American Journal of Respiratory Medicine – Volume 19, Numéro 4 – Décembre 2019

Articles originaux

L’exposition à l’amiante dans les cas de mésothéliome pleural en République argentine

Abstract

Introduction : Le mésothéliome pleural est une tumeur rare à haut degré de malignité. Elle est considérée comme une maladie professionnelle qui s’est développée parallèlement à l’utilisation industrielle de l’amiante. En Argentine, l’amiante a été interdit en 2003. L’objectif de cette étude est de connaître les caractéristiques cliniques et diagnostiques et le traitement du mésothéliome pleural et de déterminer les caractéristiques de l’exposition à l’amiante dans 40 cas de mésothéliome dans différentes régions de la République argentine.
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive et multicentrique. Des hôpitaux de Buenos Aires, Tucumán, Córdoba et Rosario ont participé à cette étude de janvier 2013 à janvier 2015. Les données cliniques ont été enregistrées dans un formulaire médical, et les antécédents d’exposition environnementale, domestique et professionnelle ont été enregistrés dans un formulaire d’exposition. Chaque participant a été classé comme : exposé, non exposé ou inconnu. Le patient était considéré comme  » exposé  » s’il identifiait au moins un des trois types d’exposition : professionnelle, environnementale ou domestique.
Résultats : 40 cas de mésothéliome pleural ont été analysés, dont 55% d’hommes. Nous avons trouvé la référence d’au moins une exposition à l’amiante dans 75% des cas ; 7,5% ont nié tous les types d’exposition possibles et dans 17,5% l’exposition était inconnue. La probabilité d’exposition était : 57,5% environnementale, 60% domestique et 37% professionnelle. Il y avait une plus grande proportion statistiquement significative d’hommes avec une exposition professionnelle.
Conclusion : L’apport de ce travail repose sur l’information sur les différents types d’exposition à l’amiante dans les cas de mésothéliome pleural en République argentine.

Mots clés : Amiante ; Mésothéliome ; Maladie professionnelle ; République argentine.

Introduction

Le mésothéliome, néoplasie rare, difficile à diagnostiquer et très agressive, trouve principalement son origine dans les cellules mésothéliales de la plèvre, du péritoine et, moins fréquemment, du péricarde ou de la tunique vaginale des testicules1. Elle est considérée comme une maladie professionnelle qui s’est développée parallèlement à l’utilisation industrielle de l’amiante, un agent génotoxique qui peut induire des dommages à l’ADN médiés au moins en partie par la libération de radicaux libres.2 Les fibres d’amiante sont des silicates hydratés de fer, de sodium et de magnésium disposés en fines fibres. Les industries l’ont beaucoup utilisé pour ses caractéristiques physiques : résistant au feu, insoluble et indestructible. L’exposition professionnelle est reconnue comme le principal facteur de risque du mésothéliome. En Grande-Bretagne, le taux d’incidence du mésothéliome chez les hommes souffrant d’une maladie respiratoire professionnelle liée au travail est de 5,4 (4,8-6,0) (IC 95 %) pour 100 000 personnes par an.3 Cependant, les préoccupations actuelles portent sur l’exposition à de faibles doses d’amiante et sur l’effet de la pollution environnementale ou domestique4.
En Argentine, toutes les formes d’amiante ont été interdites en 2003.5 Malgré cette interdiction, la fréquence du mésothéliome devrait rester élevée jusqu’au milieu du XXIème siècle, en raison d’une période de latence prolongée pouvant aller jusqu’à 40 ans entre l’exposition et la maladie mais aussi en raison de la possibilité que l’amiante soit resté dans un mauvais état de conservation dans différents environnements de travail ou qu’il ait été retiré sans les mesures préventives appropriées.6 L’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques de l’exposition à l’amiante chez les patients diagnostiqués avec un mésothéliome pleural dans les hôpitaux de différentes régions de la République argentine.

Matériels et méthodes

Nous avons mené une étude descriptive et multicentrique. Les centres participants étaient : Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú et Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo de la ville de Buenos Aires ; Hospital Ángel C. Padilla de la ville de Tucumán et différents prestataires de soins publics et privés de la ville de Rosario et Córdoba. Les patients atteints de mésothéliome pleural diagnostiqués entre le 1er janvier 2013 et le 1er janvier 2015 ont été inclus dans l’étude de manière prospective. Toutes les personnes ont donné leur consentement éclairé pour participer à l’étude avant de remplir le formulaire médical avec les données cliniques et les questionnaires avec leur histoire d’exposition à l’amiante. L’entretien a eu lieu au domicile du patient ou à l’hôpital de référence. Le formulaire médical comprenait des informations sur les antécédents de tabagisme, ainsi que les caractéristiques cliniques de la maladie, le diagnostic, l’anatomie pathologique avec immunohistochimie et le traitement. Il n’y avait pas de suivi des cas, seulement une détection et une notification au moment du diagnostic par les centres. La fiche d’exposition comprenait des données démographiques, des informations chronologiques sur le parcours professionnel du patient et son lieu de résidence actuel et antérieur. En ce qui concerne le lieu de résidence, des données ont été recueillies sur les caractéristiques du domicile, de l’environnement et du voisinage. En ce qui concerne le milieu professionnel, des informations ont été recueillies sur une liste spécifique d’activités ou d’industries considérées comme une exposition probable à l’amiante selon les produits contenant des fibres d’amiante de la variété chrysotile (tableau 1).

