AMA Journal of Ethics

Le VIH/sida désigne tous les cas d’infection par le VIH, que l’infection ait ou non évolué vers le sida. Le diagnostic du sida est basé sur les définitions de cas de surveillance établies par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), qui sont les mêmes pour les adultes, les adolescents et les enfants.

Diagnostic définitif du sida

(Avec ou sans preuve de laboratoire de l’infection par le VIH.)

• Candidiase de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons.
• Cryptococcose extrapulmonaire.
• Cryptosporidiose avec diarrhée persistant pendant plus d’un mois.
• Infection à cytomégalovirus d’un organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques.
• Infection à virus herpès simplex provoquant un ulcère cutanéo-muqueux persistant plus d’un mois, ou une bronchite, une pneumonie ou une oesophagite de toute durée.
• Sarcome de Kaposi chez un patient âgé de moins de 60 ans.
• Lymphome du cerveau (primaire) chez un patient de moins de 60 ans.
• Infection à Mycobacterium avium complex ou Mycobacterium kansasii, disséminée (sur un site autre que ou en plus des poumons, de la peau ou des ganglions lymphatiques cervicaux ou hilaires).
• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci.
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive.
• Toxoplasmose du cerveau.

Diagnostic définitif du sida

(Avec preuve en laboratoire de l’infection par le VIH.)

• Coccidioidomycose, disséminée (sur un site autre que ou en plus des poumons ou des ganglions cervicaux ou hilaires).
• Encéphalopathie à VIH.
• Histoplasmose, disséminée (sur un site autre que ou en plus des poumons ou des ganglions cervicaux ou hilaires).
• Isosporiose avec diarrhée persistant plus d’un mois.
• Sarcome de Kaposi à tout âge.
• Lymphome du cerveau (primaire) à tout âge.
• Autres lymphomes non hodgkiniens à cellules B ou de phénotype immunologique inconnu.
• Toute maladie mycobactérienne causée par des mycobactéries autres que Mycobacterium tuberculosis, disséminée (sur un site autre que ou en plus des poumons, de la peau ou des ganglions lymphatiques cervicaux ou hilaires).
• Maladie causée par M. tuberculosis extrapulmonaire.
• Septicémie à Salmonella (non typhoïde), récurrente.
• Syndrome de dépérissement du VIH.
• Comptage des cellules CD4 inférieur à 200/uL ou pourcentage de lymphocytes CD4 inférieur à 14 %.
• Tuberculose pulmonaire.
• Pneumonie récurrente.
• Cancer invasif du col de l’utérus.

Diagnostic présomptif du SIDA

(Avec preuve en laboratoire d’une infection par le VIH.)

• Candidiase de l’œsophage : (a) apparition récente d’une douleur rétrosternale à la déglutition et (b) candidose orale.
• Rétinite à cytomégalovirus : aspect caractéristique lors d’examens ophtalmoscopiques en série.
• Mycobactériose : spécimen de selles ou de liquides organiques normalement stériles ou de tissus provenant d’un site autre que les poumons, la peau ou les ganglions cervicaux ou hilaires, présentant des bacilles acido-résistants d’une espèce non identifiée par culture.
• Sarcome de Kaposi : lésion érythémateuse ou violacée en forme de plaque sur la peau ou la muqueuse.
• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci : (a) antécédents de dyspnée à l’effort ou de toux non productive d’apparition récente (au cours des 3 derniers mois) ; et (b) radiographie pulmonaire mettant en évidence des infiltrats interstitiels bilatéraux diffus ou scintigraphie au gallium mettant en évidence une maladie pulmonaire bilatérale diffuse ; et (c) analyse des gaz du sang artériel montrant une PO2 du sang artériel inférieure à 70 mm Hg ou une faible capacité de diffusion respiratoire (DLCO) inférieure à 80 pour cent de la valeur prédite ou une augmentation du gradient de tension d’oxygène alvéolaire-artériel ; et (d) pas de preuve de pneumonie bactérienne.
• Toxoplasmose du cerveau : (a) apparition récente d’une anomalie neurologique focale compatible avec une maladie intracrânienne ou un niveau de conscience réduit ; et (b) preuve par imagerie cérébrale d’une lésion ayant un effet de masse ou dont l’aspect radiographique est renforcé par l’injection de produit de contraste ; et (c) anticorps sériques contre la toxoplasmose ou réponse réussie à un traitement contre la toxoplasmose.
• Pneumonie récurrente : (a) plus d’un épisode sur une période de 1 an ; et (b) pneumonie aiguë (nouveaux symptômes, signes ou signes radiographiques non présentés auparavant) diagnostiquée sur des bases cliniques ou radiographiques par le médecin du patient.
• Tuberculose pulmonaire : (a) infiltrats apicaux ou miliaires et (b) réponse radiographique et clinique au traitement antituberculeux.

