Ésotropie réfractive accommodative

Gina M. Rogers, MD et Susannah Q. Longmuir, MD

Le 26 janvier 2011

Plainte principale : Croisement des yeux

Histoire de la maladie actuelle : Le patient est un garçon de 4 ans qui s’est initialement présenté chez un ophtalmologiste extérieur à l’âge de 2 ans après que ses parents aient remarqué que ses yeux se croisaient. Le croisement des yeux avait été noté pour la première fois quelques semaines avant cette visite. Il a été évalué et placé dans des lunettes, ce qui a entraîné une amélioration partielle du croisement. Au cours des deux années qui ont suivi, son ordonnance a été mise à jour au besoin par le fournisseur externe. Sa mère demande un deuxième avis pour s’assurer que son état est géré de manière appropriée. La mère rapporte que le patient porte bien ses lunettes. Elle voit occasionnellement des croisements avec les lunettes. Il n’a jamais été réparé. Il est par ailleurs en bonne santé, grandit et se développe normalement.

Histoire médicale :

Il est né à terme par accouchement vaginal spontané normal sans complications.

Antécédents chirurgicaux :

Non

Histoire familiale :

Aucun strabisme connu ou maladie oculaire héréditaire

Examen oculaire : Age 2

Acuité visuelle sans correction:

• OD : 20/80
• OS : 20/80

Pupilles : Également rondes et vivement réactives. Pas de défaut relatif de la pupille afférente.

Test de stéréopsie : Impossible à tester

Examen du strabisme : Test de couverture alternée

• Motilité : OU complète
• Esotropie (ET) : 30 dioptries prismatiques de loin
• Esotropie (ET) : 25 dioptries prismatiques de près

Réfraction cycloplégique :

• OD : +3,75 D sphère
• OS : +3,50 D + 0,50 D x 090

Examen à la lampe à lumière : Dans les limites de la normale OU

Examen du fond d’œil dilaté : Dans les limites de la normale OU

Examen oculaire : Âge 4

Acuité visuelle avec correction : HOTV

• OD : 20/20
• OS : 20/20

Pupilles : Également rondes et vivement réactives. Pas de défaut relatif de la pupille afférente.

Test de stéréopsie* :

• Mouche de Titmus (fig. 1) : stéréopsie présente
  
  Fig. 1 : Test de la mouche de Titmus
• Animaux : 2/3 identifiés
• Cercles : 2/9 identifiés

Porter des lunettes de prescription:

• OD : +4.00 D sphère
• OS : +3,25 D + 0,75 D x 100

Surréfraction cycloplégique :

• OD : +0,50 D sphère
• OS : +0,75 D sphère

Examen du strabisme : Test de couverture du prisme alternatif

Figure 2 : Photos du regard sans correction

Figure 3 : Comparaison de l’alignement sans et avec correction

Général : Humeur et comportement normaux ; pas de nystagmus ni de position anormale de la tête

Examen à la lampe à fente : OU normal

Examen du fond d’œil dilaté : Macula, vaisseaux et périphérie normaux OU. Rapport coupe/disque 0,2 OU.

Diagnostic : Ésotropie réfractive accommodative

Discussion

L’ésotropie accommodative est définie comme la déviation convergente des yeux associée à l’activation du réflexe accommodatif. Elle est classiquement divisée en trois catégories :

• Ésotropie accommodative réfractive (faible rapport convergence/accommodation accommodative ou AC/A inférieur à 5),
• Ésotropie accommodative non réfractive (rapport AC/A élevé) et
• Ésotropie partiellement accommodative.

L’ésotropie accommodative est la cause la plus fréquente d’ésotropie infantile.

Ces ésodéviations partagent des caractéristiques communes. Toutes les ésodéviations accommodatives sont acquises avec une apparition généralement entre 6 mois et 7 ans, avec une apparition moyenne à l’âge de 2,5 ans. De rares cas ont été signalés entre 3 mois et 11 ans. Au début, la déviation est généralement intermittente, mais elle devient constante dans les semaines ou les mois qui suivent. Il n’est pas rare d’obtenir des antécédents de maladie, de traumatisme ou de fatigue comme facteur précipitant l’apparition de la déviation. Il existe souvent des antécédents familiaux de strabisme. Des études suggèrent qu’environ 77 % des patients souffrant d’ésotropie accommodative ont un parent du premier ou du second degré souffrant de la même affection. Parmi les seuls parents au premier degré, la prévalence de l’ésotropie accommodative est de 23 % ; il est donc important de faire examiner les frères et sœurs. Ces ésotropies sont fréquemment associées à une amblyopie (Hutchison 2004).

Tous les enfants présentant une ésotropie d’apparition récente nécessitent une anamnèse approfondie, une revue des systèmes et un examen complet. L’examen doit inclure une évaluation de la vision, de la motilité oculaire, des mesures du strabisme de loin et de près et une réfraction cycloplégique en plus d’un examen oculaire général. Les mesures de loin et de près sont essentielles pour déterminer le rapport entre la convergence accommodative et l’accommodation (AC/A). Le rapport AC/A doit être examiné s’il y a un bon alignement de loin et une augmentation de plus de 10 dioptries prismatiques de l’ésodéviation de près en pleine correction. L’étape suivante consiste à relâcher l’accommodation et à déterminer la quantité de convergence restante. Nous tenons généralement des lentilles de +3,00 dioptries sur les deux yeux et mesurons à nouveau l’ésodéviation de près. L’esodéviation en regardant à travers des lentilles de +3,00 D est soustraite de l’esodéviation originale de près sans les lentilles de +3,00 D et la différence est divisée par +3,00. Si la valeur est supérieure à 5, le patient présente un rapport AC/A élevé. Le traitement dans ce contexte peut inclure des lunettes à double foyer si elles permettent au patient de fusionner.

