Anticoagulants : à quoi ils servent et qui doit les prendre

« En raison de cette arythmie, vous devrez prendre des anticoagulants ». « Mais je prends déjà Adiro, et ce depuis longtemps. Cette conversation entre le médecin et le patient n’est pas verbatim, mais elle pourrait être tirée de n’importe quel cabinet de cardiologie en Espagne aujourd’hui.

Ce 18 novembre marque le jour du patient anticoagulé. Près d’un million de personnes en Espagne prennent des anticoagulants. Beaucoup d’entre eux en prennent parce qu’ils souffrent de fibrillation auriculaire, une arythmie particulièrement fréquente avec l’âge (1 sur 5 des plus de 80 ans en souffre). La fibrillation auriculaire multiplie par cinq le risque d’accident vasculaire cérébral. Des médicaments anticoagulants sont utilisés pour réduire ce risque.

Anticoagulants et antiplaquettaires

Parmi les différents médicaments utilisés pour prévenir et traiter les maladies cardiovasculaires, on trouve, d’une part, les antiplaquettaires comme l’acide acétylsalicylique, l’aspirine populaire de tous les temps, et d’autre part, les anticoagulants, par exemple les injections d’héparine administrées par une piqûre d’aiguille, généralement dans l’abdomen.

Ils ne sont pas les mêmes car ils n’agissent pas de la même manière et ne peuvent donc pas être utilisés dans le même but. On les a souvent entendus parler de médicaments « fluidifiants ».

Plaquettes et coagulation

Lorsque nous avons une blessure, nos plaquettes, qui nagent dans le sang comme les globules rouges mais sont beaucoup plus petites, s’activent et se collent entre elles pour former un bouchon. Les médicaments qui empêchent les plaquettes de former ces agrégats sont appelés antiplaquettaires.

Si seules les plaquettes étaient dissoutes dans le sang, ces bouchons temporaires se briseraient très facilement et nous saignerions à nouveau. Elles doivent être maintenues en place par une sorte de filet, qui est construit sur les plaquettes et leur donne plus de stabilité. Ce filet est constitué de protéines de coagulation. Les médicaments qui interfèrent avec ces protéines sont appelés anticoagulants.

Thrombose

Lorsque les plaquettes et les protéines de coagulation s’accumulent dans la circulation de manière inappropriée et entravent la circulation sanguine, on parle de thrombose. En termes simplifiés, la thrombose est causée par deux mécanismes :

• Parce que les plaques d’athérome dans les artères se rompent et les plaquettes forment un thrombus sur le dessus de la plaque comme s’il s’agissait d’une blessure. Les thromboses artérielles sont formées par des dépôts graisseux chez les personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire tels que le diabète, le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie ou l’insuffisance rénale. Ces dépôts peuvent être brisés par une augmentation de la pression artérielle ou parce qu’ils sont enflammés par le diabète et les composants du tabac.
• Parce que le sang circule dans des zones où il refoule, circule lentement ou stagne, comme les veines dilatées et gonflées chez les personnes atteintes de varices. Ces thrombi peuvent se détacher et circuler dans les veines jusqu’au cœur. Une fois là, ils peuvent continuer vers les artères pulmonaires et provoquer une embolie pulmonaire en obstruant la circulation pulmonaire. La thrombose veineuse est associée à l’obésité, à la sédentarité, au cancer ou à des médicaments comme les contraceptifs.

Fibrillation auriculaire

Il faut savoir que le sang peut être piégé à l’intérieur du cœur chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Ce trouble du rythme cardiaque est principalement dû au vieillissement, à l’hypertension artérielle et au diabète, mais il peut également être causé, entre autres, par des troubles de la thyroïde, des médicaments excitateurs ou l’alcool.

Ces thrombi sont générés au sein de l’oreillette gauche et peuvent migrer de cette cavité cardiaque à travers les artères vers la circulation cérébrale, provoquant un accident vasculaire cérébral, c’est-à-dire une interruption de la circulation sanguine dans le cerveau. Environ un accident vasculaire cérébral sur trois est dû à la fibrillation auriculaire, et ceux causés par cette arythmie sont généralement plus graves et plus invalidants.

Traitement anticoagulant de la fibrillation auriculaire

Les thrombus dans la fibrillation auriculaire se forment parce que le sang stagne dans l’oreillette gauche qui, à cause de l’arythmie, perd sa capacité à se vider. Les thromboses veineuses et les thromboses provoquées par la fibrillation auriculaire sont prévenues par les anticoagulants.

Les anticoagulants disponibles sont injectables, comme les héparines, mais il en existe aussi qui peuvent être pris sous forme de comprimés, comme l’acénocoumarol ou la warfarine. Ces deux médicaments sont connus depuis des années, et en Espagne l’utilisation de l’acénocoumarol, plus connu sous son nom commercial, Sintrom, est particulièrement répandue. Il existe également d’autres nouveaux anticoagulants, appelés anticoagulants à action directe, qui sont le rivaroxaban, le dabigatran, l’apixaban et l’edoxaban.

