Anémie de la prématurité

Vous êtes sûr que votre patient souffre d’une anémie de la prématurité ? Quels sont les résultats typiques de cette maladie ?

Anémie chez un prématuré de moins de 32 semaines de gestation

Compte des réticulocytes inadéquatement bas pour la gravité de l’anémie

Concentration d’érythropoïétine circulante inadéquatement basse pour le degré d’anémie

Résultats typiques de l’examen physique

Pâleur

Perturbations hémodynamiques (principalement tachycardie)

Léthargie

Mauvaise croissance

Irrégularités respiratoires (par ex.g., apnée)

Résultats de laboratoire typiques

Taux d’hématocrite :

L’hématocrite normal des nouveau-nés varie en fonction de l’âge gestationnel, les prématurés ayant généralement des hématocrites plus faibles à la naissance que les enfants à terme. L’hématocrite moyen d’un nourrisson de 32 semaines de gestation est de 50%, tandis que les nourrissons nés à moins de 28 semaines de gestation ont un hématocrite moyen de 40%. Les taux d’hémoglobine correspondants sont en moyenne inférieurs de 3,3 g/dL chez les prématurés par rapport aux enfants nés à terme. Dans les 3 mois qui suivent la naissance, l’hématocrite et l’hémoglobine de tous les nouveau-nés diminuent.

Chez les nourrissons à terme en bonne santé, cette diminution est physiologique et ils restent asymptomatiques. Le nadir de l’hématocrite chez les nourrissons à terme se produit entre 10 et 12 semaines et tombe rarement à moins de 30 %, avec des concentrations d’hémoglobine de 10-12 g/dL. Après 10-12 semaines, l’hématocrite et l’hémoglobine augmentent lentement pour atteindre des valeurs adultes à l’âge de 2 ans.

Chez les prématurés, la chute de l’hématocrite et de l’hémoglobine est plus rapide et plus profonde. Le nadir de l’hématocrite se situe entre 4 et 6 semaines d’âge, avec des valeurs d’hématocrite de 21 % et 28 % couramment observées chez les nourrissons dont le poids de naissance est inférieur à 1,0 kg et à 1,5 kg, respectivement. Ce niveau d’anémie est dû à une combinaison de facteurs physiologiques (diminution de la production d’érythropoïétine) et de facteurs non physiologiques tels que la perte de sang iatrogène pour les tests de laboratoire et la carence en fer.

Nombre de réticulocytes :

Le nombre de réticulocytes est un moyen d’évaluer l’activité érythropoïétique de la moelle osseuse du patient et est généralement exprimé en pourcentage des globules rouges totaux. À la naissance, les enfants prématurés ont généralement un nombre absolu de réticulocytes plus élevé que les enfants à terme (400 000-555 000 contre 200 000-400 000). Lorsque l’hématocrite est faible, le pourcentage de réticulocytes ne reflète pas précisément la production de réticulocytes correspondant au degré d’anémie, et un facteur de correction est donc utilisé. La numération corrigée des réticulocytes, qui reflète la réponse réticulocytaire par rapport à l’hématocrite, est la plus informative et est calculée par la formule suivante :

Nombre corrigé de réticulocytes = réticulocytes du patient (%) x (hématocrite du patient/hématocrite normal (45 est généralement utilisé)

Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes ?

Anémie secondaire à une perte de sang

Prénatale : décollement placentaire, placenta praevia, rupture des vaisseaux placentaires liée au vasa praevia ou à l’insertion vélamenteuse du cordon, rupture du cordon ombilical, hémorragie fœto-maternelle et fœtoplacentaire, transfusion entre jumeaux

Périnatale : céphalhématome, hémorragie sous-galéale, hématome sous-capsulaire du foie, hémorragie surrénalienne

Néonatal : hémorragie intracrânienne, entérocolite nécrosante, phlébotomie iatrogène

Anémie secondaire à des causes hémolytiques

Immune médiée : Incompatibilités ABO, Rh et groupes sanguins mineurs, maladie hémolytique auto-immune maternelle telle que le lupus

Sépidémie acquise (bactérienne, virale, fongique), coagulation intravasculaire disséminée, carence en vitamine E, carence en fer

Désordres héréditaires des globules rouges

Désordre métabolique : déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase

Trouble de la membrane des globules rouges : sphérocytose, éliptocytose

Hémoglobinopathies : α- et β-thalassémies

Anémie secondaire à une diminution de la production de globules rouges

Infectieuse : rubéole, parvovirus, paludisme

Drogue : chloramphénicol

Génétique : Anémie de Diamond-Blackfan

Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie à cette époque ?

