Anatomie chirurgicale ouverte et arthroscopique de la cheville

Abstract

Les plaintes liées à la cheville font partie des problèmes les plus fréquemment rencontrés par les cliniciens de l’appareil locomoteur. La pathologie de la cheville est très variable, incluant, mais sans s’y limiter, les fractures, les déformations, les infections, les maladies oncologiques, les conditions neuromusculaires et l’arthrite. Bien qu’une prise en charge non opératoire avec une modification de l’activité, une modification de l’attelle et/ou des chaussures et des médicaments soit généralement indiquée en première intention, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire. Une compréhension approfondie de l’anatomie complexe et de la biomécanique de la cheville, et en particulier des structures neurovasculaires potentielles qui peuvent être rencontrées, est importante pour réduire les complications et obtenir de bons résultats chirurgicaux. Le but de cette revue est de discuter des expositions ouvertes et arthroscopiques les plus courantes de la cheville en se concentrant sur l’anatomie chirurgicalement pertinente pour chaque approche.

1. Introduction

Les symptômes et les plaintes concernant la cheville font partie des problèmes les plus fréquemment rencontrés par les fournisseurs de soins musculo-squelettiques. Les blessures de la cheville englobent un large éventail de pathologies, notamment les traumatismes, les déformations, la reconstruction et la médecine sportive. Pour les blessures non traumatiques, les médecins proposent généralement des modalités de traitement non opératoires au départ, notamment la modification des activités, le repos, l’immobilisation, l’attelle, les orthèses, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les injections intra-articulaires et la physiothérapie. Lorsque les symptômes du patient s’aggravent et commencent à affecter négativement la qualité de vie, une intervention chirurgicale devient souvent nécessaire pour une prise en charge définitive. Les patients présentant des lésions traumatiques, notamment des fractures et/ou des luxations, nécessitent souvent une intervention chirurgicale immédiate. Quelle que soit la technique chirurgicale spécifique pratiquée, ces procédures nécessitent toutes une visualisation adéquate de la pathologie de la cheville pour être réalisées correctement.

Une compréhension approfondie de l’anatomie autour de l’articulation de la cheville, y compris les structures osseuses, musculaires, ligamentaires, tendineuses et neurovasculaires, est essentielle pour réaliser une chirurgie de la cheville sûre et efficace. Les expositions chirurgicales ouvertes permettent une visualisation complète de la surface articulaire tibiotalaire et sont les approches chirurgicales de la cheville les plus couramment utilisées. Ces dernières années, les techniques moins invasives de la cheville, notamment les approches miniopen et l’arthroscopie de la cheville, sont devenues plus courantes. Le but de cette revue est de discuter des expositions ouvertes et arthroscopiques les plus courantes utilisées dans le traitement chirurgical de la pathologie de la cheville en se concentrant sur l’anatomie chirurgicalement pertinente.

2. Vue d’ensemble

L’articulation de la cheville est composée de trois os dont le tibia, le péroné et l’astragale (figures 1 et 2). Le tibia distal forme une surface quadrilatérale inférieure qui s’articule avec l’astragale et le péroné pour former une articulation contrainte. Le péroné subit une rotation externe de 25 à 30° par rapport au tibia distal dans l’incisura fibularis, et l’astragale est plus large en avant qu’en arrière. Plusieurs structures de tissus mous assurent la stabilité statique et dynamique de la cheville. Il s’agit des structures ligamentaires latérales, des structures ligamentaires médiales, de la syndesmose, et des contraintes dynamiques fournies par les muscles et les tendons environnants.

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Anatomie topographique de l’articulation de la cheville telle que vue en vue antérieure (a), latérale (b) et médiale (c). Sont facilement visibles les malléoles médiale et latérale, le tendon du tibialis antérieur et les tendons de l’extenseur du muscle digitorum longus.