Les participants ont été classés en trois catégories d’exposition à l’amiante (exposé, non exposé, inconnu). Nous avons considéré qu’il y avait une exposition environnementale à l’amiante si le patient répondait par l’affirmative à au moins un des éléments suivants : présence d’industries ayant utilisé de l’amiante à une distance allant jusqu’à 2000 mètres du domicile du patient (tableau 1), quartiers avec des plafonds en fibrociment détériorés ou zones de démolition. Nous avons considéré qu’il y avait exposition domestique positive s’il y avait suspicion de présence de matériaux contenant de l’amiante au domicile du patient après que celui-ci ait répondu par l’affirmative à au moins l’un des éléments suivants : l’habitude d’emporter chez lui des vêtements de travail pouvant éventuellement être contaminés par des poussières d’amiante et la présence de matériaux contenant de l’amiante à son domicile (plafonds, réservoirs d’eau ou tuyauteries en fibrociment, isolation thermique d’appareils de chauffage ou de chaudières à usage domestique). Nous avons considéré qu’il y avait exposition professionnelle lorsque le patient répondait dans son parcours professionnel qu’au moins un de ses emplois avait été développé dans des industries utilisant l’amiante ou qu’il avait été en présence de matériaux contenant une partie des fibres d’amiante.
En général, le patient était considéré comme exposé à l’amiante si au moins un des trois types d’exposition (professionnelle, environnementale ou domestique) pouvait être identifié. Nous avons considéré un cas comme « exposition inconnue » chaque fois qu’il n’y avait pas assez d’informations pour savoir s’il y avait eu exposition ou non.
Les patients chez qui une exposition professionnelle à l’amiante a été détectée ont été interrogés sur la période d’exposition et la période de latence. La période d’exposition a été définie comme le temps (en années) depuis que la personne a commencé ses tâches dans des zones exposées à l’amiante jusqu’au moment où elle a quitté ce lieu de travail. La période de latence a été calculée comme le temps écoulé depuis la première exposition jusqu’au diagnostic du mésothéliome.
Les résultats sont présentés sous forme de moyenne et d’écart-type pour les variables numériques et de pourcentages pour les variables catégorielles. Afin de comparer les proportions, nous avons utilisé le test exact de Fisher, et pour comparer les variables numériques, nous avons utilisé le test de Mann-Whitney. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significative.

Résultats

Nous avons analysé les données de 40 cas de mésothéliome pleural. La description de l’échantillon est présentée dans le tableau 2. La confirmation par immunohistochimie a été faite à 95% (n = 38) ; classée comme variété épithélioïde à 86,8% (n = 33). Deux patients ont montré une extension péritonéale.

22,5% (n = 9) des patients ont fait référence aux trois types d’exposition (environnementale, domestique et professionnelle). 10 des 21 cas sans exposition professionnelle présentaient une exposition domestique et environnementale, 2 une exposition environnementale uniquement et 1 une exposition domestique uniquement. Il y avait 4 cas sans exposition domestique et professionnelle mais avec une exposition environnementale inconnue.
Sur les 30 patients exposés, seuls 6 ont déclaré être conscients de leur situation concernant l’exposition à l’amiante.
Sur les 10 patients exposés professionnellement qui se souvenaient du moment où l’exposition avait commencé, 5 avaient une période d’exposition de plus de 10 ans, et 5 avaient une période comprise entre 1 et 10 ans. La période de latence de la maladie était supérieure à 30 ans dans 7 cas, entre vingt et trente ans dans 7 cas, entre 10 et 20 ans dans 3 cas et inférieure à 10 ans dans 3 cas. Douze patients ne se souviennent pas de la période de latence. Ces données ont été recueillies dans 32 des 40 cas de mésothéliome pleural. Le tableau 4 montre la comparaison des cas entre les femmes et les hommes.

