Abcès de Brodie chez un patient présentant une crise vasocclusive drépanocytaire
Abstract
Décrit pour la première fois par Sir Nicholas Brodie en 1832, l’abcès de Brodie est une infection osseuse localisée subaiguë ou chronique, typiquement observée dans les métaphases des os longs chez les enfants et les adolescents. Le diagnostic peut s’avérer énigmatique en raison de l’absence de signes cliniques et de symptômes de maladie systémique. Nous rapportons un cas très intéressant d’abcès de Brodie se faisant passer pour une crise vaso-occlusive drépanocytaire chez une femme de 20 ans atteinte de drépanocytose et faisons une revue de la littérature.
1. Introduction
L’abcès de Brodie est une forme rare d’ostéomyélite. Elle implique une infection subaiguë ou chronique de l’os avec le développement d’un abcès localisé, généralement dans la métaphyse des os longs. Le tibia est l’os le plus souvent touché et le staphylocoque doré est l’organisme le plus fréquemment identifié. Le diagnostic est généralement établi à l’aide de l’imagerie radiologique, car les signes ou les symptômes d’une maladie systémique sont souvent absents. Nous rapportons un cas d’abcès de Brodie chez un patient présentant des douleurs osseuses qui ont été initialement attribuées à une crise vaso-occlusive drépanocytaire.
2. Rapport de cas
Une patiente de 20 ans atteinte de drépanocytose à hémoglobine-SS, d’ostéonécrose de la hanche droite avec douleur chronique de la hanche droite et d’asthme s’est présentée en se plaignant de douleurs dans les deux cuisses depuis 5 jours. La douleur a commencé après avoir fait du patin à glace mais elle a nié tout traumatisme direct sur ses membres. À la présentation, elle était fébrile et tachycardique, avec une numération leucocytaire de 25,3 × 109/L et une hémoglobine de 7,0 g/dL. Il n’y avait aucune sensibilité à la palpation des hanches bilatéralement et aucune sensibilité à la palpation des articulations, mais un gonflement mal défini à la cuisse antérieure droite a été noté, que la patiente a signalé comme étant chronique.
Un diagnostic initial de crise douloureuse vasoocclusive drépanocytaire avec syndrome de réponse inflammatoire systémique a été posé, et un bilan de septicémie a été effectué. Elle a été mise sous analgésiques et fluides intraveineux et a également reçu une transfusion sanguine simple. Le deuxième jour d’hospitalisation (JH), on a noté une fièvre et une leucocytose persistantes et on a commencé à lui administrer de la lévofloxacine par voie intraveineuse de manière empirique. À ce moment-là, sa douleur à la cuisse gauche semblait s’aggraver, avec une nouvelle zone de gonflement et de chaleur, mais sans sensibilité. Des radiographies de la hanche et de la cuisse gauche ont été effectuées, qui ont montré un aspect hétérogène de la diaphyse fémorale gauche proximale, que l’on a pensé être probablement secondaire à une ostéodystrophie drépanocytaire, un infarctus ou une infection.
Les cultures sanguines du patient obtenues à l’admission n’avaient montré aucune croissance et sa culture d’urine était négative. Sa radiographie pulmonaire n’a montré aucun signe de pneumonie. Cependant, cliniquement, son état ne semblait pas s’améliorer, avec une pyrexie et une leucocytose persistantes. Son taux de protéine C-réactive était élevé (7,8 mg/dL), ce qui a conduit à augmenter la dose de lévofloxacine et à ajouter de la vancomycine. En raison de la suspicion croissante d’ostéomyélite, une IRM du membre inférieur gauche a été réalisée. Elle a mis en évidence deux zones de collecte de liquide localisée : la première était située dans la partie proximale de la cuisse gauche, en avant, dans le muscle quadriceps, et mesurait environ 1,8 × 2,0 × 4,0 cm. La seconde était située dans la partie proximale de la cuisse gauche, latéralement, entre le muscle quadriceps et le tissu sous-cutané, et mesurait environ 2,8 × 3,0 × 10,0 cm. Ces zones présentaient une faible intensité de signal sur l’imagerie pondérée en T1 et une intensité de signal élevée sur les séquences sensibles aux fluides. Un abcès a été noté dans le fémur proximal gauche, avec une voie de communication s’étendant de l’abcès dans l’os au muscle et au tissu sous-cutané sus-jacents (Figure 1). Les résultats radiologiques étaient cohérents avec un abcès de Brodie.