Physique transitoire :

Des changements physiologiques se produisent lorsque le fœtus passe de l’environnement intra-utérin dépendant du placenta et relativement hypoxique à l’environnement riche en oxygène dépendant des poumons.

L’érythropoïétine (Epo), une glycoprotéine endogène, est le principal régulateur de la production d’érythrocytes. Après la naissance, la production d’Epo diminue en raison de l’environnement extra-utérin riche en oxygène et de la transition de la production hépatique d’Epo à la production rénale. Pendant cette transition, qui prend 3 à 4 mois après la naissance à terme, l’organisme est moins sensible à l’hypoxie tissulaire comme stimulus de la production d’Epo. Cette diminution de la production d’Epo se traduit par une diminution de 20 % des cellules progénitrices érythroïdes dans la moelle.

La clairance et le volume de distribution de l’Epo sont également élevés chez les nouveau-nés par rapport aux adultes, ce qui contribue probablement aux faibles concentrations circulantes. Le fait que les progéniteurs érythrocytaires soient assez sensibles à l’Epo, et que la production endogène d’Epo soit faible, fait partie de la justification du traitement par Epo de l’anémie de la prématurité.

Physiologie postnatale:

Endogène : Les enfants prématurés et à terme ont une survie des globules rouges diminuée par rapport aux adultes (70 jours contre 120 jours chez l’adulte). On pense que cette diminution de la survie contribue à l’anémie. Le volume des globules rouges doit augmenter à mesure que le bébé grandit. On estime qu’il faut produire 5 x 109 globules rouges par jour pour maintenir un hématocrite stable en fonction de la croissance. Cela ne comprend pas le remplacement des pertes par phlébotomie.

Exogène : Les pertes par phlébotomie pour les études de laboratoire chez le grand prématuré peuvent aller jusqu’à plusieurs volumes de sang, selon la gravité de la maladie et la facilité d’accès vasculaire. La majorité de ces pertes se produisent au cours des 2 premières semaines de vie, période pendant laquelle la plupart des transfusions sanguines ont lieu. La carence en fer résulte de la perte par phlébotomie et de la diminution de l’apport postnatal. La majeure partie du transfert de fer au fœtus a lieu au cours du troisième trimestre. Bien que la plupart des prématurés ne naissent pas carencés en fer, ils peuvent le devenir si leur apport est insuffisant au fil du temps (2-4 mg/kg/jour). Les directives restrictives en matière de transfusion peuvent contribuer à la carence en fer chez le prématuré.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment interpréter les résultats?

Une numération globulaire complète montrera des valeurs basses d’hémoglobine et d’hématocrite. Le nombre de réticulocytes sera faible. Pour maintenir un hématocrite stable chez un prématuré en croissance avec des pertes minimales par phlébotomie, une numération réticulocytaire corrigée doit être de 3 % ou plus.

Un frottis sanguin doit montrer des globules rouges normocytaires et normochromes sans signe d’hémolyse. Ceci est moins utile après qu’un bébé ait été transfusé.

L’équilibre en fer doit être évalué. Les deux méthodes les plus couramment utilisées sont la ferritine sérique et les rapports zinc protoporphyrine/hème (ZnPP/H). Ces deux valeurs changent avec l’augmentation de l’âge gestationnel, reflétant l’augmentation du transfert de fer qui se produit au cours du troisième trimestre.

Si un bébé naît prématurément, le transfert normal de fer au cours du troisième trimestre est interrompu. Par conséquent, si la substitution en fer n’est pas effectuée, le bébé devient progressivement plus déficient en fer. Le 5e percentile pour les taux de ferritine chez les enfants nés à terme et les prématurés est de 40 et 35 g/mL respectivement. Des taux de ferritine de 75 ou moins ont été associés à des réflexes neurologiques anormaux ou ABR. Un supplément de fer doit être retenu si les valeurs de ferritine sont supérieures à 500 ng/mL.

En présence d’une carence en fer, le zinc est incorporé dans l’anneau de protoporphyrine à la place du fer Fe. Si le rapport ZnPP/H augmente, une carence en fer est présente. Pour les nourrissons de 26 semaines d’âge gestationnel + âge postnatal (PMA) ou moins, le ZnPP/H doit être inférieur à 155. Pour les nourrissons de 27 à 29 semaines d’âge gestationnel, le ZnPP/H doit être inférieur à 120 ; pour les nourrissons de 30 semaines d’âge gestationnel, le ZnPP/H doit être <95. (Les valeurs normales chez l’adulte vont de 30 à 80).