2.1. Ligaments

Les structures ligamentaires latérales comprennent le ligament talofibulaire antérieur (ATFL), qui résiste à la translation antérieure avec la cheville en plantarflexion, à l’inclinaison talienne et à la rotation interne, et le ligament calcanéo-fibulaire (LCF), qui résiste à l’inversion de la cheville lorsqu’elle est en position neutre ou en dorsiflexion. Le ligament talo-fibulaire postérieur (PTFL) est le plus solide des ligaments latéraux et joue un rôle supplémentaire dans la stabilité de la cheville lorsque le complexe ligamentaire latéral est intact. Le PTFL limite le déplacement postérieur du talon et la rotation externe et subit les plus grandes contraintes en dorsiflexion. L’ATFL, le plus faible des ligaments latéraux, s’étend du bord antéro-inférieur du péroné et s’insère sur le côté de l’astragale. Le PTFL prend naissance sur le bord postérieur du péroné et s’insère sur la tubercule postéro-externe de l’astragale. Le CFL s’étend du bord antérieur du péroné pour s’insérer sur le calcanéum, à environ 13 mm distalement par rapport à l’articulation subtalaire et profondément par rapport aux gaines des tendons péroniers.

La syndesmose est constituée du ligament tibiofibulaire antéro-inférieur (AITFL), du ligament tibiofibulaire postéro-inférieur (PITFL), du ligament tibiofibulaire transverse et du ligament et de la membrane interosseux. La syndesmose a pour fonction de maintenir la stabilité et l’intégrité de la mortaise de la cheville. Plusieurs caractéristiques anatomiques spécifiques de l’articulation de la cheville sont importantes à noter lors de l’examen des blessures syndesmotiques et de la fixation syndesmotique. Plus précisément, le péroné subit une rotation externe de 25 à 30° par rapport au tibia distal dans l’incisura fibularis. Pendant la dorsiflexion, le péroné se déplace en direction proximale et subit une rotation externe pour s’adapter à la partie antérieure plus large de l’astragale. Lors de la réalisation de la fixation syndesmotique, il est théoriquement important de maintenir la cheville en dorsiflexion tout en visant le foret dans une direction légèrement postérieure à antérieure afin de maintenir la relation anatomique normale de la syndesmose entre le tibia et la fibula.

Le complexe ligamentaire médial de la cheville est constitué du ligament deltoïde. Le ligament deltoïde a deux composantes (profonde, superficielle) et constitue la principale retenue à l’inclinaison en valgus de l’astragale. Les deux couches résistent à l’éversion de l’arrière-pied et stabilisent la cheville pendant la plantarflexion, la rotation externe et la pronation. La partie profonde du ligament deltoïde est le principal stabilisateur de la cheville médiale et résiste au déplacement latéral de l’astragale sur le tibia ; elle naît du colliculus postérieur et s’insère sur les faces médiale et postéromédiale de l’astragale. La partie superficielle du ligament deltoïde résiste à l’éversion sous-talienne et à la rotation externe de l’astragale ; elle naît du colliculus antérieur et s’insère sur le col naviculaire de l’astragale, le sustentaculum tali et le tubercule talien postéro-médial. La partie tibiocalcanéenne du ligament deltoïde superficiel est le composant le plus fort de cette couche et résiste à l’éversion calcanéenne.

2.2. Muscles/Tendons

Les tendons péroniers brevis, longus et tertius s’étendent le long de la face latérale de la cheville, assurant la stabilité dynamique de l’articulation. Le peroneus brevis s’insère sur la base du cinquième métatarsien et a pour fonction d’inverser le pied. Le péroné long s’insère sur la base du premier métatarsien ainsi que sur le cunéiforme médial et a pour fonction de plantarflexer et d’inverser le pied. Au niveau de l’articulation de la cheville, le péroné long est directement postérieur au péroné court. Le péroné tertiaire s’insère sur la base dorsale du cinquième métatarsien et agit sur la dorsiflexion, l’éversion et l’abduction du pied. Il faut noter que le tibialis anterior (TA) est un antagoniste fonctionnel direct du peroneus longus car il inverse et dorsifléchit la cheville.

