American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Dans ce numéro du Journal, Semler et ses collègues (pp. 273-280) rapportent l’effet de l’oxygénation apnéique avec de l’oxygène en canule nasale à 15 L/min sur la saturation en oxygène la plus basse pendant la procédure d’intubation (1).

Les auteurs ont réalisé un essai randomisé dans une unité de soins intensifs (USI) médicale, enrôlant 150 patients. Dans le groupe de soins habituels et dans le groupe d’oxygénation apnéique, respectivement 73 et 77 patients ont été inclus. L’administration de 15 L/min d’oxygène par voie nasale dans le groupe oxygénation apnéique n’a pas été associée à une baisse significativement moindre de la saturation artérielle en oxygène (de 92% dans le groupe oxygénation apnéique à 90% dans le groupe soins habituels). Les auteurs ont conclu que l’oxygénation apnéique n’augmente pas la saturation artérielle en oxygène la plus basse pendant l’intubation chez les patients gravement malades par rapport aux soins habituels.

En 1959, une étude a rapporté environ huit patients prévus pour des opérations mineures intubés et paralysés pour empêcher la respiration (2). De l’oxygène pur a été administré dans le tube endotrachéal. Les patients ont considérablement augmenté leur tension de dioxyde de carbone (jusqu’à 250 mm Hg) et ont développé une acidose respiratoire (jusqu’à un pH de 6,72) tout en maintenant une saturation en oxygène de 100 %. En effet, alors que la tension de dioxyde de carbone dépend de la ventilation minute, l’oxygénation dépend de la pression expiratoire finale positive (PEEP) et de la Fio2. L’utilisation de l’oxygénation apnéique tout au long de la procédure d’intubation dans les unités de soins intensifs aurait pour but de réduire la survenue d’une hypoxémie sévère et de ses complications associées (3), comme l’arrêt cardiaque (4). En effet, si la ventilation non invasive peut être utilisée pour améliorer la préoxygénation (5, 6), le masque doit être retiré pendant la laryngoscopie, et le patient est privé d’oxygène pendant la procédure. L’oxygénation apnéique a augmenté le temps jusqu’à la désaturation sévère pendant la procédure d’intubation dans les lésions pulmonaires aiguës dans une étude expérimentale sur des porcelets (7). Miguel-Montanes et ses collègues (8) ont comparé 3 minutes de préoxygénation à l’aide d’un masque facial à réservoir sans respiration avec 60 L/min d’oxygène à haut débit par canule nasale chez des patients présentant une hypoxémie légère à modérée. Avec le masque facial, la médiane de la saturation en oxygène la plus basse mesurée par oxymétrie de pouls pendant l’intubation était de 94 % contre 100 % avec l’oxygène à haut débit.