Le test de Coombs doit être négatif.

Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquels ?

Il n’existe pas d’examens d’imagerie permettant de diagnostiquer une anémie du prématuré, mais l’imagerie peut être utilisée pour exclure d’autres causes d’anémie. Si une hémorragie est suspectée, une échographie crânienne doit être réalisée pour rechercher une hémorragie intracrânienne. L’échographie abdominale peut détecter du sang intra-abdominal comme un hématome sous-capsulaire du foie ou une hémorragie surrénalienne.

Si une hémolyse est suspectée en association avec un nourrisson gravement malade, une radiographie abdominale doit être réalisée pour rechercher des signes de NEC.

Confirmer le diagnostic

L’anémie du prématuré peut être catégorisée selon qu’il y a une perte de sang, une consommation accrue (hémolyse) ou une production réduite. L’anémie du prématuré est un problème de production diminuée/inadéquate. Une fois le diagnostic d’anémie de la prématurité posé, les options thérapeutiques comprennent un traitement par Epo humaine recombinante pour stimuler la production d’érythrocytes ou des transfusions de globules rouges pour remplacer les pertes.

Les traitements par Epo ont été étudiés dans le cadre d’études contrôlées randomisées pendant plus de 25 ans avec plus de 3000 nourrissons inscrits. Les doses d’épo, les intervalles d’administration et la durée du traitement dans ces études ont beaucoup varié. Les premières études utilisaient des doses par kilogramme qui étaient plus comparables à celles utilisées chez les adultes. Elles ont montré peu de bénéfices car le volume de distribution de l’Epo et le taux de clairance des nouveau-nés sont deux à quatre fois supérieurs à ceux mesurés chez les adultes. Des doses de 200 U/kg/jour (IV) ou 400 U/kg par voie sous-cutanée trois fois par semaine utilisées avec 6 à 8 mg/kg de fer complémentaire oral par jour ou 1 mg/kg de saccharose de fer IV sont généralement efficaces pour augmenter l’érythropoïèse.

L’utilisation de l’épo chez les prématurés a été étudiée pour des périodes limitées à 2 semaines ou pour des durées plus longues comme de 2 jours d’âge à 35 semaines d’âge postmenstruel. Elle s’est avérée assez sûre, sans aucune des complications observées chez les adultes. On a craint au début que le traitement précoce par l’Epo n’augmente le risque de rétinopathie du prématuré, mais cela ne s’est pas vérifié.

Les résultats montrent que l’Epo augmente clairement et définitivement l’érythropoïèse et diminue le volume et le nombre de transfusions auxquels un nourrisson est exposé. L’hématocrite des nourrissons traités à l’Epo a également tendance à être supérieur d’environ 5 points à celui des nourrissons transfusés. Malgré cela, la valeur de cette intervention est remise en question car, selon la quantité de phlébotomie subie par le nourrisson et l’utilisation ou non de sang aliquoté, l’Epo peut ne pas éliminer toutes les transfusions et ne pas diminuer le nombre d’expositions aux donneurs.

Deux grands essais prospectifs, randomisés et contrôlés de directives de transfusion restrictives par rapport à des directives libérales pour les prématurés ont été publiés. Aucune différence dans les résultats cliniques n’a été mise en évidence en fonction des pratiques transfusionnelles.

L’étude monocentrique de 100 nourrissons publiée par Bell et al a suggéré une augmentation de l’hémorragie intraventriculaire (HIV) plus la leucomalacie périventriculaire (LVP) avec des pratiques de transfusion restrictives dans une évaluation post hoc, mais l’échographie de la tête n’a pas été obtenue avant le recrutement, il n’est donc pas clair si cette constatation était le résultat des pratiques de transfusion. Une étude de suivi de cette population a montré des volumes cérébraux plus importants dans le sous-ensemble d’enfants qui ont été randomisés dans le bras restrictif de l’étude.

L’étude PINT (Kirpalani et al), un essai multicentrique de 451 nourrissons, n’a montré aucune différence dans l’IVH ou le PVL. Aucune différence dans d’autres mesures de la gravité de la maladie n’a été documentée par l’une ou l’autre des études, y compris la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) et la durée du séjour.

