Anticorps antiphospholipides

Les anticorps antiphospholipides (APLA) sont des protéines qui peuvent être présentes dans le sang et qui peuvent augmenter votre risque de caillots sanguins ou de pertes de grossesse. Si vous avez des antécédents de caillots sanguins ou de pertes de grossesse récurrentes, vous avez peut-être été testé pour la présence d’APLA dans votre sang. L’objectif de cette page patient de cardiologie est de fournir des informations aux personnes atteintes d’APLA sur le trouble et le traitement approprié.

Qu’est-ce que les APLA ?

Définition

Des substances dans le sang, appelées phospholipides, sont nécessaires pour que le sang coagule. Chez certaines personnes, l’organisme identifie par erreur les phospholipides, ou les protéines liées aux phospholipides, comme des substances étrangères et forme des anticorps contre eux. Cette réaction peut être considérée comme une confusion du système immunitaire, appelée processus auto-immun. Ces anticorps sont appelés APLA. Leur présence peut entraîner la formation de caillots sanguins et/ou une perte de grossesse. Toutefois, chez certaines personnes, ils ne causent aucun problème. Ce n’est que si une personne a eu un caillot sanguin ou une perte de grossesse et un test pour les APLAs qui a été positif plus d’une fois, mesuré à au moins 6 semaines d’intervalle, que l’on parle de syndrome des anticorps antiphospholipides (syndrome APLA) (tableau 1).

Il existe de nombreux sous-groupes d’APLA (tableau 2). Les plus pertinents pour notre discussion sont les anticorps anticardiolipine (ACA) et le lupus anticoagulant. La présence de ces anticorps entraîne un risque accru de caillots sanguins et/ou de perte de grossesse. La signification des autres APLA énumérés dans le tableau 2 n’est pas claire. Ils ne font donc pas partie des critères (appelés critères de Sapporo) du syndrome APLA (tableau 1). Bien que certains prestataires de soins de santé testent leurs patients pour ces derniers anticorps, la signification de la positivité de ces anticorps pour le patient n’est pas claire.

Comment tester les APLA ?

Il existe deux façons de tester la présence d’APLA dans le sang. L’un des tests est une mesure directe de la quantité d’anticorps présents. Comme le système immunitaire peut fabriquer des APLA contre une variété de phospholipides différents ou de protéines liées aux phospholipides (par exemple, la cardiolipine, la bêta2-glycoprotéine-I), une variété de tests peut être réalisée (tableau 2). De plus, comme notre système immunitaire peut produire trois formes différentes d’anticorps, appelés immunoglobulines (immunoglobuline G=IgG, M=IgM et A=IgA), trois tests différents peuvent être réalisés pour chaque phospholipide. Ces tests sont peu standardisés, ce qui pose des problèmes lors de l’interprétation des résultats ou de la comparaison des résultats d’un laboratoire à ceux d’un autre.

L’autre façon de rechercher la présence d’APLA est de mesurer l’effet que les anticorps ont sur le système de coagulation dans le tube à essai (test d’anticoagulation lupique). Divers tests de coagulation sont utilisés à cette fin, le plus souvent le test basé sur la VTD et le test basé sur le LA-PTT. Les anticoagulants lupiques sont détectés en mélangeant le sang du patient avec des phospholipides et en mesurant le temps que met le sang à coaguler dans le tube. Le test de dépistage des anticoagulants lupiques est l’un des tests les plus sujets aux erreurs réalisés dans les laboratoires de coagulation. Une approche prudente face à un rapport de test positif peut consister à obtenir des copies des résultats du test et à les faire examiner par un médecin connaissant bien les APLA.

Une personne peut être positive pour les APLA avec une seule sous-catégorie des tests APLA, deux catégories ou plusieurs, comme l’indiquent les cercles individuels et le chevauchement des cercles dans la figure 1. Bien que les anticorps anti-cardiolipine soient plus fréquents que les anticoagulants lupiques, la présence d’un anticoagulant lupique expose une personne à un risque plus élevé d’avoir un caillot que la seule présence d’anticorps anti-cardiolipine. Pour une personne qui a des anticorps anticardiolipine, plus le taux d’anticorps est élevé, plus le risque de développer un caillot sanguin est important.