Sur la face médiale de la cheville, plusieurs structures importantes, dont le tibialis posterior, le flexor digitorum longus (FDL), l’artère et la veine tibiales postérieures, le nerf tibial et le flexor hallucis longus (FHL), passent derrière la malléole médiale d’avant en arrière. Le tendon tibial postérieur s’insère sur tous les os du tarse et du métatarse, à l’exception du premier métatarse, via une confluence avec des structures ligamentaires. Le FHL est situé en profondeur et en arrière du FDL au niveau du nœud de Henry et a pour fonction de fléchir l’hallux. Les emplacements anatomiques spécifiques de ces tendons sont essentiels pour comprendre une variété de pathologies de la cheville. Non seulement ces tendons sont souvent irrités, enflammés ou blessés et nécessitent une intervention chirurgicale, mais ils peuvent également se coincer dans et autour de l’articulation de la cheville en cas de traumatisme. Par exemple, dans le cas de luxations sous-taliennes latérales, le pied est bloqué en supination et il est souvent difficile de réduire la luxation en raison du coincement des structures tendineuses médiales (tibialis posterior, FDL et FHL). À l’inverse, lors d’une luxation sous-talienne médiale, le pied est bloqué en inversion, et les obstacles à la réduction incluent souvent les tendons péroniers et/ou l’extensor digitorum brevis (EDB).

Une compréhension complète de l’anatomie complexe de l’articulation de la cheville est nécessaire pour traiter efficacement les patients présentant une pathologie de la cheville. Un nombre important de structures essentielles pour assurer la stabilité de l’articulation de la cheville existent dans une zone relativement petite et à proximité immédiate des faisceaux neurovasculaires. Comme nous le verrons plus loin, de multiples vaisseaux et nerfs vitaux parcourent les aspects latéraux, médiaux et antérieurs de la cheville. La chirurgie vise souvent à fixer ou à corriger ces structures anatomiques (ligaments, tendons et structures neurovasculaires) lorsqu’elles sont blessées ou enflammées. Dans d’autres cas, la chirurgie ne vise pas directement ces structures (fracture, arthroplastie, etc.), mais elles doivent être identifiées, protégées et préservées de manière adéquate pendant toute la durée de l’intervention. Par conséquent, une appréciation de l’anatomie complexe de l’articulation de la cheville est essentielle pour réaliser des procédures chirurgicales en toute sécurité et avec succès. Les sections suivantes aborderont les approches chirurgicales les plus courantes de la cheville en mettant l’accent sur l’anatomie chirurgicale pertinente.

3. Approches chirurgicales ouvertes

3.1. Latérale

L’approche latérale de la cheville est l’approche commune utilisée dans la chirurgie des fractures . Cette approche permet un accès direct et une visualisation complète de la malléole latérale, de la syndesmose et des aspects antérieurs et postérieurs de la fibula. L’approche latérale de la cheville est utile dans les procédures de fixation interne par réduction ouverte (ORIF) de la malléole latérale, de la fibula distale et de la syndesmose. Il n’y a pas de plan internerveux ou intermusculaire rencontré avec cette approche. Les points de repère utilisés pour aider à guider le placement de l’incision comprennent la palpation de la pointe et du corps de la malléole latérale ainsi que la visualisation de la veine saphène externe, qui se trouve généralement le long du bord postérieur de la malléole latérale.

L’incision est faite de manière linéaire le long de la fibula centrée sur le site de la fracture dans les cas de chirurgie de la fracture. L’incision peut être étendue en distal jusqu’à la pointe de la malléole latérale et en proximal également si une exposition extensible est nécessaire. La dissection est poursuivie superficiellement, en prenant soin de créer des lambeaux de peau de pleine épaisseur. Il est important de protéger la veine saphène externe et le nerf sural, qui sont tous deux situés en arrière de la malléole latérale. Le nerf péronier superficiel (NPS) se trouve généralement à environ 7-10 cm de la malléole latérale, lorsqu’il passe du compartiment latéral au compartiment antérieur de la jambe (Figure 3) . Si le SPN est rencontré, il faut prendre soin de protéger le nerf et de le rétracter antérieurement ou postérieurement en fonction du parcours du nerf et de l’exposition nécessaire.