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Une consultation orthopédique a été demandée et le patient a ensuite subi une incision et un drainage des abcès de la cuisse gauche au bloc opératoire. Une grande quantité de pus a été trouvée dans les muscles de la cuisse, qui s’étendait jusqu’à l’os. Deux défauts ont également été identifiés dans l’os d’où le pus semblait s’échapper. La zone a été débridée et irriguée, un drain de Jackson Pratt a été laissé en place, et la plaie a été fermée. La clindamycine a été ajoutée à son régime antibiotique. Après l’opération, la leucocytose a commencé à diminuer lentement et la patiente est devenue afébrile. Elle a commencé à suivre une thérapie physique pour une mobilisation précoce, qu’elle a bien tolérée. Les cultures de la plaie obtenues pendant la chirurgie d’incision et de drainage n’ont montré aucune croissance d’organismes. Le jour postopératoire (POD) 3, le drain a été retiré.
Son évolution postopératoire a ensuite été compliquée par des fièvres persistantes qui ont commencé le POD 4. La protéine C-réactive à haute sensibilité (hs-CRP) a été obtenue et notée comme étant significativement élevée à 101,54 mg/l (normale < 0,5 mg/l). La tomodensitométrie des extrémités inférieures bilatérales a révélé des abcès antérieurs de la cuisse, impliquant plusieurs groupes musculaires des deux extrémités inférieures. Ses antibiotiques ont été remplacés par de l’Imipenem. Elle a été ramenée au bloc opératoire où elle a subi une incision et un drainage des abcès de la cuisse gauche et droite. Une abondante quantité de matériel purulent a été trouvée dans le tissu mou antérieur de la cuisse droite, qui communiquait avec un trou dans le fémur proximal. L’exploration de la cuisse gauche a révélé de petites quantités de pus et un hématome autour du fémur, ainsi que les défauts osseux précédemment identifiés. Des drains de Jackson Pratt ont été laissés dans les cuisses droite et gauche. Les cultures de la plaie obtenues étaient à nouveau négatives, aucun organisme n’ayant été observé à la coloration de Gram.
Malheureusement, elle a continué à faire des pics de fièvre et la leucocytose a persisté. La répétition des hémocultures, des cultures d’urine et de la radiographie pulmonaire s’est avérée négative. Une nouvelle tomodensitométrie des membres inférieurs a été réalisée, montrant un abcès résiduel dans le muscle iliopsoas et le muscle vaste latéral de la cuisse gauche et dans la cuisse droite. Les antibiotiques ont été remplacés par de la Vancomycine et de la Levofloxacine, puis par du Linezolid et du Piperacillin-Tazobactam. Un drainage percutané échoguidé des abcès bilatéraux résiduels de la cuisse a été entrepris : 3 abcès de la cuisse droite ont été identifiés et environ 4,5 ml de liquide purulent ont été drainés ; environ 4,0 ml de liquide ont été aspirés de la collection de liquide de la cuisse gauche. Le scanner réalisé après l’intervention a montré que le liquide résiduel de l’abcès était minime. Les drains de Jackson Pratt ont été maintenus in situ et ont continué à drainer des quantités modérées de liquide sérosanguin.
Trois jours après le drainage percutané, la patiente est restée afébrile et sa numération leucocytaire avait une tendance constante à la baisse. Elle a subi une nouvelle tomodensitométrie des extrémités inférieures, qui a montré une diminution de la collecte de liquide et un gonflement des tissus mous des cuisses par rapport aux études précédentes, des modifications osseuses compatibles avec une ostéodystrophie drépanocytaire et une ostéomyélite chronique. Elle a été transférée dans un hôpital de soins aigus de longue durée pour faciliter la poursuite de l’antibiothérapie intraveineuse par Vancomycine et Pipéracilline-Tazobactam pendant au moins 6 semaines. Elle s’est présentée pour un suivi à la clinique des maladies infectieuses 3 semaines plus tard et on a constaté qu’elle se portait bien, sans épisodes de fièvre et avec une diminution significative de la douleur. Le nouveau taux de hs-CRP était significativement plus bas, à 33,75 mg/litre. Elle a été poursuivie sous antibiotiques pour le cours proposé.
3. Discussion
L’abcès de Brodie peut être défini comme un abcès confiné dans l’os entouré d’un bord scléreux d’os dense . C’est une forme rare d’ostéomyélite subaiguë qui a été décrite pour la première fois par Sir Benjamin Brodie en 1832. Il avait identifié 8 cas d’ostéomyélite du tibia dans lesquels l’infection était bien circonscrite, avec une présentation subaiguë ou chronique (plutôt qu’aiguë), et sans signe de maladie systémique ou de fièvre . L’abcès est généralement localisé dans la métaphyse des os longs, bien qu’une atteinte diaphysaire ait été signalée dans certains cas. On pense que l’atteinte diaphysaire est plus fréquente chez les adultes. Le tibia est l’os le plus fréquemment touché, mais des cas impliquant le fémur, la fibula, le cubitus, le radius et l’astragale ont également été rapportés. Les abcès de Brodie sont principalement observés chez les enfants et les adolescents, l’âge moyen étant de 19,5 ans, avec une légère prédominance masculine (rapport homme/femme de 3:2). L’agent pathogène le plus souvent identifié est le staphylocoque doré, bien que dans environ 25 % des cas, aucun organisme ne soit identifié. D’autres agents pathogènes comme Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. et Salmonella typhi ont été signalés dans la littérature.