Histoire

Il convient de noter que le terme « anticoagulant lupique » a été inventé parce que ces anticorps ont été initialement découverts chez des personnes atteintes de lupus. Cependant, ce n’est pas un nom approprié, car au moins 50% des personnes atteintes d’anticoagulants lupiques n’ont pas de lupus. De plus, l’utilisation du mot anticoa-gulant (qui signifie anticoagulant) pourrait laisser croire que les personnes atteintes de lupus anticoagulant saignent, mais elles ont en fait tendance à développer des caillots sanguins.

Comment le sang coagule-t-il normalement ?

De petites blessures aux vaisseaux sanguins se produisent de nombreuses fois chaque jour. La méthode du corps pour répondre aux petites blessures dans les vaisseaux sanguins est de former de petits caillots pour empêcher le saignement. Les caillots se forment lorsque les protéines et les plaquettes du sang interagissent entre elles et avec la paroi du vaisseau sanguin au niveau du site de la blessure. Certaines substances, comme les phospholipides, doivent également être présentes dans le sang pour que les protéines de coagulation fonctionnent correctement et forment un caillot. Le corps forme de petits caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins tout le temps, et il existe un équilibre délicat qui empêche la formation d’un nombre excessif de caillots tout en permettant au corps de décomposer les petits caillots qui se forment afin qu’ils ne causent pas de problèmes.

Comment les APLA conduisent-ils à des caillots sanguins ?

Nous savons que les APLA dans un tube à essai font que le sang prend un temps plus long que la normale pour coaguler. Cela est dû au fait que les anticorps diminuent le nombre de phospholipides disponibles pour aider les protéines de coagulation à former un caillot. Sur la base de ces informations, on pourrait penser que les personnes atteintes d’APLA ont des difficultés à former des caillots (c’est-à-dire qu’elles ont un trouble de la coagulation). Cependant, les APLA dans le corps provoquent en fait la réaction inverse et augmentent la tendance à la coagulation.

Les mécanismes par lesquels les APLA conduisent à la formation de caillots sanguins ne sont pas bien compris. Les APLA peuvent interagir avec les cellules de la surface interne des vaisseaux sanguins, les rendant plus enclins à former des caillots. Ils peuvent interagir avec les plaquettes sanguines, les rendant plus collantes et plus susceptibles de provoquer des caillots. De plus, les APLA peuvent empêcher la capacité naturelle de l’organisme à dissoudre les caillots sanguins en interférant avec les substances présentes dans le sang qui empêchent normalement la formation excessive de caillots (protéines C et S).

Qui reçoit des APLA ?

Quelle est la fréquence des APLA positifs ?

La fréquence des APLA n’est pas bien connue. Cependant, dans la population générale, 1 à 5 % des personnes ont des APLA positifs. Parmi les personnes présentant des caillots sanguins spontanés dans les veines (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire ), jusqu’à 10% ont des APLA élevés au moment du caillot. Chez les personnes victimes d’un accident vasculaire cérébral ou d’une crise cardiaque, jusqu’à 42 % et 17 %, respectivement, peuvent présenter un certain niveau d’APLA positif au moment de l’événement. Chez de nombreuses personnes, l’anticorps dans leur sang disparaît (pour des raisons peu claires) au cours des semaines suivantes, et elles ne présentent donc pas le syndrome APLA.

Syndromes APLA primaire et secondaire

Les APLA peuvent être présents chez les personnes atteintes de troubles auto-immuns, comme le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde. Environ 12 à 34 % des personnes atteintes de lupus présentent également des APLA. Cependant, seule une fraction d’entre elles développera des caillots sanguins ou une perte de grossesse. Lorsque les personnes atteintes de troubles auto-immuns présentent des APLA et des caillots ou des pertes de grossesse, on dit qu’elles ont un syndrome APLA secondaire.

Certaines personnes sans troubles auto-immuns connus peuvent présenter des APLA. Si ces personnes développent des caillots ou une perte de grossesse, on dit qu’elles ont un syndrome APLA primaire. Les raisons pour lesquelles ces personnes développent des APLA ne sont pas connues.