Figure 3

Photo peropératoire démontrant la localisation du nerf péronier superficiel approximativement 7-10 cm proximal de la malléole latérale.

La dissection profonde est poursuivie en ligne avec l’incision cutanée à travers le périoste recouvrant la face latérale du péroné. Il faut veiller à préserver autant que possible le périoste afin de permettre une irrigation sanguine ininterrompue de l’os ; cependant, il faut dénuder suffisamment de périoste afin d’exposer le site de la fracture. Après une exposition adéquate, la dissection peut être poursuivie vers l’avant pour visualiser la syndesmose. En plus de la chirurgie des fractures, l’approche latérale de la cheville peut être utilisée et modifiée pour le traitement de la subluxation du tendon péronier (Figure 4), de l’instabilité latérale de la cheville, de l’arthrodèse de la cheville et d’autres pathologies de la cheville. Par cette même incision, si nécessaire, on peut accéder au tibia postéro-latéral entre les tendons péroniers et le flexor halluces longus (FHL) comme décrit en détail ci-dessous.

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Figure 4

(a) Image IRM axiale de poids T2-weight axial MRI image demonstrating peroneal tendonitis (note the hyperintense (white) edema surrounding the hypointense (black) peroneal tendons) ; (b) photographie peropératoire démontrant une approche latérale de la cheville et l’exposition des tendons péroniers longus et brevis.

3.1.1. Structures à risque

Bien que cette approche n’implique pas de véritable plan internerveux, plusieurs structures neurovasculaires restent à risque. Ces structures comprennent le nerf sural, la veine saphène externe, les branches terminales de l’artère péronière, , et le SPN.

3.2. Postéro-latéral

L’approche postéro-latérale de la cheville est également utile pour les procédures d’ORIF de la malléole latérale et de la malléole postérieure . Cette approche utilise un plan internerveur entre le FHL, qui est innervé par le nerf tibial, et les muscles péroniers, qui sont innervés par le SPN. Pour cette approche, les patients sont généralement placés en décubitus latéral ou en décubitus ventral, et les points de repère sont le calcanéum, le tendon d’Achille et la malléole latérale. L’incision est pratiquée de manière linéaire le long du bord postéro-latéral du péroné. La dissection est poursuivie superficiellement jusqu’au bord postéro-latéral du péroné, en prenant soin de créer des lambeaux de peau de pleine épaisseur. Le NPS peut être visualisé dans le champ opératoire à environ 7-10 cm à proximité de la malléole latérale et doit être rétracté en toute sécurité. Pour obtenir une exposition complète du péroné distal, des écarteurs sont utilisés pour déplacer vers l’arrière les muscles et les tendons péroniers. Pour accéder à la malléole postérieure, on pénètre dans l’intervalle entre les péroniers et le FHL. Des écarteurs sont utilisés pour déplacer vers l’avant les muscles et les tendons péroniers. La dissection est poursuivie dans cet intervalle, et le FHL est soulevé du tibia distal postérieur, suivi d’une rétraction médiale. À ce stade, il faut veiller à ne pas dévitaliser le fragment de malléole postérieure et à ne pas déstabiliser la syndesmose en libérant par inadvertance le PITFL de la malléole distale postérieure.

3.2.1. Structures à risque

Avec une identification et une utilisation correctes du plan anatomique entre le FHL et les muscles péroniers utilisés dans l’approche postéro-latérale, la plupart des structures neurovasculaires devraient être bien protégées. Plus précisément, les muscles tibiaux postérieurs et le nerf tibial devraient être adéquatement protégés derrière le FHL et rétractés médialement.