Les patients peuvent se présenter en se plaignant d’une douleur profonde dans la zone affectée qui dure des semaines à des mois en l’absence de traumatisme et sont généralement afébrile. Les résultats de laboratoire comprennent généralement une numération des globules blancs et un différentiel normaux. La vitesse de sédimentation des érythrocytes et les taux de protéine C-réactive peuvent être normaux ou élevés dans environ 50 % des cas, suggérant une infection active. Le diagnostic est établi principalement par l’imagerie radiologique : les radiographies simples révèlent une zone de lucidité centrale entourée d’une marge sclérosée. La tomodensitométrie (TDM) montre les mêmes caractéristiques que la radiographie ordinaire, mais permet de mieux visualiser les voies sinusiennes et les séquestres excentrés qui aident à détecter l’infection. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) présente des caractéristiques telles que le rehaussement prononcé des bords, le signe de la « double ligne » et le signe de la « pénombre » et révèle la nature bien circonscrite de la lésion par rapport à l’atteinte plus étendue observée dans l’ostéomyélite diffuse. La TEMP-TDM est une technique d’imagerie hybride qui a également été utilisée pour le diagnostic de l’abcès de Brodie . Elle intègre la tomographie par émission monophotonique (SPECT) et la tomographie de routine, permettant la fusion directe des informations morphologiques et fonctionnelles. La corrélation de l’imagerie fonctionnelle avec les données anatomiques augmente la sensibilité et la spécificité de la détection et de la localisation d’un processus infectieux ou d’une tumeur en évitant les faux positifs et les résultats équivoques observés avec la scintigraphie. L’abcès de Brodie a été décrit radiologiquement comme une « lésion géographique, lytique avec des bords modérément bien ou bien définis et sans masse de tissu mou, matrice, destruction corticale, ou élargissement osseux survenant dans les os longs » . L’analyse histopathologique de la pièce chirurgicale peut également aider au diagnostic.
Le traitement de l’abcès de Brodie implique généralement un débridement chirurgical et une antibiothérapie prolongée, qui dure habituellement environ six semaines. Le débridement chirurgical doit être complet, avec l’élimination de tous les os nécrosés et non viables et de tout tissu de granulation infecté pour éviter une réinfection . Le débridement permet également d’obtenir un spécimen pour aider à identifier l’agent pathogène responsable. Le choix des antibiotiques doit être guidé par les données de la culture, si elles sont disponibles. Une greffe osseuse doit être envisagée pour les patients présentant des lésions de plus de 3 cm ou ceux que l’on pense être à risque de fracture .
Notre cas est unique en raison de la crise vaso-occlusive drépanocytaire confondante que notre patiente présentait et qui pourrait expliquer sa douleur. Certains patients atteints de drépanocytose rapportent également une douleur chronique de base gérable dans les membres, même en dehors d’une crise aiguë. Sa douleur à la cuisse a été initialement attribuée à une crise vaso-occlusive et le diagnostic d’abcès de Brodie n’a été posé qu’après l’obtention d’une imagerie par résonance magnétique des extrémités inférieures en raison de fièvres persistantes. À notre connaissance, un seul cas antérieur d’abcès de Brodie masqué par une crise vaso-occlusive drépanocytaire a été rapporté. Le patient a été diagnostiqué par imagerie SPECT-CT et traité par débridement chirurgical et antibiotiques IV. L’abcès de Brodie doit donc être considéré dans le différentiel pour un patient atteint de drépanocytose présentant une crise de douleur vasoocclusive.
4. Conclusion
L’abcès de Brodie est une ostéomyélite subaiguë rare qui peut être quiescente dans la présentation, sans fièvre ou évidence d’infection systémique. La suspicion clinique est donc nécessaire pour poser le diagnostic. Le diagnostic est généralement établi par imagerie radiologique et l’affection est traitée par débridement chirurgical et antibiotiques. L’abcès de Brodie doit être considéré dans le diagnostic différentiel d’un patient drépanocytaire se plaignant de douleurs osseuses subaiguës.
Conflit d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts et n’ont reçu aucun paiement dans la préparation de cet article ou dans la réalisation de l’étude.