Calcul du rapport convergence/accommodation accommodative (AC/A) par la méthode du gradient (les mesures avec et sans la lentille supplémentaire sont effectuées à la même distance) :

Ce cas est un exemple d’ésotropie accommodative réfractive avec un rapport AC/A normal (en correction correcte, le patient est orthophorique de loin et de près). Le mécanisme de ce type d’ésodéviation fait intervenir 3 facteurs :

• Une hypermétropie non corrigée,
• Une convergence accommodative, et
• Une divergence fusionnelle insuffisante

L’hypermétropie non corrigée oblige le patient à exercer une accommodation excessive pour focaliser les images sur la rétine, évoquant ainsi une convergence accrue. Si le mécanisme de divergence fusionnelle du patient est insuffisant pour compenser la convergence accrue, il en résulte une ésotropie. En général, dans l’ésotropie accommodative réfractive, la déviation se situe entre 20 et 30 dioptries prismatiques, la déviation est similaire de loin et de près, et la quantité moyenne d’hypermétropie est de +4 dioptries (plage de +3,00 à +10,00 dioptries) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Les objectifs du traitement de cette affection sont de rétablir un alignement oculaire normal, de maintenir une bonne acuité visuelle dans chaque œil et de favoriser une bonne fonction binoculaire. Le traitement consiste à prescrire une correction par lunettes avec la totalité de la correction hypermétropique déterminée par rétinoscopie cycloplégique. Un retard important dans le traitement initial après l’apparition de l’ésotropie augmente la probabilité qu’une composante non accommodative (ésotropie partiellement accommodative) se développe (Mulvihill et al 2000). Bien entendu, s’il existe une amblyopie concomitante, un traitement doit être initié pour régler ce problème.

Pour l’ophtalmologiste, le diagnostic clinique et le traitement semblent simples, mais pour le parent ou le soignant, la condition peut ne pas être aussi facilement comprise. De nombreux parents demandent souvent une intervention chirurgicale, pensant que ce sera une « solution rapide ». Pour le patient typique souffrant d’ésotropie réfractive accommodative, le traitement consiste à porter des lunettes, et non à recourir à la chirurgie. La chirurgie du strabisme est indiquée si la correction optique est inefficace pour rétablir un alignement oculaire normal. Il est important que le prestataire de soins ophtalmologiques prenne le temps de discuter du mécanisme de l’affection afin que la personne qui s’occupe de l’enfant puisse comprendre la situation et coopérer pleinement au traitement. On ne saurait trop insister sur l’importance du port permanent de lunettes et du traitement de l’amblyopie, le cas échéant. Pour éviter toute frustration ou tout malentendu, il faut mentionner que les yeux se croisent lorsque l’enfant ne porte pas de lunettes, car les lunettes contrôlent la déviation et ne la guérissent pas. Il est également important de faire comprendre à la personne qui s’occupe de l’enfant qu’il s’agit d’une affection à long terme qui nécessite une surveillance régulière de l’amblyopie et que des modifications de la prescription de lunettes peuvent être nécessaires non seulement pour maintenir la vision mais aussi l’alignement. Les parents sont également souvent préoccupés par le pronostic à long terme de leur enfant. Bien qu’il soit impossible de prédire l’évolution de l’enfant lors de la première visite ou même quelques années après le début du traitement, il est souvent utile de mentionner que certains enfants peuvent être sevrés de leurs lunettes, tandis que d’autres auront besoin d’une correction optique pour maintenir l’alignement tout au long de l’âge adulte. Les lentilles de contact et les procédures de chirurgie réfractive peuvent être des options lorsque l’enfant approche de l’âge adulte.

Diagnostic différentiel :

• Paralysie du nerf crânien 6
• Syndrome de Duanes
• Basique, aiguë, et cyclique
• Insuffisance de divergence
• Spasme du réflexe quasi syncinétique

Sommaire . Type le plus courant de strabisme infantile La reconnaissance et le traitement rapides offrent les meilleurs résultats Début entre 6 mois et 7 ans, moyenne de 2.5 ans La déviation mesure généralement 20-30 dioptries prismatiques Même quantité d’ésodéviation de loin et de près (rapport AC/A normal) Hypermétropie moyenne de +4 dioptries	Signes Déviation de l’œil vers l’intérieur . déviation de l’œil Motilité complète Amélioration de l’alignement oculaire dans la correction correcte des lunettes
Symptômes Début dans l’enfance, croisement noté par le personnel soignant La diplopie peut se produire chez les enfants plus âgés, mais elle disparaît généralement lorsqu’un scotome de suppression se développe dans l’œil dévié	Traitement Les lunettes avec la totalité de la correction hypermétropique déterminée par la réfraction cycloplégique