3.3. Médial

L’approche médiale de la cheville est une approche très courante utilisée dans la chirurgie des fractures et la greffe ostéochondrale du talus . Cette approche permet un excellent accès et une visualisation complète de la malléole médiale, de la surface articulaire tibiotalaire et du ligament deltoïde. L’approche médiale de la cheville est utile dans les procédures d’ORIF de la malléole médiale et peut être modifiée pour traiter les blessures du plafond tibial et du ligament deltoïde pour réparation et/ou reconstruction. Il n’y a pas de plan internerveux ou intermusculaire rencontré avec cette approche. Les points de repère utilisés pour aider à guider le placement de l’incision comprennent la palpation de la malléole médiale ainsi que la visualisation de la veine saphène interne.

L’incision est faite directement sur la malléole médiale, généralement de 7 à 10 cm de long de façon curviligne avec le sommet de la courbe orienté postérieurement à la malléole médiale. La dissection superficielle se poursuit et tout est mis en œuvre pour créer des lambeaux de peau de pleine épaisseur afin de faciliter la fermeture et de prévenir les complications de la cicatrisation. Pendant la dissection, la veine saphène interne se trouve généralement juste en avant de la malléole interne et doit être préservée et rétractée en direction médiale. De même, le nerf saphène interne se déplace à côté de la veine et, s’il est identifié, doit également être préservé ; parfois, le nerf est trop petit pour être visualisé. La dissection se poursuit directement jusqu’au périoste de la malléole interne. En cas de chirurgie de la fracture, le périoste peut être soulevé pour mieux exposer le site de la fracture. Grâce à cette approche, le ligament deltoïde peut être examiné en étendant l’incision vers le bas, et la capsule articulaire antéro-interne peut également être soigneusement incisée afin de permettre la visualisation de la surface articulaire de l’articulation tibiotalaire. En plus de la chirurgie des fractures, l’approche médiale de la cheville peut être utilisée et modifiée pour le traitement de la tendinite du tibialis postérieur (figure 5), du syndrome du tunnel tarsien (figure 6), de l’instabilité médiale de la cheville, des lésions ostéochondrales et d’autres pathologies médiales de la cheville.

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Figure 5

Photographies peropératoires démontrant (a) l’approche médiale de la cheville, (b) dissection superficielle, et (c) exposition du tendon du tibialis postérieur pour le traitement de la tendinite du tibialis postérieur.

Figure 6

Photo peropératoire démontrant l’approche médiale et l’exposition du tendon du fléchisseur hallucis longus pour un patient atteint du syndrome du tunnel tarsien.

3.3.1. Structures à risque

L’abord médial de la cheville est relativement sûr en ce qui concerne l’évitement des lésions des structures neurovasculaires. Cependant, le nerf saphène et la veine saphène interne passent généralement en avant de la malléole interne et peuvent bloquer la visualisation pendant l’exposition chirurgicale. Les deux structures peuvent généralement être protégées simultanément si un lambeau cutané antérieur épais et mobile est créé avec soin pendant la dissection superficielle.

3.4. Antérieur

L’approche antérieure de la cheville est couramment employée pour une large exposition du tibia distal, de l’articulation tibiotalaire et du dôme talien . Les procédures courantes utilisant cette approche comprennent l’arthroplastie totale de la cheville (Figure 7), l’arthrodèse de la cheville, l’ORIF des fractures du pilon, l’irrigation ouverte et le débridement des infections, et l’élimination des corps étrangers intra-articulaires. Cette approche utilise un plan intermusculaire entre l’extenseur hallucis longus (EHL) et l’extenseur digitorum longus (EDL), qui sont tous deux innervés par le nerf péronier profond (DPN). Les points de repère pour cette procédure incluent l’identification du tendon TA, de la malléole médiale, de la malléole latérale et de la ligne d’articulation.

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Figure 7

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Photographies peropératoires démontrant l’approche antérieure de la cheville avec exposition complète de l’articulation (a) et mise en place des composants (b) chez un patient subissant une arthroplastie totale de la cheville ; également, des images fluoroscopiques peropératoires sont vues, y compris une AP (a) et latérale (b), de la cheville avec un positionnement approprié du matériel.

