1. Qu’est-ce que la polyarthrite rhumatoïde ?

1.1 Généralités

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique, de nature auto-immune, caractérisée par une atteinte symétrique de plusieurs articulations et une variété de symptômes généraux non spécifiques et de manifestations extra-articulaires. Laissée à son évolution naturelle et en l’absence de traitement adéquat, la maladie peut entraîner, à un stade avancé, des limitations physiques importantes ainsi qu’une altération marquée de la qualité de vie.

La PR se manifeste généralement par des douleurs, un gonflement et une raideur ou une difficulté de mouvement dans diverses petites et grandes articulations. Les symptômes généraux, qui précèdent parfois les manifestations articulaires et ont tendance à persister tout au long de l’évolution de la maladie, comprennent principalement la fatigue, les malaises, une légère fièvre, un manque d’appétit et une perte de poids. Les éventuelles manifestations extra-articulaires, qui surviennent généralement lorsque la maladie est déjà installée, touchent principalement la peau, les vaisseaux sanguins, le cœur, les poumons, les yeux et le sang.

La PR est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et survient généralement chez les adultes âgés, mais elle peut débuter à n’importe quel stade de la vie et toucher n’importe qui, quels que soient la race, le sexe et la profession.

Le symptôme initial le plus fréquent est la raideur articulaire matinale (surtout dans les articulations des mains et des pieds), qui survient après une nuit de repos et implique une difficulté marquée à se mouvoir. La raideur matinale peut s’accompagner de fatigue, de fièvre, de perte d’appétit et de faiblesse musculaire, apparaissant parfois des semaines ou des mois avant la douleur et les signes d’inflammation articulaire, c’est-à-dire le gonflement, la chaleur et la rougeur des articulations concernées.

L’évolution de la maladie est très variable, certaines personnes stoppant spontanément la progression des lésions, tandis que d’autres ont une évolution à vie. Le plus souvent, cependant, le trouble évolue sur plusieurs années ou tout au long de la vie, avec une alternance de périodes d’exacerbation symptomatique – ou « poussées symptomatiques » – qui durent généralement de quelques semaines à quelques mois, et de périodes de calme relatif ou complet.

Lors des poussées symptomatiques, les articulations touchées sont enflées, gonflées, chaudes, douloureuses et difficiles à bouger, surtout après un repos nocturne. En l’absence de traitement approprié, ces poussées ont tendance à devenir plus fréquentes et durables, de sorte que les articulations touchées deviennent progressivement moins mobiles et que des déformations squelettiques caractéristiques apparaissent. En l’absence de traitement, la PR entraîne le plus souvent une altération significative des fonctions et de la qualité de vie.

Le traitement de la PR consiste en des mesures générales d’hygiène de vie, le repos et l’exercice, ainsi qu’un traitement médicamenteux qui peut faire appel à un large éventail de médicaments et, dans certains cas, certaines interventions chirurgicales peuvent être indiquées. Malheureusement, il n’existe toujours pas de traitement pour guérir la maladie. Cependant, prises ensemble, toutes les mesures thérapeutiques actuellement disponibles peuvent soulager les symptômes et améliorer le pronostic, ce qui a un impact très positif sur la qualité de vie des personnes touchées.

Les meilleurs résultats thérapeutiques sont obtenus lorsqu’un diagnostic précoce est posé et qu’un traitement est mis en place aux premiers stades de la maladie. Il est également très important que la personne atteinte suive rigoureusement les instructions données par le médecin lors des visites de suivi régulières qui sont programmées précisément dans le but de surveiller l’évolution de la maladie.

1.1.1 Maladies auto-immunes et inflammation

Les maladies auto-immunes constituent un vaste groupe de troubles dans lesquels, pour des raisons encore mal comprises, le système immunitaire, responsable de la défense de l’organisme, réagit contre des tissus de l’organisme qu’il identifie par erreur comme étrangers, comme s’ils représentaient une menace.

Parmi les différentes maladies auto-immunes, certaines affectent une structure corporelle spécifique, tandis que d’autres sont systémiques, car les lésions qu’elles provoquent concernent l’ensemble du corps. La PR appartient à ce dernier groupe, car la cible des attaques auto-immunes est le tissu conjonctif, qui remplit essentiellement une fonction de liaison et de soutien et est donc présent dans pratiquement toutes les structures organiques. Pour cette raison, la PR fait également partie des maladies dites conjonctives.

Cependant, dans la PR, les lésions touchent particulièrement les articulations, bien que des lésions de la peau, des vaisseaux sanguins, des os, des yeux et des organes tels que les poumons et le cœur soient également fréquentes.

Les cellules défensives et les anticorps. Le système immunitaire vise à protéger l’organisme contre les éléments menaçants, tels que les micro-organismes ou les cellules tumorales. Parmi les différents composants du système immunitaire, on trouve les globules blancs, ou leucocytes, qui circulent dans le sang et sont répartis dans les tissus dans un rôle constant de « surveillance » : s’ils détectent la présence d’un élément potentiellement dangereux, ils vont tenter de l’éliminer par différents mécanismes.