Initiation des soins

En principe, la rencontre initiale a lieu en ambulatoire avec une personne asymptomatique qui a subi un test électif et s’est révélée positive au VIH. En réalité, cependant, la première rencontre a souvent lieu au cabinet ou à l’hôpital après l’apparition de signes et de symptômes de compromission immunitaire ou d’infection opportuniste. Dans ce contexte, certains patients peuvent ne pas être conscients de leur statut VIH.

Après la confirmation de la séropositivité, l’évaluation initiale comprend une anamnèse et un examen physique complets. Le système de soutien social du patient doit être évalué, et sa réaction à l’annonce de son infection par le VIH doit être explorée car l’anxiété, la dépression et les troubles de l’adaptation surviennent fréquemment au début de l’infection. Si le patient a déjà reçu un diagnostic de VIH/SIDA, il convient d’obtenir un historique complet du traitement antirétroviral. Le patient doit être informé des précautions nécessaires pour éviter la transmission du virus ainsi que des indications et des objectifs de la thérapie antirétrovirale et de la nécessité de soins préventifs. Les patients doivent avoir une certaine connaissance des mécanismes de résistance et comprendre l’importance de respecter le régime de traitement. Fournir des conseils et une éducation appropriés nécessite généralement plusieurs visites.

Les tests de laboratoire

Les tests de laboratoire sont effectués pour évaluer l’état immunitaire et exclure les maladies concomitantes ou l’exposition à des infections antérieures pouvant nécessiter un traitement, une prophylaxie ou une immunisation. L’évaluation des fonctions hépatique, médullaire et rénale est importante. Les taux de lipides sériques doivent être mesurés avant de commencer un traitement antirétroviral car l’hyperlipidémie peut être une complication de l’infection par le VIH ou du traitement antirétroviral. Les tests comprennent également la numération des CD4, qui doit être contrôlée tous les 3 à 4 mois et guider le traitement prophylactique ainsi que l’initiation du traitement.

Le test de charge virale, qui mesure la quantité d’ARN du VIH-1 présent dans le plasma, est également entrepris au début du traitement et tous les 3 à 4 mois. La charge virale de l’ARN du VIH dans le plasma est le meilleur prédicteur du pronostic et du taux de déclin des lymphocytes CD4 et est utilisée pour évaluer et surveiller l’efficacité des médicaments antirétroviraux et pour guider les décisions de traitement en cours. Il doit être vérifié 4 semaines après le début ou la modification du traitement antirétroviral. Une charge virale « indétectable » fait référence à un résultat inférieur au seuil inférieur du test, généralement inférieur à 50 copies/mL. Une charge virale indétectable ne signifie pas que le virus n’est plus présent dans l’organisme ou qu’il y a guérison. Les personnes ayant une charge virale indétectable sont toujours considérées comme infectieuses.

Soins préventifs

Un certain nombre de mesures préventives contribuent à éviter les maladies chez les patients infectés par le VIH. Il s’agit notamment des vaccinations de routine, du dépistage du cancer du col de l’utérus et des médicaments pour la prophylaxie primaire et secondaire des maladies opportunistes. Les vaccinations de routine comprennent le vaccin antipneumococcique tous les 5 ans et le vaccin antigrippal tous les ans. Les vaccins contre l’hépatite A et B doivent être administrés à moins que la présence d’anticorps protecteurs ne soit documentée.

Un test cutané à la tuberculine utilisant un dérivé protéique purifié doit être effectué chaque année. Chez les patients infectés par le VIH, un test cutané entraînant une induration de 5 mm ou plus est considéré comme positif. Au départ, un patient doit également être dépisté pour l’hépatite B et l’hépatite C, les anticorps IgG de Toxoplasma, les anticorps IgG de cytomégalovirus et la syphilis en utilisant le test RPR. Les femmes infectées par le VIH ont une incidence plus élevée de dysplasie du col de l’utérus et de carcinome invasif du col de l’utérus, et de nombreux experts suggèrent donc des dépistages par frottis plus fréquents chez ces patientes.