Il y avait une plus grande proportion statistiquement significative d’hommes avec une exposition professionnelle. 2 des 7 sujets masculins sans exposition professionnelle avaient une exposition environnementale et domestique, 1 avait une exposition environnementale uniquement, 1 uniquement domestique et 3 une exposition inconnue. 8 des 14 sujets féminins sans exposition professionnelle avaient une exposition environnementale et domestique, 1 avait une exposition environnementale seulement, 1 une exposition domestique seulement, 3 n’avaient aucune exposition à l’amiante et 1 une exposition inconnue. Parmi les 21 cas sans antécédents d’exposition professionnelle, nous avons enregistré une exposition environnementale ou domestique chez 10 femmes (sur 14) et chez 4 hommes (sur 7) (p = 0,428).

Discussion

Selon le Centre international de recherche sur le cancer, il y a 70 000 agents chimiques présents dans l’industrie, et la plupart d’entre eux n’ont pas été étudiés,7 mais l’amiante est reconnu comme l’un des agents cancérigènes du groupe I et est lié au mésothéliome chez l’homme. Après que Wagner et al8 aient montré la relation entre le mésothéliome et l’amiante crocidolite chez les mineurs sud-africains en 1960, les fibres minérales d’érionite et de trémolite ou les fibres d’amiante ont été décrites comme étant liées à la maladie.9 Malgré le fait que les critères attribuables à l’amiante, en dehors des résultats cliniques et des images compatibles, sont nécessaires pour le diagnostic des maladies pulmonaires par inhalation, dans le cas du mésothéliome, les règles de la SEPAR (Société espagnole de pneumologie et de chirurgie thoracique) suggèrent de ne rechercher aucun autre véritable facteur causal de la maladie autre que l’exposition à l’amiante, même si elle est minime.10
L’incidence du mésothéliome varie dans les différents pays du monde où il n’y a pas d’enregistrements spécifiques de la maladie, et l’exposition au minéral est généralement inconnue. Dans les pays de l’Union européenne, il y a environ 1,5 cas pour 100 000 habitants tous les 5 ans, où le pic de manifestation de la maladie se trouve chez les individus entre 50 et 70 ans.11
L’Argentine et d’autres pays n’ont pas d’enregistrements du mésothéliome. Il n’y a que des données nationales de mortalité où la maladie est codée depuis 1997 comme maladie pleurale avec la classification internationale CIE-10.12 Comme dans le reste du monde, lorsqu’on codifie et qu’on conseille une maladie, le taux de mortalité augmente. Trotta13 a rapporté une augmentation du taux de mortalité brut du mésothéliome (MMR), qui était de 2,27 millions en 1997 et de 5,63 en 2013.
L’Institut national du cancer14 de notre pays fournit des données recueillies dans chaque province sur cette maladie. Il convient de mentionner qu’il existe une différence importante entre les provinces qui ont utilisé l’amiante jusqu’en 2003. A Jujuy ou Santa Cruz, aucun cas n’a été détecté, alors que la plupart des cas de mésothéliome se trouvent à Córdoba, Santa Fe et Buenos Aires. Des différences sont également observées entre les zones industrialisées et les zones rurales.
Cette série de 40 cas de mésothéliome pleural diagnostiqués sur une période de deux ans (2013 et 2014) a montré des caractéristiques cliniques similaires à celles déjà rapportées par d’autres auteurs. L’âge moyen de 66 ans était conforme à la description d’une manifestation fréquente entre la 6e et la 7e décennie de vie1. 55% des cas étaient des hommes, et la littérature décrit le sexe masculin comme plus fréquent, même parfois avec un rapport de 4:1 (homme/femme).15 La forme de présentation clinique décrite comme la plus commune est l’épanchement pleural, et a été montré dans 80% de la série. L’un des symptômes les plus courants est la douleur thoracique pleurétique, présente chez 52,5 % des patients, ce qui correspond aux conclusions de la littérature.16 La méthode de diagnostic invasive par biopsie pleurale était élevée (45 %). Le VATS a été utilisé sans biopsie pleurale préalable dans 51,2 % des cas. Il est bien connu que la thoracoscopie est l’étalon-or du diagnostic.17 Le diagnostic histologique a dû être confirmé par des techniques d’immunohistochimie. La variété épithélioïde a été trouvée dans 86,5 % des cas. Cette variété a un meilleur pronostic que la sarcomatoïde et la biphasique.18