Aucun essai comparant les transfusions à l’absence de transfusion n’a été réalisé chez les nouveau-nés. Chez les adultes, de telles études ont démontré un risque accru de défaillance multisystémique des organes, d’infection, d’immunodépression et de décès dans les groupes transfusés. Des études rétrospectives sur les pratiques transfusionnelles chez les nouveau-nés ont suggéré une augmentation de la DBP, de l’utilisation de diurétiques, du NEC et du décès chez les nourrissons qui ont été transfusés plus libéralement.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient souffre d’anémie de la prématurité, quel traitement doit être initié ?

L’anémie de la prématurité se produit progressivement et ne devrait pas nécessiter de traitement émergent. Cela contraste avec l’anémie due à une hémorragie aiguë, à une perte de phlébotomie intensive ou à une hémolyse chez un nourrisson gravement malade, pour laquelle des transfusions urgentes pourraient être indiquées. La prise en charge doit être la suivante :

Traitement préventif : pratiquer un clampage différé du cordon ou un dénudage du cordon.

Utiliser le sang du cordon pour le test de laboratoire initial.

Limiter les pertes sanguines iatrogènes.

Instituer des pratiques transfusionnelles restrictives (voir ci-dessous).

L’Epo (400 U/kg/dose par voie sous-cutanée 3 fois par semaine ou 200 U/kg/dose par jour par voie intraveineuse) peut être utilisée pour stimuler l’érythropoïèse ; la darbépoïétine alfa 10 µg/kg une fois par semaine par voie sous-cutanée est un agent érythropoïétique alternatif qui peut être utilisé.

Surveiller et maintenir un bilan ferrique adéquat. Si l’Epo recombinante ou la Darbépoétine alfa sont utilisées, des suppléments de fer thérapeutiques oraux doivent être administrés (6-8 mg/kg/jour). Si le patient ne peut pas prendre de suppléments oraux, 1 mg/kg/jour de fer dextran ou de fer saccharose peut être administré par voie intraveineuse. On peut utiliser soit le ZnPP/H soit la ferritine sérique pour évaluer le bilan ferrique. Cela doit être fait toutes les 2 à 4 semaines.

Les indications pour la transfusion des prématurés varient selon le stade de développement et la gravité de la maladie. Voici un exemple de directives restrictives en matière de transfusion sanguine qui tiennent compte de ces deux facteurs (recommandées par les auteurs).

Transfuser 15 à 20 ml/kg de CGRP en 3 à 4 heures (le volume nécessaire dépendra de l’hématocrite du sang transfusé) si l’hématocrite est inférieur à 35 % au cours de la première semaine de vie et que le nourrisson est instable (l’instabilité est définie comme un risque accru de mauvais apport en oxygène, par ex, épisodes prolongés de désaturation en oxygène ou hypotension nécessitant un traitement ) ; si l’hématocrite est inférieur à 28% au cours de la première semaine de vie ou si le nourrisson est instable ; si l’hématocrite est inférieur à 20% et si le nourrisson est âgé de plus d’une semaine et stable.

Si des directives de transfusion restrictives sont instituées, les bébés recevront moins de fer sous la forme de globules rouges transfusés et pourront avoir besoin d’une supplémentation supplémentaire pour maintenir la suffisance en fer.

Des directives de transfusion plus libérales sont décrites par Strauss :

Transfuser du PRBC sur 3-4 heures pour maintenir l’hématocrite (les mots en italique doivent être définis localement)

Supérieur à 40% pour une maladie cardio-pulmonaire sévère

Supérieur à 30% pour une maladie cardio-pulmonaire modérée (ex, pression artérielle pulmonaire continue par voie nasale ou oxygène d’appoint)

Supérieur à 30% en cas de chirurgie majeure

Supérieur à 20%-25% pour les nourrissons présentant une anémie stable notamment en cas de troubles respiratoires inexpliqués, de tachycardie ou de faible croissance

Les nourrissons doivent recevoir des culots globulaires irradiés, négatifs au cytomégalovirus ou déleucocytés à l’hémoglobine S, typés et dépistés.

Les praticiens doivent connaître le conservateur utilisé pour le sang qu’ils transfusent : le sang conservé dans le conservateur citrate-phosphate-adénine (CPDA) a un hématocrite d’environ 70 % (conservation de 35 jours autorisée), tandis que le sang conservé dans les solutions AS-1, AS-3 ou AS-5 (conservation de 42 jours autorisée) a un hématocrite de 55 % à 60 %.