Contrairement aux effets positifs de l’oxygène en canule nasale à haut débit rapportés dans l’étude de Miguel-Montanes et ses collègues (8) sur la prévention de la désaturation en oxygène pendant l’intubation, Vourc’h et ses collègues (9) n’ont pas rapporté de résultats similaires. Ils n’ont pas trouvé de différence sur l’oxygène artériel le plus bas pendant l’intubation chez les patients hypoxémiques entre 60 L/min d’oxygène par canule nasale à haut débit et 4 minutes de préoxygénation avec un masque facial (92 % contre 90 % ; P = 0,44). Enfin, parmi ces trois études randomisées (1, 8, 9) qui ont évalué l’oxygénation apnéique pendant l’intubation trachéale, une seule étude (8) a rapporté une supériorité avec l’oxygène à haut débit des canules nasales, et deux études (1, 9) n’ont montré aucune différence significative entre les dispositifs de préoxygénation. Les divergences entre les résultats de ces trois études (1, 8, 9) pourraient principalement s’expliquer par le débit d’oxygène utilisé pour le groupe oxygénation apnéique (de 15 à 60 L/min) et les différentes populations étudiées en terme d’hypoxémie. L’efficacité de l’oxygénation apnéique dépend principalement de la Fio2 délivrée, du débit d’oxygène, de la position du patient et du degré d’hypoxémie. L’oxygénothérapie à haut débit génère une pression positive des voies aériennes en fonction du débit qui pourrait prévenir l’échec de l’extubation par rapport au masque Venturi (10). Cependant, dans l’étude actuelle, l’oxygène a été administré par des canules nasales avec un débit de 15 L/min, ce qui ne permet pas d’obtenir une pression positive des voies aériennes (11). Comme suggéré par Semler et ses collègues (1) dans leur discussion, augmenter le débit d’oxygène de 15 à 60 L/min pourrait améliorer l’oxygénation apnéique. De plus, la position de la mandibule n’était pas standardisée, alors que la subluxation de l’articulation temporomandibulaire pendant la préoxygénation pourrait améliorer la diffusion de l’oxygène en libérant les voies aériennes, en déplaçant la langue en position ventrale et en augmentant ainsi l’espace oropharyngé (12). De plus, la fermeture ou l’ouverture de la bouche pendant la préoxygénation n’était pas précisée, alors que l’effet de la PEP n’est significatif que lorsque la bouche est fermée (11). La position du patient pendant la préoxygénation n’était pas non plus standardisée, ce qui influence la durée de l’apnée non hypoxique après l’induction anesthésique. De même, le choix des dispositifs de préoxygénation tels que rapportés dans le tableau 1 de Semler et ses collègues (masque non recycleur, pression positive à deux niveaux, ventilation par masque à valve de sac, canule nasale standard) a été laissé à l’appréciation des médecins. Il s’agit également d’un facteur de confusion, étant donné qu’il a été démontré que la ventilation non invasive chez les patients hypoxémiques augmente la saturation en oxygène la plus basse pendant la procédure d’intubation (5).

Dans l’étude de Semler et de ses collègues (1), la saturation en oxygène la plus basse était de 91% dans le groupe de soins habituels contre 92% dans le groupe d’oxygénation apnéique. Dans la littérature, la saturation en oxygène la plus basse rapportée pendant la procédure d’intubation de patients hypoxémiques se situe entre 80 et 85% (5, 13). L’oxygénation apnéique pourrait être particulièrement bénéfique à cette population spécifique de patients hypoxémiques. De plus, les patients pour lesquels un dispositif de laryngoscopie spécifique était nécessaire, tel qu’un vidéo-laryngoscope (14, 15), ont été exclus. Dans cette population à risque d’intubation difficile, l’oxygénation apnéique pourrait également être très pertinente, étant donné la durée potentiellement plus longue de l’intubation associée à une incidence accrue d’hypoxémie. Il convient de noter que l’hypoxémie en soi est un facteur d’intubation difficile (13) et de complications associées.

Il convient de noter qu’une limitation importante de l’étude est l’absence d’une conception en aveugle. Les évaluateurs de la saturation en oxygène auraient pu être influencés par leur propre opinion. Une autre limite, également liée à la conception, est le nombre de sujets nécessaires, basé sur une hypothèse optimiste d’une différence de 4,6% entre les groupes. La saturation dans les soins habituels étant de 91%, la moyenne de la saturation en oxygène la plus basse dans le groupe oxygénation apnéique aurait dû être de 96%, ce qui est très élevé pour une intubation réalisée dans une USI (13).

En conclusion, l’étude de Semler et ses collègues (1) est une étude randomisée sans insu montrant qu’il n’y a pas de différence entre l’oxygénation apnéique avec un débit d’oxygène de 15 L/min en canule nasale et les soins habituels dans la saturation en oxygène la plus basse expérimentée par des adultes malades critiques non sélectionnés subissant une intubation endotrachéale. Il est intéressant de noter que l’effet de l’oxygénation apnéique pendant la procédure d’intubation en soins intensifs pourrait maintenant être évalué dans une population spécifique de patients hypoxémiques, particulièrement à risque de désaturation en oxygène. Au moins 60 L/min d’oxygène en canule nasale à haut débit devraient être appliqués pour permettre une Fio2 plus élevée avec un niveau modéré de PEP.

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