La population des travailleurs qui effectuent des tâches de production, d’exploitation ou de fabrication de l’amiante est celle qui a une exposition professionnelle à l’amiante, et le type d’exposition le plus reconnu. Actuellement, l’importance de l’exposition environnementale, liée au mésothéliome19, 20, 21 est largement acceptée au niveau mondial. Certaines zones géographiques de pays tels que la Turquie, Chypre, la Corse et la Grèce, qui présentent des niveaux élevés de fibres d’érionite et de trémolite dans l’air, signalent des cas de mésothéliome associés à une exposition environnementale. La population urbaine résidant entre 500 et 2000 mètres d’une zone industrielle qui utilise la fibre ou à proximité d’une mine d’amiante serait à un risque plus élevé en raison de l’exposition environnementale.22 Cependant, nous ne pouvons pas écarter l’exposition domestique à l’amiante chez les personnes qui partagent normalement leur maison avec un travailleur qui est exposé sur son lieu de travail, par exemple, lorsque le travailleur apporte à la maison ses vêtements de travail pour que sa femme les nettoie ou les raccommode. Les personnes partageant leur domicile avec ces travailleurs peuvent être exposées à la contamination même à l’intérieur de la maison.
La principale limite de cette étude est le nombre de cas qui ne peut être considéré comme représentatif de la situation dans tout le pays. Cependant, la principale contribution de ce travail repose sur les informations concernant les différents types d’exposition à l’amiante dans les cas de mésothéliome en Argentine. Un questionnaire approfondi sur l’exposition environnementale, domestique et professionnelle rempli par les personnes au moment où la maladie a été diagnostiquée, et des dossiers médicaux rigoureux sur l’exposition à l’amiante ont permis d’obtenir une probabilité d’exposition de 57,5 % pour l’exposition environnementale ; 60 % pour l’exposition domestique et 37 % pour l’exposition professionnelle. L’exposition professionnelle a été trouvée dans plus de la moitié des cas masculins.
En tenant compte du sexe, l’exposition professionnelle est significativement plus élevée chez les hommes. Ce fait était attendu, puisque la plupart des hommes font partie d’activités industrielles. Une plus grande exposition professionnelle a été trouvée dans les industries du fer et de l’acier, de la chimie, de la construction et du plastique, respectivement. L’exposition environnementale et domestique n’est pas statistiquement significative, mais elle est plus fréquente chez les femmes. Surtout lorsqu’il y a des antécédents négatifs d’exposition professionnelle.
7,5% de la série a nié les trois types d’exposition à l’amiante explorés. Dans ces cas, nous ne pouvons pas écarter la présence de certains facteurs liés au mésothéliome pleural autres que l’amiante, comme les radiations ionisantes chez les patients atteints de lymphome, de cancer du thorax ou du sein23 ou, de manière controversée et sans preuves suffisantes, le virus SV40.1 2 Harvey Pass a dit que l’amiante est placé dans les neuf premières causes principales de mésothéliome sur dix, et le virus SV 40 pourrait être le numéro dix.
Harding et al25 analysent la mortalité parmi les travailleurs britanniques exposés à l’amiante qui ont subi des tests médicaux réguliers entre 1971 et 2005, et soulignent le taux de mortalité élevé des travailleurs qui effectuent des tâches de désamiantage. Ils soulignent également l’importance de la surveillance des travailleurs comme stratégie pour aider à réguler le contrôle des sources d’exposition professionnelle. Dans notre pays, il existe des programmes de surveillance de la santé des populations exposées à l’amiante. Cependant, il serait souhaitable d’avoir des politiques de santé publique plus strictes pour réglementer le contrôle de l’exposition professionnelle, domestique et environnementale à l’amiante, d’avoir des registres spécifiques et d’évaluer la tendance de la mortalité par mésothéliome pleural.
Nous avons présenté une série de 40 patients diagnostiqués avec un mésothéliome pleural dans différents centres argentins. Même si seulement 35% avaient des antécédents d’exposition professionnelle à l’amiante, 75% ont déclaré avoir été exposés à au moins un type d’exposition (professionnelle, domestique et environnementale). Dans les cas sans aucun enregistrement de mésothéliome ou sans autre moyen de connaître chaque situation, il ne serait pas juste de présenter la maladie comme manquant d’histoire d’exposition à l’amiante, elle devrait être exprimée comme « mésothéliome avec exposition inconnue ».

Déclaration de conflits d’intérêts : Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt directement ou indirectement lié au contenu du texte original.

Reconnaissance

Nous remercions spécialement le Dr Marina Khoury de l’Association argentine de médecine respiratoire, professeur de médecine de recherche, qui nous a guidés et aidés à réaliser ce travail.
Dans la ville de Buenos Aires, nous remercions le Dr Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (décédé en 2017) ; dans la ville de La Plata, le Dr Andrés Echazarreta ; dans la ville de Rosario, le Dr : Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker et le Dr Malvina Piana ; dans la ville de Córdoba, le Dr Ana María López et à Tucumán, le Dr Iris María Aybar Odstrcil.

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