunteen. Tämä oli yleinen strategia ~20 vuotta sitten, ja monet tutkimukset on sittemmin tehty entsyymisidonnaisilla immunosorbenttimäärityksillä (ELISA) käyttäen siittiöitä tai antigeenifraktioita ja immunoblottaamalla (Lehmann ym., 1985; Mettler ym., 1985). Tulokset ovat kuitenkin yleensä olleet pettymyksiä; toivottua selkeyttä ei ole saavutettu. Onnistumattomuudelle ei ole hyviä selityksiä, mutta yksi osa ongelmaa saattaa olla se, että perinteinen immunologinen ajattelutapa ei riitä edistyksen saavuttamiseen lisääntymisimmunologiassa. Myös lisääntymisen fysiologia on otettava huomioon. ASA:n mahdollisten in vivo -vaikutusten tarkastelu voi havainnollistaa tätä.

Mekanistiset selitykset ASA:n aiheuttamalle hedelmöittymisen heikentymiselle?

Helmerhorstin ym. väite, jonka mukaan ”ASA:n hedelmöittymistä heikentävälle mekanistiselle selitykselle ei ole näyttöä”, on varsin yllättävä, varsinkin hollantilaisessa, vieläpä Groningenissa ilmestyneessä artikkelissa. Juuri Groningenissa Jan Kremerin johtama erinomainen ryhmä osoitti, että sellaisten siittiöiden, joiden pinnalla on immunoglobuliini (Ig) A -luokan ASA:ta, kulkeutuminen kohdunkaulan limakalvon läpi estyy voimakkaasti, ilmeisesti siksi, että IgA-molekyylin (mutta ei IgG-molekyylin) Fc-osa sitoutuu tehokkaasti kohdunkaulan limakalvon miselleihin (Jager ym., 1980). Siittiöiden ja kohdunkaulan liman kontaktitestissä IgA-vasta-aineiden peittämien siittiöiden prosenttiosuus oli verrannollinen niiden siittiöiden prosenttiosuuteen, jotka osoittivat niin sanottua ”ravisteluilmiötä” eli voimakkaita pyrstöliikkeitä ilman etenemistä eteenpäin kohdunkaulan limassa. Lisänäyttöä IgA:n merkityksestä saatiin, kun IgA:n peittämien siittiöiden käsittelyn IgA1-proteaasilla osoitettiin parantavan siittiöiden kulkeutumista kohdunkaulan liman läpi (Bronson ym., 1987).

Tämä tarkoittaa, että IgA-vasta-aineet mitä tahansa siittiöiden kalvolla ilmentyvää antigeeniä vastaan heikentävät tunkeutumista ja että tässä tilanteessa ASA:n immunoglobuliiniluokasta tulee tärkeämpi kuin antigeenispesifisyydestä. Tämä on ristiriidassa perinteisten immunologisten reaktioiden kanssa, mikä saattaa olla syynä siihen, että ravisteluilmiö jätetään usein huomiotta immunologisissa keskusteluissa. Se on kuitenkin ilmeisesti hyvin tehokas mekanismi; kokeissa, joissa tutkittiin IgA:lla päällystettyjen siittiöiden kulkeutumista kohdunkaulan limaan kapillaariputkissa, voimakkaan immuunivasteen saaneiden potilaiden siittiöt pääsivät usein vain muutaman millimetrin syvyyteen limaan. IgA:n Fc-kappaleen sitoutumista kohdunkaulan limaan olisi tarkasteltava evoluution näkökulmasta. Koska kohdunkaulan lima on ainoa este ympäristön ja naisen sukupuolielinten ja vatsaontelon välillä, limassa on oltava puolustusmekanismeja, jotka estävät mikro-organismien pääsyn sukupuolielimiin. Mikro-organismien IgA-vasta-aineet hoitavat tätä tehtävää vangitsemalla mikro-organismit. Harvinaisissa tapauksissa, joissa nainen on tuottanut IgA-vasta-aineita siittiöitä vastaan tai, mikä on yleisempää, kun limakalvoon pääsevät siittiöt ovat jo valmiiksi IgA:n peitossa, tulos on sama: siittiöiden loukkuun jääminen tai vaelluksen heikentyminen.