L’incision pour cette approche est faite sur la cheville antérieure, commençant approximativement 10 cm proximal de la ligne d’articulation, et est étendue distalement de façon linéaire entre les malléoles médiale et latérale. L’incision peut être étendue distalement si nécessaire pour visualiser le talus antérieur et l’articulation talonaviculaire. La dissection initiale doit rester superficielle afin d’éviter une lésion iatrogène des branches du SPN qui traversent la face antérieure de la cheville de latéral à médial à ce niveau. La dissection est poursuivie, et le fascia est incisé dans le prolongement de l’incision. Ensuite, le rétinaculum de l’extenseur est incisé dans le prolongement de l’incision cutanée. L’intervalle intermusculaire entre l’EHL et l’EDL est identifié à 2 ou 3 cm de la ligne d’articulation, et l’EHL est rétracté médialement, tandis que l’EDL est rétracté latéralement. Il est à noter que l’artère tibiale antérieure et le DPN passent dans cette zone et doivent être directement identifiés, soigneusement protégés et rétractés médialement avec le LJE. À ce stade, la capsule antérieure de l’articulation de la cheville est clairement exposée et peut être incisée afin d’accéder aux articulations et de réaliser l’intervention prévue. La dissection sous-périostée médialement et latéralement peut permettre l’exposition de l’ensemble de l’articulation de la cheville ainsi que des gouttières et de la syndesmose inférieure.

Les variations antéromédiales et antérolatérales de l’approche antérieure ont été bien décrites et sont souvent utilisées pour l’exposition des fractures du pilon. L’approche antéromédiale est similaire à l’approche antérieure ; cependant, l’incision est faite en avant de la malléole médiale, et après avoir incisé le fascia profond jusqu’au côté médial du tendon TA, le tendon TA est rétracté latéralement. La face antéro-interne de la cheville présente une petite enveloppe de tissus mous et est donc plus sujette aux complications de la plaie après l’opération. La variante antéro-latérale implique une incision placée plus latéralement le long du péroné tertiaire, en ligne avec le quatrième rayon. Après une dissection profonde de l’aponévrose et de l’extensor retinaculum, les tendons du compartiment antérieur sont soulevés et rétractés médialement. Cette variante place le SPN plus à risque mais dispose d’une plus grande enveloppe de tissus mous pour la guérison.

3.4.1. Structures à risque

Les structures les plus à risque lors de l’approche antérieure de la cheville comprennent les branches cutanées du SPN, qui sont à risque lors de l’incision cutanée initiale, ainsi que le DPN et l’artère tibiale antérieure, qui sont à risque lors de la dissection plus profonde car ils passent entre l’EDL et l’EHL. A noter que ce faisceau neurovasculaire se croise derrière l’EHL au niveau de l’articulation tibiotalaire et doit être protégé à tout moment.

4. Approche arthroscopique

L’arthroscopie de la cheville est devenue une approche chirurgicale populaire pour traiter de nombreuses pathologies intra-articulaires de la cheville, y compris le traitement des défauts du cartilage articulaire, l’élimination des corps étrangers, le traitement du conflit et la réparation des blessures des tissus mous. Des procédures assistées par arthroscopie et entièrement arthroscopiques ont également été récemment décrites pour l’arthrodèse tibiotalaire et la réduction des fractures articulaires. Une compréhension approfondie de l’anatomie superficielle et profonde de l’articulation de la cheville est essentielle pour réaliser une procédure arthroscopique réussie et sûre sans causer de blessure iatrogène aux structures neurovasculaires environnantes. Contrairement à la chirurgie ouverte, où la majorité des structures peuvent être vues sous visualisation directe, en arthroscopie, le chirurgien doit connaître les emplacements exacts des structures à risque afin d’éviter de causer des blessures.