Les traitements à plus long terme comprennent le fer d’entretien quotidien, la vitamine E, la vitamine B12 et le folate

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement ?

Les effets indésirables de la transfusion sanguine comprennent l’infection par des produits sanguins contaminés, la surcharge liquidienne, les perturbations électrolytiques et calciques, les réactions indésirables à médiation immunitaire (ex, réaction hémolytique aiguë, réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique, maladie du greffon contre l’hôte, lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion, immunodépression), les réactions allergiques et la transfusion d’autres substances toxiques contenues dans le sang comme le plomb, le mercure et les plastifiants.

Récemment, une préoccupation concernant la NEC liée à la transfusion a été soulevée, mais cette association n’a pas été prouvée. Une surcharge en fer peut se produire si des transfusions multiples sont effectuées avec des volumes de sang nettement supérieurs à la perte de sang par phlébotomie. Cela peut se produire en cas d’hémolyse ou de coagulation intravasculaire disséminée. Les transfusions chez les prématurés sont rares. Un millilitre de sang stocké en CPD contient environ 0,5 mg de fer, donc une transfusion de 20 ml/kg contient 10 mg/kg de fer, qui est libéré sur une demi-vie de 30 jours.

Les effets indésirables de l’Epo humaine recombinante et du traitement par le fer semblent être minimes chez les prématurés. De nombreux effets secondaires indésirables ont été documentés chez les adultes, notamment une thrombose veineuse majeure, un accident vasculaire cérébral, une polyglobulie, une hypertension, des convulsions, une anémie à médiation immunitaire et une mort inattendue. Aucun de ces effets n’a été observé chez les plus de 3000 nouveau-nés étudiés dans le cadre d’études contrôlées randomisées.

Un effet indésirable possible de l’administration précoce d’Epo (<8 jours) propre aux prématurés peut être un risque accru de rétinopathie des prématurés (ROP), bien que dans la revue Cochrane de 2014, cet effet n’était pas significatif. Des informations de sécurité supplémentaires provenant d’une étude suisse sur l’Epo précoce à haute dose n’ont également montré aucune augmentation des effets secondaires indésirables, y compris la RDP.

Les effets indésirables de la supplémentation en fer incluent l’intolérance alimentaire et la surcharge en fer si l’équilibre en fer n’est pas surveillé et que plusieurs transfusions ont lieu simultanément. La surcharge en fer peut augmenter le risque de lésions tissulaires médiées par les oxydants.

Les effets indésirables de la supplémentation en vitamine E ne sont pas courants. Des doses importantes ont été associées à une augmentation de l’incidence de l’encéphalopathie spongiforme bovine, que l’on pense être due à l’hyperosmolarité de la préparation. Une augmentation de l’incidence de la septicémie a également été rapportée et serait secondaire à une diminution pharmacologique de la vitamine E sérique liée à la destruction intracellulaire dépendante de l’oxygène, entraînant une sensibilité accrue aux infections chez les prématurés.

Que dire à la famille sur le pronostic ?

L’anémie de la prématurité est un processus physiologique transitoire et normal chez les prématurés. L’anémie est aggravée par les problèmes de prématurité qui nécessitent des prises de sang pour le suivi en laboratoire. Pour cette raison, les prématurés sont l’une des populations de patients les plus transfusées. Heureusement, l’approvisionnement en sang aux États-Unis et en Europe est très sûr. L’épo est une alternative thérapeutique raisonnable qui peut aider à éviter les transfusions.

A mesure que les nouveau-nés prématurés mûrissent, l’anémie de la prématurité se résorbe. Un hématocrite de suivi peut être nécessaire après la sortie de l’hôpital, mais avec une supplémentation en fer adéquate, l’anémie ne devrait pas persister.

Que direz-vous à la famille sur les risques/bénéfices des options de traitement disponibles ?

Les risques d’une transfusion de globules rouges pour traiter l’anémie néonatale sont faibles en raison des progrès dans les pratiques bancaires du sang. Les risques des transfusions sanguines qui doivent être discutés comprennent le potentiel de réactions indésirables à médiation immunitaire (par exemple, réaction hémolytique aiguë, réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique), les réactions allergiques et les complications infectieuses.