Il existe différents types de leucocytes, qui agissent de différentes manières. Certains sont spécialisés dans la détection des éléments étrangers présumés, d’autres sont capables de les attaquer directement, et d’autres encore fabriquent des protéines spécifiques pour les neutraliser ou les inactiver. Ces protéines sont appelées anticorps.

Inflammation et auto-anticorps. L’inflammation est la réaction défensive fondamentale qui met le système immunitaire en mouvement face à une menace. Bien qu’une grande variété d’éléments et de mécanismes soient impliqués dans la réaction inflammatoire, le processus inflammatoire peut être résumé comme suit : après avoir détecté un élément étranger potentiellement dangereux, les cellules défensives donnent l’ordre aux vaisseaux sanguins de la zone concernée de se dilater, favorisant ainsi l’arrivée d’un plus grand nombre de cellules et d’éléments défensifs ; mais ces éléments sont accompagnés d’un flux accru de liquide, de sorte que la zone affectée gonfle, appuyant sur les terminaisons nerveuses et les excitant, générant ainsi la sensation de douleur. C’est pourquoi l’inflammation se manifeste généralement par un gonflement, une rougeur, une chaleur et une douleur dans la zone touchée.

Dans les troubles auto-immuns, pour des raisons encore peu claires, les cellules de défense déclenchent non seulement des processus inflammatoires malvenus et souvent persistants, mais produisent également des anticorps qui réagissent contre les propres tissus de l’organisme, et sont donc appelés auto-anticorps. Ces auto-anticorps, associés à des processus inflammatoires répétés et persistants, provoquent les lésions caractéristiques des troubles auto-immuns.

Il existe plusieurs auto-anticorps plus ou moins spécifiques de la PR. Les plus importants sont le facteur rhumatoïde (FR) et les anticorps anti-peptide citrulliné cyclique (anti-CCP). L’identification et l’évaluation de ces auto-anticorps, qui s’effectue par des tests sanguins spécifiques, est l’un des aspects les plus importants que les médecins prennent en compte pour établir le diagnostic, suivre l’évolution et même esquisser le pronostic de la PR.

Ces dernières années, la compréhension des mécanismes et des éléments impliqués dans les processus inflammatoires des troubles auto-immuns a beaucoup progressé. En ce qui concerne la PR, il a été démontré qu’une protéine connue sous le nom de TNF joue un rôle essentiel dans l’initiation et la perpétuation de l’inflammation des articulations. Des médicaments modernes appelés biologiques, qui agissent contre cette protéine, ont donc commencé à être utilisés dans le traitement de la PR, ce qui a conduit à une nette amélioration du pronostic de la maladie.

1.1.2 Anatomie des articulations

Les articulations sont les structures dans lesquelles les os sont reliés et qui assurent à la fois la mobilité et la stabilité des différents segments du squelette. Il existe différents types d’articulations, dont certaines sont fixes et d’autres, la plupart, plus ou moins mobiles. Les articulations mobiles, qui sont celles qui sont touchées par la PR, sont constituées des extrémités de deux ou plusieurs os et d’autres composants tout aussi importants comme le cartilage articulaire, la capsule articulaire et la membrane synoviale.

Les éléments de base de l’articulation sont les os. La forme des extrémités osseuses varie dans chaque articulation, et c’est précisément leur correspondance, c’est-à-dire leur ajustement, qui détermine la mobilité des segments squelettiques concernés. Toutefois, les surfaces osseuses ne sont pas en contact direct l’une avec l’autre, mais sont recouvertes d’une bande de tissu élastique, le cartilage articulaire, qui empêche la friction et l’usure. Dans les grosses articulations, comme les genoux et les hanches, le cartilage articulaire a une épaisseur d’environ 3 à 4 mm, alors que dans les articulations des doigts, il ne fait qu’une fraction de millimètre.

La capsule articulaire est une enveloppe en forme de sac qui entoure toute l’articulation. Elle est constituée de deux membranes, une membrane externe, fibreuse et résistante, et une membrane interne, plus souple, appelée membrane synoviale. La membrane fibreuse est fermement attachée aux os qui sont reliés dans l’articulation et assure la stabilité de la structure. Dans certaines zones, ses fibres forment des bandes attachées aux os, les ligaments, qui assurent la stabilité.

La membrane synoviale tapisse la surface interne de la capsule articulaire et est responsable de la production d’un fluide visqueux, le liquide synovial ou articulaire, qui remplit la cavité articulaire et agit comme un lubrifiant pour réduire la friction entre les structures articulaires. En outre, la membrane synoviale contient des cellules immunitaires et joue donc un rôle prépondérant dans la défense de l’articulation et est le siège de réactions inflammatoires.