Konventionaalisempi immunologinen mekanismi, jonka avulla ASA saattaisi heikentää hedelmällisyyttä, olisi se, että ASA:n avulla se sitoutuisi reseptoriin, jonka avulla siittiöt kiinnittyvät munasolun solmuun, ja näin ollen se estäisi siemennesteiden vuorovaikutuksen munasolun kanssa. Tässä tilanteessa ASA:n antigeenispesifisyys on ratkaisevaa, ja koska siittiöiden kalvolla on useampi kuin yksi autoantigeeni, kaikilla ASA:lla ei välttämättä ole tätä vaikutusta. Kahden viime vuosikymmenen aikana tätä ilmiötä on tutkittu laajasti in vitro -hedelmöityksen (IVF) yhteydessä, kun on käytetty ASA:ta sairastavien miesten siittiöitä. Lähes kaikissa tutkimuksissa havaittiin merkittävä väheneminen hedelmöittyneiden munasolujen prosenttiosuudessa. Yksi varhaisista tutkimuksista osoitti myös, että estovaikutus johtui pääasiassa IgA-vasta-aineista (Clarke ym., 1985), mutta myöhemmissä tutkimuksissa tätä ei ole havaittu, ja imeytymiskokeet ovat osoittaneet, että estovaikutus voi johtua myös IgG-vasta-aineista (Bronson ym., 1982). Tuore tutkimus siittiöiden sitoutumisesta zona pellucidaan (Francavilla et al., 1997) on erityisen havainnollinen. Kuhunkin kokeeseen lisättiin yhtä monta siittiöitä hedelmällisestä henkilöstä ja potilaasta, jolla oli voimakas reaktiivisuus immunobead-testissä, niin että kahdenlaiset, eri fluorokromeilla leimatut siittiöiden annettiin kilpailla sitoutumisesta zona pellucidaan. Hedelmällisistä miehistä saatuihin siittiöihin verrattuna sellaisten potilaiden siittiöitä, joiden siemennestenäytteet olivat normaaleja (lukuun ottamatta ASA:n esiintymistä), inhiboitiin ~50 prosentissa tapauksista, muutamissa tapauksissa se voimistui ja lopuissa tapauksissa se ei vaikuttanut, mikä sopii siihen käsitykseen, että vasta-ainespesifisyydellä on oltava merkitystä. Huolimatta potilaiden voimakkaista immuunivasteista, joissa kiertävän ASA:n pitoisuudet olivat korkeat ja useimmissa tapauksissa sekä IgG:n että IgA:n pitoisuudet lähes kaikissa siittiöissä, inhibitio ei kuitenkaan koskaan ollut täydellinen, vaan osa vasta-aineella peitetyistä siittiöistä sitoutui zona pellucidaan. Tämä vastaa monista muista IVF-tutkimuksista saatua kokemusta siitä, että vaikka ASA:n läsnäolo saattaa vähentää hedelmöittyneiden munasolujen prosenttiosuutta, osa munasoluista on yleensä hedelmöittynyt.

Johtopäätös tästä keskustelusta ASA:n mahdollisista hedelmällisyyttä vähentävistä vaikutuksista on, että IgA-vasta-aineiden aiheuttama siittiöiden kulkeutumisen estyminen kohdunkaulan limakalvon läpi on erittäin tehokas mekanismi, kun taas siittiöiden ja munasolun vuorovaikutuksen estäminen (jonka aiheuttavat sekä IgG- että IgA-ASA) näyttää olevan vähemmän tehokasta, luultavasti harvoin ehkäisevää, mutta kenties viivästyttävää hedelmöittymistä. Kliiniset kokemukset tukevat näitä päätelmiä. Lapsettomuusklinikoilla ASA:ta sairastavilla miehillä on harvoin pelkkä IgG-vaste vaan yleensä IgG- ja IgA-vasta-aineiden sekoitus. Toisaalta vasektomoitujen ja myöhemmin vasovasostomoitujen miesten hedelmällisyystutkimuksissa IgG-luokkaan rajoittuvat immuunivasteet eivät olleet harvinaisia, mutta näillä miehillä näytti olevan normaali hedelmällisyys, kun taas hedelmällisyysaste korreloi käänteisesti IgA-vasteen kanssa (Meinertz ym., 1990). Näin ollen näyttää siltä, että `mekanistista selitystä koskevan näytön puuttumisen’ ei pitäisi estää kliinikkoa testaamasta potilaita (ainakin miehiä), joilla on hedelmällisyysongelmia, ASA:n varalta.