Le traitement par des agents stimulants érythropoïétiques (Epo ou darbépoétine), qui ont moins d’effets secondaires indésirables potentiels que la transfusion sanguine, diminuera le volume et le nombre de transfusions, mais ne pourra pas éliminer complètement l’exposition au sang. L’inconvénient des traitements par Epo est que les injections sous-cutanées sont nécessaires trois fois par semaine. La darbépoétine alfa, qui est dosée une fois par semaine, est une excellente alternative.

Qu’est-ce qui cause cette maladie et quelle est sa fréquence ?

La prématurité sous-tend le développement de l’anémie de la prématurité pour les raisons décrites ci-dessus. Comme la naissance n’accélère pas la transition vers la production rénale d’Epo, plus la prématurité est extrême, plus le retard dans la production d’Epo est long et plus l’anémie de la prématurité risque d’être grave. Les maladies concomitantes aggravent l’anémie.

De nouvelles données indiquent que le degré de réponse des nourrissons à l’Epo peut être d’origine génétique. Ainsi, il pourrait y avoir un groupe de nourrissons qui répondent plus solidement à l’Epo que les autres. La recherche dans ce domaine est en cours.

Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie ?

Complications de l’anémie de la prématurité :

Pauvreté de la croissance, apnée, instabilité cardiovasculaire si sévère

Complications du traitement de l’anémie de la prématurité :

Transfusions de globules rouges :

Complications aiguës :

Réactions indésirables possibles à une transfusion sanguine, qui comprennent une infection due à des produits sanguins contaminés, une surcharge liquidienne, des perturbations électrolytiques et calciques, des réactions indésirables à médiation immunitaire (par ex.g., réaction hémolytique aiguë, réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique, maladie du greffon contre l’hôte, lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion, immunodépression), les réactions allergiques et la transfusion d’autres substances toxiques contenues dans le sang telles que le plomb, le mercure et les plastifiants.

Complications à long terme :

Les transfusions de globules rouges ont été associées à un risque accru de dysplasie broncho-pulmonaire, de NEC et d’utilisation de diurétiques. La dysplasie broncho-pulmonaire et la NEC sont toutes deux associées à un risque accru de mauvais résultats neurodéveloppementaux (retard mental, paralysie cérébrale, surdité, cécité). L’utilisation de diurétiques est également associée à des effets indésirables tels que la surdité, la perte de calcium et l’ostéopénie.

Les transfusions de globules rouges peuvent nuire à l’issue à long terme des prématurés, comme l’indique la réduction des volumes cérébraux sur les études d’imagerie par résonance magnétique à l’âge de 12 ans pour les nouveau-nés qui ont reçu des transfusions en appliquant des directives libérales en matière de transfusion.

Traitement par des agents stimulant l’érythropoïétine (ASE) :

Complications aiguës :

Chez les adultes, la polyglobulie, les éruptions cutanées, les convulsions, l’hypertension et les accidents vasculaires cérébraux sont des complications connues. Aucun de ces effets indésirables n’a été rapporté chez les nouveau-nés traités par l’Epo.

Complications à long terme :

Chez les adultes, un raccourcissement du délai avant le décès, un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive et une progression des tumeurs ont été identifiés lors d’un traitement à long terme. Aucun de ces effets indésirables n’a été rapporté chez les nouveau-nés traités par l’Epo. En outre, aucune étude prospective sur le traitement des nouveau-nés par l’Epo n’a signalé de différences entre les groupes en ce qui concerne l’incidence des morbidités néonatales, notamment l’hémorragie intraventriculaire, la RDP, l’ECN, la maladie pulmonaire chronique ou la septicémie tardive.

Bien que cela n’ait pas été prouvé dans les essais chez l’homme, des données animales et des données humaines préliminaires suggèrent que le traitement par ASE est neuroprotecteur à des doses élevées. Des études sont en cours pour tester cela chez l’homme.

Comment peut-on prévenir l’anémie du prématuré ?

Les mesures qui diminuent les pertes par phlébotomie sont importantes. Elles peuvent inclure le prélèvement de sang de cordon pour des tests de laboratoire postnatals immédiats (par ex, type et cross-match), le micro-échantillonnage, la mise en lot et l’utilisation judicieuse des tests de laboratoire, l’utilisation de dispositifs de tests de laboratoire au point de service et le retrait rapide des cathéters artériels et veineux centraux permettant un accès facile au sang.