1.1.3 Maladies rhumatismales et « rhumatisme »

Les maladies rhumatismales constituent un large groupe de troubles qui affectent génériquement l’appareil locomoteur ou musculo-squelettique – essentiellement composé d’os, de muscles, de tendons et d’articulations – et qui ne sont pas directement ou immédiatement liés à un traumatisme, notamment les pathologies auto-immunes affectant le tissu conjonctif.

Certaines maladies rhumatismales peuvent se présenter avec de l’arthrite, c’est-à-dire une inflammation d’une ou plusieurs articulations, comme la PR. D’autres, en revanche, peuvent n’affecter que les os, comme dans le cas de l’ostéoporose, ou être dues à un processus dégénératif, comme dans le cas de l’arthrose, la maladie rhumatismale la plus courante.

La spécialité qui traite de ces maladies est connue sous le nom de rhumatologie, mais le terme « rhumatisme » n’a pas de signification définie dans la médecine moderne. Ce terme, qui vient du grec et signifie « flux », était autrefois utilisé dans le contexte de la « théorie de l’humour », lorsqu’on pensait que les maladies rhumatismales étaient causées par le flux d’un humour dans les articulations, provoquant une inflammation. Aujourd’hui, les spécialistes préfèrent ne pas utiliser ce terme.

1.1.4 Lésions articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde

Les lésions articulaires dans la PR surviennent à la suite d’une arthrite, c’est-à-dire d’une inflammation articulaire.

Le début de l’affection correspond à une inflammation de la membrane synoviale qui tapisse l’intérieur de la capsule articulaire : il en résulte une synovite, caractérisée par une prolifération de divers types de cellules immunitaires et une production excessive de liquide synovial, le tout entraînant les manifestations de l’inflammation articulaire.

Avec le temps, la synovite devient chronique : la membrane synoviale s’épaissit et un tissu cicatriciel invasif appelé pannus se forme dans l’épaisseur de la membrane synoviale, qui se développe dans l’articulation et affecte le cartilage articulaire.

Si la maladie n’est pas arrêtée, au bout d’un certain temps, le pannus infiltre le cartilage articulaire et touche même les extrémités osseuses de l’articulation, ce qui, couplé à l’action des médiateurs chimiques produits par les cellules immunitaires, finit par entraîner une érosion osseuse et une ostéoporose (perte de densité du tissu osseux). A ces stades avancés de la maladie, les lésions articulaires entraînent une raideur et une déformation des articulations.

1.1.5 Différences entre la polyarthrite rhumatoïde et l’arthrose

L’arthrose et la PR sont des maladies rhumatismales courantes, en particulier la PR, et certaines de leurs manifestations sont similaires, ce qui peut entraîner des confusions et des malentendus. Cependant, leur origine, leur évolution et leur traitement sont très différents. Les personnes atteintes de PR doivent être conscientes de ces différences, car cela les aidera à éviter les suppositions, à mieux comprendre leur équipe soignante et, en fin de compte, à gérer leur maladie plus efficacement, étant donné que les stratégies thérapeutiques appliquées sont différentes dans chaque trouble.

Causes. La PR est une maladie inflammatoire qui affecte principalement la membrane synoviale, alors que l’arthrose est une affection non inflammatoire, étant un trouble dégénératif du cartilage articulaire.

Facteurs de risque. Les deux troubles partagent certains facteurs de risque, c’est-à-dire des circonstances qui favorisent l’apparition et la progression de la maladie : le sexe féminin (les deux troubles sont beaucoup plus fréquents chez les femmes que chez les hommes), la prédisposition génétique (qui est particulière et différente dans chaque trouble), la ménopause et l’obésité. Cependant, d’autres facteurs de risque sont tout à fait différents. Ainsi, on pense aujourd’hui que le tabagisme, le stress et les infections peuvent contribuer à l’apparition et à la progression de la PR, alors que dans l’arthrose, la profession et l’activité professionnelle sont importantes, ainsi que l’activité physique intense, car les mouvements répétitifs et la surcharge articulaire favorisent l’usure du cartilage articulaire.

Fréquence. Selon des données épidémiologiques espagnoles, la PR ne touche que 0,5 % de la population adulte, alors que l’arthrose est beaucoup plus fréquente : on estime qu’elle touche environ 24 % de la population.

Les blessures. Dans la PR, les lésions sont causées par l’inflammation et ne se développent pas seulement dans les articulations, mais touchent souvent d’autres organes et tissus, comme les poumons, le cœur, la peau et les yeux. Dans l’arthrose, en revanche, les lésions ne se produisent que dans les articulations et ne sont pas de nature inflammatoire.

Articulations touchées. Dans la PR, les articulations les plus fréquemment atteintes sont celles des extrémités (en particulier les doigts, les orteils, les chevilles, les genoux, les épaules et les coudes), qui sont généralement touchées de manière symétrique des deux côtés du corps. Dans l’arthrose, cependant, les articulations les plus fréquemment touchées sont les genoux et les hanches, bien que pratiquement toutes les grandes et petites articulations puissent être affectées, et il est inhabituel que les lésions soient symétriques des deux côtés du corps.