Standardoidun ja yleisesti hyväksytyn ASA:n määritysmenetelmän puuttuminen?

Vaikkei Helmerhorstin ym. (1999) lausumaa vastaan voida esittää mitään väitteitä, herää kysymys, onko se oikeudenmukainen ja välttämätön vaatimus määritysmenetelmää käytettäessä? Jos näin on, laboratoriotestien laaja kirjo saattaa supistua dramaattisesti. Olennainen kysymys näyttää olevan se, tuottavatko tietyt ASA:n määritykset kliinisesti merkityksellisiä tuloksia.

Monien vuosien ajan sperma-agglutinaatiotestit (joko makroskooppinen gelatiiniagglutinaatio tai mikroskooppinen tarjotinagglutinaatio) olivat yleisiä määrityksiä (Rose ym., 1976). Viime aikoina näitä testejä on pidetty epäluotettavina ja niitä on usein kuvailtu epäluotettaviksi, erityisesti uusien tekniikoiden kuvauksen yhteydessä. On totta, että mikään niistä ei ole ihanteellinen, sillä molemmat vaativat optimaalisen laatuisia tuoreita siemennäytteitä. Gelatiiniagglutinaatiotestissä käytetään suuria määriä siemennestettä, ja lokeroagglutinaatiotestissä tarvitaan kokemusta ja varovaisuutta tulosten lukemisessa, jotta voidaan erottaa todelliset agglutinaatit epäspesifisistä hyytymistä. Nämä testit ovat kuitenkin antaneet kliinisesti merkityksellisiä tuloksia miehillä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että korkeita seerumin tittereitä tai vapaita vasta-aineita siemenplasmassa esiintyy hyvin harvoin, paitsi potilailla, joilla on hedelmällisyysongelmia (~10 %:lla miehistä, jotka ovat peräisin pariskunnista, joilla on selittämätön hedelmällisyys) (esim. Bronson ym., 1985), ja seurantatutkimuksessa (Rümke ym., 1985) normispermaattisilla miehillä, 1974) seerumin seerumititterien nousu gelatiiniagglutinaatiossa korreloi hedelmällisyyden vähenemiseen (esim. vain 12,5 % 64 miehestä, joiden titterit olivat välillä 128-512, ja yhdestäkään 11 miehestä, joiden titterit olivat ≥1024, ei ollut saanut hedelmöittymistä aikaan 2-16 vuotta kestäneen seurantajakson aikana). Koska seerumissa havaitut ASA:t kuuluvat pääasiassa IgG-luokkaan, voi tuntua oudolta, että seerumititterit ovat yhteydessä hedelmättömyyteen, jos ASA:n hedelmällisyyttä estävä vaikutus johtuu pääasiassa siemennesteen IgA-vasta-aineista. Selitys on, että IgA-vasta-aineita esiintyy hyvin harvoin ilman IgG-vasta-aineita, ja korkeita IgA-pitoisuuksia esiintyy pääasiassa potilailla, joilla on myös korkeita IgG-pitoisuuksia.

Yhtä tärkeä havainto näissä tutkimuksissa oli, että alhaiset vasta-ainepitoisuudet (titterit 4-16) olivat yhtä yleisiä hedelmällisillä kontrolleilla ja hedelmättömillä potilailla, mikä osoittaa, että näin alhaiset arvot eivät ilmeisesti vaikuta hedelmällisyyteen millään merkittävällä tavalla.