Les thromboses artérielles dues à l’athérothrombose ou à la rupture de plaques d’athérome sont traitées en empêchant les plaquettes d’initier la formation du thrombus. C’est ainsi que sont déclenchés les infarctus aigus du myocarde, par exemple. Dans ces cas, nous utilisons des agents antiplaquettaires, tels que l’aspirine, connue sous son nom commercial Adiro, le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrelor, entre autres. Les accidents vasculaires cérébraux qui ne sont pas dus à la fibrillation auriculaire peuvent également être traités par des médicaments antiplaquettaires.

Cependant, pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dus à la fibrillation auriculaire, les médicaments antiplaquettaires n’ont pas démontré leur efficacité. Les anticoagulants constituent le seul traitement efficace de la thrombose veineuse et de la thrombose causée par la fibrillation auriculaire. De nombreux patients me demandent pourquoi ils ont besoin d’anticoagulants s’ils prennent déjà de l’aspirine, et l’explication est la suivante : l’aspirine ne les protège pas contre les accidents vasculaires cérébraux que la fibrillation auriculaire peut provoquer.

Anticoagulants et hémorragies

Comme effet indésirable de ces traitements, nous pouvons souffrir d’hémorragies, car nous modifions les mécanismes de défense naturels de notre corps pour se défendre contre les saignements. Si nous prenons ces médicaments et que nous avons un ulcère au niveau du tube digestif, nous pouvons souffrir d’une hémorragie digestive, par exemple.

La consommation d’alcool, une tension artérielle mal contrôlée ou la prise excessive d’anti-inflammatoires contre la douleur (ibuprofène, dexkétoprofène, etc.) sont des facteurs qui favorisent les hémorragies et que nous pouvons contrôler. Nous pouvons réduire notre consommation d’alcool à zéro. L’amélioration du contrôle de notre tension artérielle dépend de la mesure de notre tension artérielle et de notre consultation pour voir si nous pouvons adapter notre traitement. Enfin, on peut prendre des antalgiques comme le paracétamol pour contrôler la douleur et éviter au maximum de prendre des anti-inflammatoires, surtout à l’insu de son médecin traitant.

De toutes les hémorragies, la plus grave de loin en raison de son taux de mortalité élevé est l’hémorragie cérébrale ou intracrânienne. Les autres hémorragies sont généralement mineures, comme les petits saignements de nez, ou celles résultant de coupures accidentelles, comme lors du rasage ou de l’utilisation d’ustensiles de cuisine, d’outils, etc.

C’est pourquoi les risques et les bénéfices de ces traitements doivent être soigneusement pesés dans chaque cas. Pour ce faire, les médecins tentent d’estimer le risque d’hémorragie et de thrombose à l’aide de certains outils de calcul. Nous nous basons également sur des antécédents de thrombose antérieure, comme un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde, ou sur la présence d’une fibrillation auriculaire avec certains facteurs de risque.

Anticoagulants à action directe contre acénocoumarol

Les anticoagulants à action directe (rivaroxaban, dabigatran, apixaban et edoxaban) ont un mécanisme différent de celui de l’acénocoumarol, et présentent donc un certain nombre d’avantages. Leur dosage est plus pratique, sans nécessiter de surveillance de routine, et ils ont moins d’interactions avec les médicaments et certains aliments, ce qui rend leur activité plus prévisible. Ils se sont également révélés plus efficaces dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux avec un profil de sécurité favorable, notamment parce qu’ils réduisent de moitié le risque d’hémorragie intracrânienne, qui est le plus dangereux car il entraîne une mortalité élevée.

Donc, dans la fibrillation auriculaire, les différentes sociétés scientifiques les considèrent comme des médicaments de première intention devant le traditionnel Sintrom. Ils ne seraient contre-indiqués que chez les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques, en cas de valvulopathie mitrale rhumatismale et en cas d’insuffisance rénale très sévère. Dans tous les autres cas, les anticoagulants à action directe constituent presque toujours le premier choix. Cependant, le rapport de positionnement thérapeutique de l’Agence espagnole des médicaments et des produits de santé (Aemps) limite leur utilisation à certains cas.

En outre, chaque communauté autonome a élaboré un visa différent. Un document à remplir pour vérifier si certaines conditions sont remplies afin de ne pas prescrire le Sintrom. Cela entraîne des inégalités entre les régions que les différentes sociétés médicales et de patients dénoncent depuis des années. Ils sont également de choix dans la maladie thromboembolique veineuse ; cependant, en Espagne, leur utilisation n’est pas financée à cette fin.

La meilleure option thérapeutique disponible pour la fibrillation auriculaire est donc l’anticoagulation orale, de préférence avec des anticoagulants à action directe et jamais avec de l’aspirine ou d’autres antiplaquettaires.