Abcès de la racine aortique | Cœur

Chirurgie

Une fois qu’un abcès de la racine aortique est détecté, une chirurgie urgente est nécessaire car les antibiotiques seuls ne parviendront pas à contrôler l’infection et la chirurgie peut être curative. Il est remarquable que la chirurgie puisse réussir même face à des cultures sanguines et valvulaires positives, mais c’est le cas et elle ne doit pas être retardée pendant qu’un « cours » d’antibiotiques est donné. Notre politique est de fournir une couverture antibiotique adéquate et appropriée pendant 24 heures, puis d’opérer. Tout retard est non seulement inutile mais entraîne généralement une opération plus complexe. La mortalité chirurgicale de toutes les endocardites de prothèses valvulaires est élevée, de 20 à 50 % dans certaines séries, et est la plus élevée chez les patients présentant un abcès de la racine aortique.18-21 Le débridement de tous les tissus infectés et dévitalisés est le pilier du traitement chirurgical de l’abcès de la racine aortique. Plusieurs techniques chirurgicales différentes ont été préconisées, notamment la fermeture du défaut avec un patch,22223 l’implantation d’un conduit de valve prothétique composite,324 le débridement agressif de la cavité de l’abcès et des tissus environnants avec reconstruction de la voie de sortie ventriculaire gauche avec du péricarde autologue,25 la translocation de la valve aortique,42627 et le pontage extra-anatomique de la racine aortique.28 La caractéristique commune à toutes ces opérations est l’utilisation d’un matériau synthétique.

L’utilisation d’un matériau biologique présente des avantages évidents. Les homogreffes de valve aortique sont particulièrement utiles pour plusieurs raisons : elles permettent d’exclure complètement la cavité de l’abcès de la circulation, elles évitent l’utilisation de matériel prothétique et elles sont plus résistantes aux infections que tout autre substitut de valve17. Enfin, l’utilisation d’une homogreffe permet une approche flexible de l’opération, permettant, par exemple, le remplacement de l’ensemble du feuillet antérieur de la valve mitrale en continuité avec la valve aortique.

Le risque d’infection postopératoire précoce pour les valves mécaniques et bioprothétiques est plus élevé qu’avec les homogreffes.29-31Sur la base des différences qualitatives dans la fonction de risque d’endocardite récurrente pour les trois types de substituts valvulaires, l’homogreffe apparaît comme la valve de choix pour les endocardites à valve native et prothétique. Yacoub et al ont utilisé des homogreffes pour traiter l’endocardite aortique prothétique chez 48 patients sur une période de 23 ans, dont 28 avaient des abcès de la racine aortique32 ; la mortalité opératoire était de 8,3 %. La survie actuarielle à cinq ans était de 97% (limites de confiance 84% à 100%), et l’absence d’endocardite à 10 ans était de 97%. D’excellents résultats à long terme peuvent également être obtenus par la résection radicale de l’abcès et la reconstruction du cœur avec du péricarde.33 Dans une série consécutive de 70 patients atteints d’endocardite infectieuse aiguë et d’abcès paravalvien, il y a eu neuf décès opératoires. Un seul patient a eu une infection persistante et a dû être réopéré. La survie actuarielle, y compris les décès opératoires, était de 64 (8) % à huit ans et l’absence d’endocardite récurrente était de 76 (10) % à huit ans.

Le choix de la technique d’homogreffe particulière dépend largement de l’imagerie précise des détails anatomiques de l’abcès. La technique opératoire est importante et nécessite une attention méticuleuse aux détails. Des sutures interrompues placées dans les tissus normaux de manière proximale dans le muscle de la voie de sortie du ventricule gauche garantissent que la valve de l’homogreffe sera solidement installée. L’échocardiographie transoesophagienne peropératoire permet de s’assurer de l’intégrité de l’anastomose coronaire et de l’absence de turbulences, qui peuvent suggérer une distorsion. Il est important d’éviter l’utilisation de tout matériel étranger tel que des boudins ou des manchettes en tissu Dacron. Deux approches peuvent être utilisées pour implanter une homogreffe de valve : la première consiste à utiliser la valve aortique et la racine ensemble de façon à placer des lignes de suture proximales et distales pour incorporer le muscle ventriculaire gauche normal non impliqué et la paroi aortique. L’abcès aortique est ainsi efficacement exclu de la circulation. La seconde consiste à débrider la cavité de l’abcès et à implanter l’homogreffe de valve sans incorporer le remplacement de la racine, en utilisant une technique à deux lignes de suture pour fermer la cavité. Ceci peut être réalisé en plaçant la ligne de suture proximale bien en dessous de la cavité de l’abcès, en utilisant des sutures fines interrompues sans tension. Certains auteurs ont conseillé l’utilisation d’autogreffes pulmonaires pour fournir un greffon vivant,34 mais cela est controversé car les risques et les avantages sont finement équilibrés. Une opération importante impliquant l’ouverture de nombreux nouveaux plans tissulaires chez un patient gravement malade peut ne pas être souhaitable. Le tissu valvulaire vivant est plus susceptible de résister aux infections, mais une valve moins viable (homovitale ou homogreffe pulmonaire cryoconservée) doit tout de même être placée dans la voie de sortie du ventricule droit. Il est peu probable que l’on dispose un jour des données d’un essai randomisé pour trancher cette question et la décision dépendra de l’expérience et de la préférence individuelle du chirurgien.

Les opérations d’abcès de la racine aortique sont des procédures à haut risque et nécessitent une approche coordonnée. Un système de gestion de l’héparine permettant une titration précise de la protamine avec l’utilisation d’aprotinine et d’un épargnant cellulaire devient une routine. Si une homogreffe aortique n’est pas disponible, on peut utiliser une homogreffe pulmonaire ou une valve sans tuteur conservée dans du gluteraldéhyde. Le sort à long terme de ces deux options de valve est inconnu et elles doivent être utilisées avec précaution. Elles peuvent devenir anévrismales et une observation étroite avec des examens échocardiographiques réguliers sous la supervision d’un chirurgien cardiothoracique est obligatoire. La gestion des antibiotiques postopératoires doit être coordonnée entre le microbiologiste, le chirurgien et le cardiologue. Si la valve est stérile lors de l’excision, la nécessité d’une antibiothérapie au-delà d’une semaine est discutable, et si des bactéries sont récupérées sur la valve excisée, une antibiothérapie intraveineuse de deux semaines devrait suffire. Le chirurgien et le cardiologue ne sont peut-être pas aussi courageux que le microbiologiste à cet égard, mais si le tissu infecté n’a pas été éradiqué, alors les antibiotiques n’empêcheront pas l’inévitable récurrence de l’infection.