Viime aikoina epäsuorasta immunobead-testistä on tullut suosituin (Bronson ym, 1982). Swim-up-tekniikalla kerätyt tuoreet siittiöt inkuboidaan seerumin tai siemenplasman kanssa, minkä jälkeen ne pestään huolellisesti ja niihin lisätään anti-IgG:llä tai anti-IgA:lla (tai anti-IgM:llä) päällystettyjä immunohelmiä. Mikroskoopissa immunohiutaleiden nähdään kiinnittyvän liikkuviin siittiöihin, jos näyte sisältää oikean immunoglobuliiniluokan ASA:ta. Anti-immunoglobuliinin käyttö takaa reaktion spesifisyyden; se on erittäin herkkä testi, määrittää ASA:n immunoglobuliiniluokan ja vaatii vain pieniä määriä siittiöitä, mikä tekee siitä ilmeisesti ihanteellisen määrityksen. Ongelma on kuitenkin olemassa. Jotta testi olisi käyttökelpoinen, se tehdään yleensä vain yhdellä seerumin laimennoksella, joka on yleensä pieni laimennus (tavallisimmin 1:4). Tällöin epäsuora immunobead-testi toimii hyvin herkkänä seulontatestinä, joten jopa alhaiset vasta-ainepitoisuudet, joilla ei ole merkitystä hedelmällisyyden kannalta (mikä on luultavasti suurin osa positiivisista reaktioista), voivat aiheuttaa voimakkaita reaktioita ainakin IgG:n osalta (ks. esim. Bronson ym., 1985). Tämä saattaa selittää, miksi useat tutkijat ovat kyseenalaistaneet ASA:n testauksen arvon ja ASA:n merkityksen hedelmättömyyden syynä. Jos testi tehtäisiin korkeammilla seerumin laimennoksilla (esim. 1:50 ja 1:250), se saattaisi antaa parempaa kliinistä ohjausta.

Järkevin tapa testata ASA:ta miehillä on ilmeisesti määrittää immunoglubuliinit (IgG ja IgA) potilaan siittiöiden pinnalta suoralla seka-agglutinaatioreaktiolla (MAR) tai immunobead-testeillä. Molemmat testit ovat nopeita, helppoja ja herkkiä, mutta ne edellyttävät liikkuvia siittiöitä sen varmistamiseksi, että erytrosyytit tai immunobeadit tarttuvat siittiöiden kalvoon. Ne ovat erinomaisia seulontatestejä; jos reaktio on negatiivinen tai heikosti positiivinen (≤50 % liikkuvista siittiöistä kantaa immunoglobuliineja), potilaalla tuskin on ASA:n aiheuttamaa hedelmättömyysongelmaa, eikä muita immunologisia testejä tarvita. Toisaalta, jos kaikilla tai suurimmalla osalla siittiöistä on immunoglobuliineja kalvollaan, seurauksia hedelmällisyydelle on vaikeampi arvioida ensinnäkin siksi, että näillä herkillä testeillä ei voida erottaa toisistaan siittiöitä, joissa on vain vähäisiä määriä immunoglobuliinia, ja siittiöitä, jotka ovat täysin kyllästettyjä vasta-aineilla kaikissa käytettävissä olevissa antigeenimolekyyleissä. Sekä IgA:n aiheuttaman siittiöiden kulkeutumisen heikentymisen kohdunkaulan limakalvon läpi että siittiöiden ja munasolun välisen vuorovaikutuksen mahdollisen estymisen osalta on oletettava, että vasta-ainemolekyylien määrällä on merkitystä. Tässä tilanteessa ASA:n määrittäminen seerumista ja siemenplasmasta voi olla hyödyllistä. Kun seerumin titterit ovat korkeat tai siemenplasmassa on liikaa vapaata ASA:ta, näyttäisi todennäköiseltä, että myös siittiöissä olevan ASA:n määrä olisi suuri.