Le fer parentéral a un petit effet sur l’amélioration de l’érythropoïèse chez les prématurés traités à l’Epo humaine recombinante, mais il n’y a aucune preuve que le traitement au fer soit bénéfique en l’absence de carence en fer.

Un apport inadéquat en protéines peut contribuer à l’anémie du prématuré. La diminution postnatale normale de l’hémoglobine peut être améliorée de 1 à 1,5 g/dL chez les nourrissons prématurés de très faible poids de naissance recevant des apports protéiques quotidiens de 3,5 à 3,6 g/kg par rapport aux nourrissons recevant des apports de 1,8 à 1,9 g/kg par jour. Une fois que la production endogène d’Epo est adéquate, le fer, le folate, la vitamine E et la vitamine B12 doivent être suffisants pour soutenir l’érythropoïèse

Quelles sont les preuves ?

L’Epo précoce réduit le risque que les nourrissons aient besoin d’une ou plusieurs transfusions de RBC 0.Niveau de preuve : essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés sur l’initiation précoce (<8 jours d’âge) d’un traitement par EPO par rapport à un placebo ou à l’absence d’intervention chez les nouveau-nés prématurés et/ou de faible poids de naissance. Référence : Ohlsson A, Aher SM. 2014. Érythropoïétine précoce pour prévenir la transfusion de globules rouges chez les nourrissons prématurés et/ou de faible poids de naissance. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD004863.

La supplémentation en vitamine E augmente la concentration d’hémoglobine de manière significative, dans une faible proportion (différence moyenne pondérée, 0,46 ; IC, 0,24-0,69).

Niveau de preuve : essais cliniques randomisés. Référence : Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Supplémentation en vitamine E pour la prévention de la morbidité et de la mortalité chez les prématurés. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 4:CD003665.

Les lignes directrices en matière de transfusion sanguine néonatale pour l’anémie chez les prématurés sont fondées sur l’opinion d’experts.

Les taux optimaux d’hémoglobine/hématocrite avant transfusion, fondés sur des preuves, ne sont toujours pas définis chez les prématurés.

L’avantage des transfusions de globules rouges sur l’amélioration des irrégularités respiratoires n’est pas bien étayé par des preuves.

L’effet des transfusions de globules rouges sur l’amélioration de la prise de poids chez les prématurés stables n’est pas bien étayé par des données probantes.

Les données probantes sont insuffisantes pour déterminer si la réponse hémodynamique à l’anémie a ou non une signification clinique.

Références recommandées sur l’anémie de la prématurité

Aher, SM, Ohlsson, A. « Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants ». Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2014. pp. CD004868

Bell, EF, Strauss, RG, Widness, JA. « Essai randomisé de directives libérales versus restrictives pour la transfusion de globules rouges chez les prématurés ». Pediatrics. vol. 115. 2005. pp. 1685-91.

Brion, LP, Bell, EF, Raghuveer, TS. « Supplémentation en vitamine E pour la prévention de la morbidité et de la mortalité chez les prématurés ». Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2003. pp. CD003665

Fauchere, JC, Koller, BM, Tschopp, A. « Safety of early high-dose recombinant erythropoietin for neuroprotection in very preterm infants ». J Pediatr. vol. 167. 2015. pp. 52-7.

Garcia, MG, Hutson, AD, Christensen, RD. « Effet de l’érythropoïétine recombinante sur les transfusions « tardives » dans l’unité de soins intensifs néonatals : une méta-analyse ». J Perinatol. vol. 22. 2002. pp. 108-11.

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Des controverses persistantes concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

Les taux sanguins optimaux d’hémoglobine et d’hématocrite chez les prématurés restent indéfinis.

Le rapport risque/bénéfice des transfusions sanguines chez les prématurés doit être défini. En utilisant les directives actuelles (restrictives ou libérales) pour les transfusions non urgentes, il n’y a pas de preuve claire d’un bénéfice en termes de croissance, d’apnée, de paramètres respiratoires à court ou long terme, ou de durée d’hospitalisation. Il existe également des données inadéquates sur les effets à long terme des transfusions sur le développement neurologique.

La préparation d’Epo optimale, la dose, l’intervalle de dosage et la durée du traitement n’ont pas été définis.

Le retardement du clampage du cordon ombilical au moment de l’accouchement peut contribuer à prévenir l’anémie associée à la prématurité. Des évaluations des résultats à court, et à long terme sont nécessaires.

La transfusion de sang autologue prélevé au moment de l’accouchement doit être étudiée.