Plusieurs médicaments se sont avérés fournir une prophylaxie efficace contre les infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH et prolonger la vie de certains patients. Le nombre de cellules CD4 est un indicateur de la compétence immunitaire. Les recommandations concernant le moment d’initier une prophylaxie sont basées sur les niveaux de cellules CD4 en dessous desquels ces infections sont susceptibles de se produire.

Infections opportunistes

Les infections opportunistes restent une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients atteints du VIH/SIDA. Ces infections résultent d’un déséquilibre de l’immunité à médiation cellulaire. Le système immunitaire n’est plus capable de maintenir le contrôle chez les patients infectés par le VIH, ce qui permet aux champignons, aux bactéries et aux virus d’envahir les hôtes affaiblis et de causer des maladies. Les personnes en bonne santé infectées par ces agents pathogènes peuvent souffrir d’une maladie légère suivie d’une guérison ; celles infectées par le VIH peuvent devenir gravement malades. Les principales infections opportunistes définissant le SIDA sont l’infection cryptococcique, l’infection à cytomégalovirus, la pneumonie à Pneumocystis jiroveci, l’infection au complexe Mycobacterium avium et la toxoplasmose.

Infections cryptococciques. La méningite cryptococcique est la forme la plus courante de méningite chez les patients atteints du SIDA, provoquant généralement des symptômes qui imitent d’autres troubles tels que des maux de tête, une irritabilité et des nausées. La plupart des patients ont un taux de cellules CD4 inférieur à 100/uL. Le diagnostic repose sur la détection de l’antigène cryptococcique ou la culture de Cryptococcus neoformans dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Le traitement est divisé en trois phases (induction, consolidation et entretien). Le traitement d’induction habituel est l’amphotéricine B, avec ou sans flucytosine, pendant 14 jours, suivi du fluconazole pendant 8 semaines durant la phase de consolidation. Le traitement pendant la phase d’entretien est du fluconazole continu jusqu’à ce que le patient ait terminé avec succès un cours de thérapie initiale, ne présente aucun signe et symptôme de cryptococcose et présente une augmentation soutenue documentée du nombre de CD4 (plus de 200 cellules/uL pendant plus de 6 mois).

Infection à cytomégalovirus. Le cytomégalovirus est un agent pathogène commun qui survient aux stades tardifs de l’infection par le VIH, généralement chez les patients dont le nombre de cellules CD4 est inférieur à 50/uL. Il peut être associé à une maladie disséminée ou localisée d’un organe terminal. De nombreux organes peuvent être touchés, notamment la rétine, le tractus gastro-intestinal et le système nerveux. Le cytomégalovirus n’envahit que rarement les poumons chez les patients infectés par le VIH. Le traitement consiste en une induction par le ganciclovir suivie d’un traitement d’entretien. Chez les patients intolérants au ganciclovir ou présentant une toxicité limitant la dose, le foscarnet et le cidofovir ont été utilisés. La durée et le type de traitement dépendent du système organique spécifique concerné.

Infection à complexe Mycobacterium avium. L’infection disséminée à Mycobacterium avium (MAI) complexe est fréquente chez les patients présentant une infection par le VIH à un stade avancé et un nombre de cellules CD4 inférieur à 50/uL. L’azithromycine hebdomadaire est le régime standard pour la prophylaxie du MAI. Les symptômes sont la fièvre, la perte de poids, l’hépatosplénomégalie, les malaises et les douleurs abdominales. Le diagnostic est généralement confirmé par la récupération de l’agent pathogène dans un tissu stérile (généralement du sang). Le traitement consiste en une association d’un macrolide et d’éthambutol avec ou sans rifampicine.

Pneumocystis jiroveci Pneumonie. La pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PCP) reste la maladie définissant le sida et la cause de décès la plus fréquente chez les patients atteints du sida. Le diagnostic doit être envisagé chez tout patient dont le nombre de cellules CD4 est inférieur à 200/uL et qui présente une fièvre, une toux sèche et une dyspnée se développant sur plusieurs jours ou semaines. La radiographie pulmonaire montre généralement des infiltrats interstitiels bilatéraux, mais les résultats peuvent varier d’un film normal à une consolidation ou un pneumothorax. Le diagnostic est établi par l’examen de la coloration argentée d’une expectoration induite ou d’un échantillon bronchoscopique montrant des kystes caractéristiques. Un traitement de 3 semaines au triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) est le traitement standard. Les corticostéroïdes sont nécessaires pour les patients présentant des signes d’hypoxie (PO2 du sang artériel inférieure à 70 mm Hg ou gradient alvéolo-artériel supérieur à 35 mm Hg) et doivent être poursuivis pendant toute la durée du traitement. Le TMP-SMX quotidien est le médicament de choix pour la prophylaxie contre la PCP lorsque le patient a un taux de CD4 inférieur à 200/ul.