Että nämä teoreettiset pohdinnat ovat sopusoinnussa kliinisen todellisuuden kanssa, osoitti selvimmin edellä mainittu seurantatutkimuksemme vasovasostomoituja miehiä koskevissa tutkimuksissamme (Meinertz ym,

Tarkkailujakson (22-111 kuukautta, mediaani 44 kuukautta) aikana 10 niistä 15 miehestä (66,7 %), joilla oli negatiivinen suora MAR (≤10 % liikkuvista siittiöistä, joissa oli kiinnittyneitä erytrosyyttejä), oli saanut aikaan hedelmöittymisen, mutta samoin oli käynyt 42 miehelle 79:stä miehestä (53,2 %), joilla oli ollut positiivinen MAR (Fisherin kaksoissuuntainen eksakti koe: P = 0,4995). Näin ollen pelkkä positiivinen MAR (>10 % IgG:n tai IgA:n osalta) ei antanut tietoa hedelmällisyystilanteesta. Useimmilla miehillä, joilla oli ASA, oli sekä IgG:tä että IgA:ta siittiöissään, mutta joillakin oli vain IgG:tä. Puhtaita IgA-reaktioita ei kirjattu. Kun tarkastellaan miehiä, joiden immuunivasteet rajoittuvat IgG-luokkaan, hedelmöitymisaste koko ryhmässä oli 85,7 % (18/21), ja niillä miehillä, joilla IgG oli kaikissa siittiöissä, se oli yhtä korkea (11/13 = 84,6 %). IgG:llä ei siis ollut hedelmällisyyttä heikentävää vaikutusta; itse asiassa hedelmöittymisprosentti oli huomattavan korkea, jopa korkeampi kuin potilailla, joilla ei ollut ASA:ta (vaikka ero ei ollutkaan tilastollisesti merkitsevä). Toisaalta miehillä, joilla oli sekä IgG- että IgA-reaktiivisuus, hedelmällisyys laski IgA-reaktiivisuuden kasvaessa. Koko ryhmässä hedelmöittymisprosentti oli 42,9 % (24/56) ja niillä, joilla IgA oli kaikissa siittiöissä, 21,7 % (viisi 23:sta). Verrattuna ryhmiin, joissa oli vain IgG-reaktiivisuutta, erot olivat erittäin merkittäviä. Kun pyrittiin tunnistamaan miehet, joilla oli erityisen voimakas immuunivaste, kävi ilmi, että yksikään kymmenestä miehestä, joilla oli 100-prosenttinen IgA-reaktiivisuus MAR:ssa ja kierrossa olevat sperma-agglutiniinit 256:n tai sitä suuremmilla tiittereillä, ei ollut saanut raskautta aikaan, ja vain yksi 13:sta miehestä, joilla oli 100-prosenttinen IgA MAR:ssa ja vapaita sperma-agglutinineja siemenplasmassa, oli onnistunut.

Vaikka tällä hetkellä ei ole olemassa mitään yksittäistä testiä, jolla voitaisiin yksiselitteisesti arvioida yksittäisen potilaan hedelmällisyystilanne immunologisen subfertiliteetin tai infertiliteetin osalta, näyttää perustellulta päätellä, että sopivalla testiyhdistelmällä (esim. MAR- tai immunobead-testit yhdistettynä sperma-agglutiniineihin seerumissa tai siemen- tai siemenplasmassa) voidaan päästä melko lähelle tätä tavoitetta. Äskettäinen tutkimus ASA:n diagnosoinnista ja hoidosta lisääntymislääketieteen keskuksissa eri puolilla Yhdistynyttä kuningaskuntaa (Krapez ym., 1998) osoitti, että suurin osa keskuksista noudattaa tätä strategiaa. Näin ollen 44 keskusta 48:sta testasi ASA:n siittiöistä suoralla MAR-testillä (28 laboratoriota) tai immunobead-testeillä (19 laboratoriota). Joissakin tapauksissa testattiin myös siemenplasmaa, ja 17 laboratoriota tutki miespuolisilta kumppaneilta peräisin olevaa seerumia erilaisilla testeillä, pääasiassa tray-agglutinaatiotestillä. Tämä tarkoittaa sitä, että lähes kaikki keskukset tunnistivat helposti ne miehet, joiden hedelmättömyydelle saattoi olla immunologinen syy. Vaikka tämä on parasta, mitä tällä hetkellä voidaan tehdä, se ei ole optimaalinen. Tarvitaan tekniikka, jolla voidaan tunnistaa tarkemmin ne miehet, joilla on imunologinen ongelma. Tällä hetkellä virtaussytometria vaikuttaa lupaavalta tekniikalta, jolla voidaan ehkä määrittää IgG:n ja IgA:n tarkka määrä yksittäisissä siittiöissä (Räsanen ym., 1992; Ke ym., 1995).