Composante héréditaire

Les APLA ne sont généralement pas héritées des membres de la famille. Au lieu de cela, ils sont acquis, ce qui signifie que le corps commence simplement à fabriquer des anticorps à un moment donné, peut-être en réponse à une sorte de déclencheur ou à une perturbation du système immunitaire. Les enfants d’une personne atteinte des APLA ne sont pas plus susceptibles de développer les APLA que les enfants de personnes qui n’en sont pas atteintes. Cependant, on a signalé quelques familles dans lesquelles les APLA semblent être héréditaires. On ne sait rien du mécanisme génétique associé à cette hérédité.

Quels problèmes les APLA provoquent-ils ?

Caillots veineux

L’une des complications des APLA peut être des caillots dans les veines, le plus souvent soit une TVP dans la jambe, soit une EP dans le poumon. Les localisations moins fréquentes des caillots veineux incluent les veines superficielles (thrombophlébite superficielle), l’œil, l’abdomen, dans ou autour du cerveau, et dans ou autour du foie.

Caillots artériels

Les APLA peuvent également provoquer des caillots dans les artères, comme un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque et des caillots dans les artères du bras, de la jambe, de l’œil, du rein ou de l’abdomen. La suspicion de la présence d’APLA chez une personne présentant un caillot artériel est plus élevée si la personne ne présente aucun facteur de risque évident de maladie artérielle (comme le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie), ne fume pas ou est relativement jeune.

Complications de la grossesse

Les APLA sont présentes chez environ 10 à 20 % des femmes présentant des fausses couches récurrentes. Les femmes présentant des APLA ont un risque plus élevé de perte de grossesse à ou après 10 semaines de grossesse. Cela contraste avec la perte de grossesse dans la population générale, qui se produit plus souvent avant 10 semaines de grossesse. De plus, les APLA sont associées à d’autres complications de la grossesse, notamment l’éclampsie, la prééclampsie et l’insuffisance placentaire.

On considère qu’une femme a subi un événement clinique répondant aux critères de Sapporo (tableau 1) si elle a présenté l’un des éléments suivants : (1) trois pertes ou plus avant la 10e semaine de grossesse, (2) une ou plusieurs pertes à ou après la 10e semaine de grossesse, et (3) un ou plusieurs accouchements prématurés à ou avant la 34e semaine de grossesse en raison d’une éclampsie, d’une prééclampsie ou d’une insuffisance placentaire. D’autres causes possibles de perte de grossesse ou d’accouchement prématuré doivent être exclues avant de tester la présence d’APLA.

Autres présentations cliniques

De nombreuses études montrent que les APLA peuvent être associés à une variété d’autres résultats cliniques, y compris de faibles plaquettes, une anémie, une maladie des valves cardiaques, des éruptions cutanées, des mini-accidents vasculaires cérébraux, des douleurs articulaires, une inflammation articulaire, des yeux secs et une bouche sèche.

Syndrome APLA catastrophique

La plupart des patients atteints d’APLA qui développent des caillots les développeront en tant qu’événements individuels et auront éventuellement des caillots récurrents à un moment ultérieur. Cependant, un très petit groupe de personnes atteintes d’APLA développent des caillots multiples dans différents systèmes d’organes à travers le corps en l’espace de quelques jours. C’est ce qu’on appelle le syndrome APLA catastrophique. Les caillots peuvent se produire en même temps dans le rein, le cerveau, le cœur, les extrémités, les poumons et/ou d’autres organes, ce qui entraîne une défaillance de plusieurs organes et un risque élevé de décès. Les traitements sont les anticoagulants, les stéroïdes, les échanges plasmatiques et éventuellement la suppression du système immunitaire.

La personne asymptomatique atteinte d’APLA

Certaines personnes atteintes d’APLA ne développeront jamais de caillots sanguins ou ne subiront pas de perte de grossesse. Peu de données sont disponibles sur le risque de caillot sanguin ou de perte de grossesse chez une personne asymptomatique atteinte d’APLA. Un pour cent des personnes peuvent développer un caillot sanguin chaque année. Il n’existe actuellement aucune recommandation en faveur de l’utilisation systématique d’anticoagulants chez les personnes asymptomatiques. Cependant, une aspirine par jour semble être bénéfique.