Toxoplasmose. La toxoplasmose se présente presque toujours comme une maladie de réactivation chez les patients infectés par le VIH et survient généralement lorsque le nombre de cellules CD4 est inférieur à 100/uL. Les autres signes sont la fièvre, les déficits neurologiques et une IRM montrant des lésions annulaires. La sulfadiazine plus la pyriméthamine et l’acide folinique sont administrés initialement. Le TMP-SMX quotidien est la prophylaxie standard pour la toxoplasmose.

Traitement de l’infection par le VIH

Le Département américain de la santé et des services sociaux (DHHS) et la Société internationale du sida-USA (IAS-USA) mettent fréquemment à jour les directives pour l’utilisation de la thérapie antirétrovirale chez les patients infectés par le VIH .

Les objectifs de la thérapie antirétrovirale sont de prolonger la vie, d’éviter la destruction ou de permettre la reconstitution du système immunitaire, de prévenir les infections opportunistes et de fournir une meilleure qualité de vie en réduisant les symptômes liés au VIH. Un traitement efficace vise à abaisser la charge virale ARN du VIH à moins de 50 copies/mL. Des réductions aussi spectaculaires de la charge virale améliorent le pronostic, minimisent le développement de la résistance et prolongent la durée de la réponse antirétrovirale.

Le moment le plus approprié pour commencer à traiter les patients atteints d’une infection par le VIH est une question très débattue. Les directives actuelles recommandent d’initier un traitement antirétroviral chez les patients ayant des antécédents de maladie définissant le SIDA ou un nombre de cellules CD4 inférieur à 350/uL. Des preuves solides issues d’essais cliniques suggèrent que le traitement des patients atteints d’une maladie définissant le SIDA et dont le nombre de cellules CD4 est inférieur à 200/uL améliore la survie et réduit la progression de la maladie. Les directives ont récemment été modifiées pour inclure la recommandation de traiter tous les patients infectés par le VIH, quel que soit leur nombre de cellules CD4, qui présentent des signes de néphropathie à VIH ou de co-infection par l’hépatite B nécessitant un traitement ou qui sont enceintes.

Agents antirétroviraux. Vingt-cinq agents antirétroviraux sont actuellement approuvés pour traiter l’infection par le VIH. Six classes différentes de médicaments antirétroviraux sont autorisées. Il s’agit d’inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI), d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), d’inhibiteurs de protéase, d’inhibiteurs de fusion, d’inhibiteurs d’intégrase et d’antagonistes des corécepteurs. Les INTI sont des analogues de nucléosides/nucléotides et agissent comme des terminateurs de chaîne qui entravent la transcription de l’ARN viral en ADN. Les INNTI inhibent la transcriptase inverse en se liant à l’enzyme. Les inhibiteurs de protéase empêchent l’empaquetage des particules virales en un virus mature capable de bourgeonner de la cellule et d’infecter de manière productive d’autres lymphocytes. Les inhibiteurs de la fusion empêchent la fusion membranaire du VIH avec les cellules T, prévenant ainsi l’une des étapes clés de l’entrée. Les antagonistes des corécepteurs bloquent une deuxième étape importante de l’entrée en se liant aux récepteurs des chimiokines (CCR5 ou CXCR4), et les inhibiteurs de l’intégrase empêchent l’incorporation de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte. Les schémas thérapeutiques de première intention recommandés comprennent deux INTI plus soit un INNTI, soit un inhibiteur de protéase.

Tests de résistance. Deux types de tests de résistance, génotype et phénotype, sont utilisés en pratique clinique. Le test de génotype identifie les mutations dans les gènes de la transcriptase inverse et de la protéase. Le test de phénotype mesure la capacité du VIH à se développer en présence de concentrations variables de médicaments antirétroviraux. Cette procédure consiste à recombiner les séquences génétiques du patient avec un clone de VIH de laboratoire et à mesurer la réplication du virus à différentes concentrations de médicaments. Les tests de résistance sont recommandés pour les patients qui développent une infection aiguë par le VIH (dans les 6 à 12 mois suivant la transmission du virus), les patients compliants qui ne bénéficient pas d’un traitement adéquat et les patients naïfs de traitement atteints d’une infection chronique par le VIH.