Yksimielisyyden puute ASA:n kliinisistä seurauksista?

Ensimmäisellä silmäyksellä tämä Helmerhorstin ym. esittämä väite saattaa tuntua paikkansa pitävältä, mutta herääkin kysymys siitä, voiko monilla erilaisilla tekniikoilla ja kriteereillä tehtyjä tutkimuksia verrata toisiinsa? Vuosia sitten uskottiin yleisesti, että ASA voi aiheuttaa hedelmättömyyttä, mutta nykyään kuva näyttää paljon epäselvemmältä. Tähän näkemyksen muuttumiseen voi olla useita syitä.

Ensiksikin olemme oppineet, että jopa korkeimmilla ASA-pitoisuuksilla (erityisesti IgA:lla) hedelmöittymistä tuskin voidaan sulkea pois. Siksi kysymys on pikemminkin siitä, missä määrin ASA voi aiheuttaa subfertiliteettiä. Tässä katsauksessa käsitellyt miesten hedelmättömyyttä koskevat tutkimukset ovat pääasiassa perustuneet erilaisiin perinteisiin (joidenkin mielestä vanhanaikaisiin) tekniikoihin. Vaikka yksimielisyys on ehkä liian voimakas sana käytettäväksi, tällaisten tutkimusten tulokset ovat kuitenkin yleisesti ottaen hyvin yhteneväisiä ja osoittavat, että alhaiset ASA-pitoisuudet eivät aiheuta juurikaan haittaa, kun taas hieman korkeammat arvot (erityisesti IgA) aiheuttavat subfertiliteettiä, joka lisääntyy ja on lähellä infertiliteettiä, kun ASA:n pitoisuudet ovat hyvin korkeita; tämä johtopäätös on ilmeisesti vakava este pyrkimyksille valmistaa siittiöiden antigeeneihin perustuva hedelmättömyyttä ehkäisevä rokote!

Toiseksi, kun uusia ASA-määrityksiä otetaan käyttöön, niitä olisi verrattava perinteisiin määrityksiin, ja jos ne eivät määritä samanlaista ASA:ta, tämä olisi pidettävä mielessä. Kun Maailman terveysjärjestön (WHO) monikeskustutkimus lisääntymisantigeenien vasta-aineista tehtiin 15 vuotta sitten, kävi ilmi, että useat tekniikat, mukaan lukien useimmat ELISA-menetelmät, immunoblottausmenetelmät, passiivinen hemagglutinaatio ja sytotoksisuustestit, eivät osoittaneet tavanomaisissa tekniikoissa todettua ASA:ta. Lisäksi tuloksilla oli yleensä vain vähän kliinistä merkitystä, sillä ne eivät osoittaneet merkittävää eroa hedelmällisten ja hedelmättömien ryhmien välillä (Hjort ym., 1985). Valitettavasti tämä unohdetaan usein ASA:ta koskevissa keskusteluissa.

Kolmanneksi vasta-aineiden kvantitatiivinen näkökohta ja immunoglubuliiniluokka olisi sisällytettävä testaukseen. Näin ollen kaikkia potilaita, joilla on reaktiivisuutta suorassa MAR- tai immunobead-testissä, ei pitäisi pitää yhtenä ryhmänä, vaan ne potilaat, joilla on heikko reaktiivisuus (todennäköisesti hedelmällisiä), pitäisi erottaa niistä, joilla vasta-aineita on lähes kaikissa siittiöissä (mahdollisesti subfertiilejä), ja vastaavasti niitä potilaita, joilla on vain IgG (todennäköisesti fertiilejä), ei pitäisi sekoittaa niihin, joilla on voimakasta reaktiivisuutta sekä IgG:n että IgA:n suhteen (luultavasti subfertiilejä tai hedelmätöntä).