La pathologie la plus couramment abordée par arthroscopie comprend le traitement des défauts ostéochondraux talaires, le débridement de la synovite et la résection des structures empiétantes telles que les éperons osseux, l’élimination des corps meubles et une variété de procédures de réparation et de restauration du cartilage articulaire. Les points de repère pour l’arthroscopie de la cheville comprennent la palpation des malléoles médiale et latérale et la palpation du tendon TA et des tendons péroniers. Plusieurs portails arthroscopiques sont utilisés pendant l’arthroscopie de la cheville, notamment les portails antéromédial (AM), antérolatéral (AL), postérolatéral (PL) et postéromédial (PM) (Figure 8). Les portails AM et AL sont les deux portails les plus utilisés pour les procédures arthroscopiques standard de la cheville, y compris l’arthroscopie diagnostique.

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Figure 8

Photographies peropératoires démontrant la position appropriée des portails d’arthroscopie de la cheville, vue de (a) médiane (portails PM et AM visibles), (b) antérieure (portails AM et AL visibles), et (c) latérale (portails AL et PL visibles).

Le portail AM est le principal portail de visualisation et est établi en premier après insufflation de l’articulation avec une aiguille de calibre 18. Ce portail est établi juste en dedans du tendon TA, typiquement entre le tendon TA et la veine saphène. Les orifices sont réalisés en incisant la peau à l’aide d’un scalpel à lame n° 11. Un hémostatique est ensuite utilisé pour disséquer sans ménagement jusqu’à la capsule. Un trocart pointu est ensuite utilisé pour pénétrer dans l’articulation de la cheville. Une fois que le portail AM est établi et que l’arthroscope est inséré, le portail AL peut être réalisé sous visualisation directe. Cette porte est établie juste à côté du tendon du péroné tertiaire, en dedans de la malléole latérale. Il faut veiller à ce que cette porte soit latérale au SPN, car le nerf se trouve à environ 1 à 2 mm de la porte. L’une des procédures les plus courantes réalisées en utilisant les portes AM et AL est le débridement des défauts ostéochondraux du dôme talien (Figure 9).

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Figure 9

Photographies arthroscopiques peropératoires démontrant un défaut ostéochondral talaire médial (a), sondage du défaut instable (b), et création de parois verticales stables à l’aide d’une curette arthroscopique ((c),(d)).

Les portails postérieurs, notamment le portail PL et le portail PM, ne sont pas établis lorsque l’accès à la surface articulaire postérieure est nécessaire comme dans les cas de lésions ostéochondrales postérieures, d’os trigonum symptomatique et d’impingement des tissus mous. La porte PL est établie à environ 2 cm de l’extrémité de la malléole latérale, en dedans des tendons péroniers et en dehors du tendon d’Achille. En revanche, le portail PM est établi à ce niveau mais juste médial au tendon d’Achille.

4.1. Structures à risque

Une variété de structures neurovasculaires et de tendons sont à risque pendant l’arthroscopie de la cheville . Ces mêmes structures sont à risque lors des procédures ouvertes ; cependant, lors des expositions ouvertes, les structures sont mieux visualisées, et il est donc plus facile d’éviter les lésions iatrogènes. Pendant la création de la porte AL, la branche cutanée intermédiaire dorsale du SPN est à risque et c’est la blessure la plus fréquente subie pendant la création de cette porte. Comme indiqué ci-dessus, le nerf saphène et la grande veine saphène sont à risque lors de la création de la porte ML, le nerf sural et la petite veine saphène peuvent être blessés lors de la création de la porte PL, et l’artère tibiale postérieure peut être endommagée lors de la création de la porte PM.

5. Conclusion

Une variété d’approches chirurgicales peut être utilisée dans le traitement de la pathologie de la cheville. Bien que les expositions soient relativement simples et directes à la zone d’intérêt, une base solide de l’anatomie de la cheville est nécessaire pour effectuer ces procédures à la fois en toute sécurité et efficacement pour éviter les blessures iatrogènes aux structures voisines. Les dommages causés à certaines de ces structures, comme le SPN et l’artère pédieuse dorsale, peuvent être dévastateurs pour le patient, entraînant une morbidité et un handicap permanents. En comprenant l’anatomie typique ainsi que parfois variable au sujet de la cheville, indépendamment de l’approche chirurgicale spécifique choisie, les procédures ouvertes et arthroscopiques requises peuvent être réalisées en toute sécurité.

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