Les personnes asymptomatiques doivent prendre les précautions suivantes : (1) informer les prestataires de soins de santé qu’elles ont des APLA ; (2) envisager l’utilisation d’anticoagulants à court terme pour prévenir un caillot pendant les situations qui augmentent le risque de développer un caillot (comme une chirurgie ou une immobilisation) ; (3) connaître les symptômes de la TVP (gonflement et douleur dans toute la jambe, chaleur de la jambe et décoloration) et de l’EP (douleur thoracique soudaine et essoufflement) ; (4) consulter immédiatement un médecin si des symptômes de TVP ou d’EP apparaissent et informer les médecins de la présence d’APLA dans leur sang ; et (5) modifier leurs autres facteurs de risque de caillots sanguins artériels et veineux, notamment en évitant l’hormonothérapie, en ne fumant pas, en normalisant leur poids et en contrôlant leur pression artérielle, leur cholestérol et leur glycémie.

Qui devrait subir un test de dépistage des APLA et à quelle fréquence ?

Les personnes qui ont présenté l’un des événements cliniques énumérés dans les critères de Sapporo (tableau 1) et qui n’ont pas d’autres raisons identifiables de caillots sanguins ou de pertes de grossesse doivent être testées pour les APLA. S’il s’avère qu’elles ont des APLA, le test doit être revérifié au moins 6 semaines plus tard. Si le second test est à nouveau positif, ils peuvent être catégorisés comme ayant un syndrome APLA.

On ne sait pas si les personnes qui ont eu un caillot sanguin associé aux APLA perdent leur risque de récidive si les APLA disparaissent avec le temps ou si leur anticoagulant peut être interrompu si les APLA disparaissent. Si une personne a un test APLA positif suivi d’un test APLA négatif 6 semaines plus tard, le test doit être répété à nouveau dans 3 à 6 mois. Si le test est négatif à deux reprises, la personne ne présente pas de syndrome APLA et on peut envisager d’arrêter les anticoagulants (en fonction des autres circonstances cliniques entourant le caillot sanguin).

Chez la personne présentant un syndrome APLA (par des tests positifs répétés), les auteurs de cet article adoptent la démarche de revérifier les APLA une fois tous les 6 à 12 mois. Si les APLA sont négatifs sur deux tests consécutifs, alors la discussion sur l’arrêt des anticoagulants peut avoir lieu, en fonction des autres circonstances entourant le précédent caillot. Il s’agit toujours d’une décision individualisée.

En général, si le test des APLA au moment de l’événement clinique est négatif, il n’est pas nécessaire de vérifier à nouveau les APLA, à moins que la personne ne présente plus tard un autre événement clinique.

Évolution temporelle des anticorps et des symptômes

Le corps peut fabriquer plus ou moins d’anticorps au fil du temps. Par exemple, le nombre d’APLA dans le sang peut diminuer avec le temps et devenir finalement indétectable, ou bien il peut augmenter et diminuer avec le temps. La présence d’APLA ne signifie pas qu’une personne va développer un lupus ou d’autres troubles auto-immuns. Les personnes atteintes d’APLA peuvent connaître une progression ou une régression de leurs symptômes liés aux APLA, mais elles restent souvent constantes dans leur complexe de symptômes depuis le moment de la détection des APLA (figure 2).

Traitement

Anticoagulants (anticoagulants)

Le traitement des caillots sanguins chez les personnes atteintes du syndrome APLA est similaire au traitement des caillots chez les personnes sans APLA. Les caillots veineux sont généralement traités avec des anticoagulants. L’héparine intraveineuse ou les héparines de faible poids moléculaire sous-cutanées peuvent être utilisées au moment du caillot aigu et, dans quelques cas, pour une anticoagulation à long terme.

La plupart des personnes sous anticoagulants prennent des médicaments par voie orale appelés coumarines (warfarine=Coumadin ; phénprocoumon= Marcumar, Falithrom ; acénocoumarol= Sinthrome). Lorsque ces médicaments sont pris, la fluidité du sang doit être étroitement surveillée à l’aide d’une valeur sanguine appelée rapport international normalisé (RIN). Dans le passé, on pensait que toutes les personnes prenant des APLA et ayant des antécédents de caillot devaient être maintenues avec un INR supérieur à 3,0. Cependant, deux essais cliniques suggèrent maintenant que, chez la plupart des personnes atteintes d’APLA et de caillots veineux, la valeur de l’INR devrait être maintenue entre 2,0 et 3,0.