Yhdistyneen kuningaskunnan lisääntymislääketieteellisissä keskuksissa hiljattain tehdyssä tutkimuksessa (Krapez ym, 1998) osoitti, että yleensä IgG- ja IgA ASA:n välillä ei tehdä eroa. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että useimmilla hedelmättömillä miehillä, joilla on ASA, siittiöissä on näiden kahden immunoglobuliiniluokan sekoitus. Hoitoyritykset sopivat kuitenkin hyvin yhteen laboratoriotutkimuksista ja ”kliinisistä kokeista” (vasovasostomoituja miehiä koskevat tutkimukset) tehtyjen päätelmien kanssa. Näin ollen useimmissa keskuksissa käytetään kohdunsisäistä keinosiemennystä IgA:n aiheuttaman siittiöiden tunkeutumisvaikeuden poistamiseksi kohdunkaulan limakalvon läpi. Joko IVF:ää tai intrasytoplasmista spermainjektiota (ICSI) käytettiin potilailla, joilla oli vahva immuniteetti siittiöitä vastaan (>50 % reaktiivisuus MAR- tai immunobead-testissä), mutta yleensä liberaalit indikaatiot verrattuna edellä esitettyihin päätelmiin. Tämä kuvastaa ilmeisesti sitä, että ASA ei useinkaan ole ainoa hedelmättömyyden syy näillä potilailla, vaan myös alhaisella siittiöiden määrällä, huonolla liikkuvuudella tai naispuolisen kumppanin ongelmilla voi olla merkitystä. Näin ollen ASA:n hedelmällisyyttä estäviä vaikutuksia on vaikea analysoida hedelmättömien potilaiden ryhmissä.

Vasektomoidut ja sittemmin vasovasostomoidut miehet näyttävät tarjoavan paljon paremman ryhmän; itse asiassa ryhmän, joka muistuttaa hyvin paljon koe-eläimiä. Molemmat kumppanit ovat yleensä aiemmin osoittaneet hedelmällisyytensä, joten hedelmättömyyden geneettiset tekijät voidaan sulkea pois. Voidaan valita ryhmä miehiä, jotka on vasektomoitu rajoitetun ajan ja joille on tehty onnistunut vasovasostomia ja joiden siemennäytteessä on hyväksyttävä määrä siittiöitä, joiden liikkuvuus on hyvä. Näin ollen, jos molemmat kumppanit ovat olleet terveitä viimeisimmän hedelmöityksen jälkeen, muut hedelmättömyystekijät kuin mahdollisesti ASA ovat paljon epätodennäköisempiä kuin hedelmättömien potilaiden ryhmässä. Vasovasostomiaryhmän suurena etuna on se, että heidän hedelmällisyystilannettaan ei tiedetä alusta alkaen, ja siksi mukana on automaattisesti myös kontrolliryhmä, eli joillakin ei ole ASA:ta, joillakin on vain IgG:tä ja joillakin sekä IgG:tä että IgA:ta. Tämä ryhmä vaikuttaa ihanteelliselta ASA:n vaikutusten tutkimiseen ja uusien tekniikoiden arviointiin, ja on yllättävää, että sitä on käytetty niin vähän. Ratkaiseva kysymys tässä yhteydessä on tietenkin se, tuottavatko vasektomoidut miehet vasta-aineita kaikille samoille antigeeneille, joita vastaan hedelmättömät miehet saattavat reagoida. Lisätutkimuksia tarvitaan, mutta toistaiseksi meillä ei ole mitään todisteita siitä, että näin ei pitäisi olla.

Tästä voidaan päätellä, että spermaimmunologia voi tarjota hyödyllistä tietoa kliinikoille. Se ei ehkä ole enää niin olennaista, kun immunologinen tekijä yhdessä monien muiden hedelmättömyystekijöiden kanssa voidaan voittaa avustetun lisääntymisen tekniikoilla. On kuitenkin edelleen hyvä periaate päästä mahdollisimman tarkkaan diagnoosiin ennen hoitotoimenpiteiden aloittamista.