Chez certaines personnes atteintes d’APLA, les anticorps peuvent interférer avec la méthode de mesure de l’INR. Pour cette raison, l’INR peut ne pas être une méthode fiable de surveillance du traitement par warfarine chez ces personnes. Dans ces cas, il peut être nécessaire pour votre professionnel de santé de demander des tests spéciaux tels que l’activité du facteur II, l’activité du facteur X chromogène ou le temps de prothrombine-proconvertine pour mesurer le niveau de fluidification du sang.

Le risque d’avoir un autre caillot chez les personnes atteintes d’APLA est plus élevé que chez les personnes sans APLA. Avec les anticoagulants, les personnes atteintes d’APLA ont un risque de 3 à 10 % sur trois ans d’avoir un autre caillot. Si les anticoagulants sont arrêtés, les personnes atteintes d’APLA ont un risque de 10 à 29 % par an d’avoir un autre caillot. Pour cette raison, les anticoagulants sont souvent poursuivis à long terme chez les personnes atteintes d’APLA qui ont eu un caillot veineux.

Agents antiplaquettaires

Les caillots artériels sont généralement traités avec des médicaments qui interfèrent avec les plaquettes dans le sang. Ces médicaments rendent essentiellement le sang moins collant et peuvent réduire le risque de futurs caillots dans les artères. Des exemples de ces médicaments sont l’aspirine, le clopidogrel (Plavix) et l’aspirine associée au dipyridamole (Aggrenox). Les médicaments antiplaquettaires doivent être poursuivis à long terme chez les personnes atteintes d’APLA qui ont déjà eu un caillot artériel. Il n’est pas clair si les personnes atteintes du syndrome APLA et de caillots artériels ont moins de caillots récurrents sous aspirine ou warfarine à long terme. D’autres facteurs de risque de caillots artériels devraient également être modifiés, comme le contrôle de la pression artérielle et du cholestérol, la perte de poids et l’arrêt du tabac.

Prévention des pertes de grossesse

Les femmes atteintes du syndrome APLA qui ont des pertes de grossesse récurrentes peuvent recevoir des anticoagulants avec de l’aspirine pendant la grossesse. Cela comprendrait des injections d’héparine ou d’héparine de faible poids moléculaire (comme l’énoxaparine ou la daltéparine ) plus de l’aspirine à faible dose pendant la future grossesse. Le traitement permet d’augmenter le taux de naissances vivantes à environ 80 %. Les femmes dont le seul événement clinique associé au syndrome APLA a été une perte de grossesse peuvent bénéficier d’un traitement quotidien à l’aspirine à long terme après la grossesse pour diminuer leur risque de caillots futurs.

Immunosuppresseurs et autres traitements

Parce que les APLA sont produits par une réaction du système immunitaire, certaines personnes ont utilisé des médicaments qui interfèrent avec le système immunitaire pour traiter les patients atteints d’APLA. Les exemples incluent le cyclophosphamide (Cytoxan), l’azathioprine (Imuran), l’hydroxychloroquine (Plaquenil), le rituximab (Rituxan) et les stéroïdes (par exemple, la prednisone). Cette approche peut être plus bénéfique pour les personnes qui ont un syndrome APLA secondaire, comme celui associé au lupus.

L’immunoglobuline (IVIG) est une préparation de protéines qui est administrée en perfusion directement dans les veines. Les avantages de ce traitement pour les personnes atteintes du syndrome APLA n’ont pas été bien prouvés. Pour certaines personnes atteintes d’un syndrome APLA difficile à gérer ou en cas de syndrome APLA catastrophique, il peut être nécessaire de retirer périodiquement les APLA du sang. Ce processus est appelé plasmaphérèse.

Recherche et ressources

Des recherches sont en cours concernant les APLA et les caillots sanguins en général. Cette recherche peut révéler de nouvelles perspectives dans la gestion clinique des personnes atteintes d’APLA et de caillots sanguins. Pour cette raison, il est important pour les personnes atteintes d’APLA, en particulier celles qui prennent une anticoagulation à long terme, d’avoir un suivi régulier avec un médecin pour discuter des nouvelles données et des futurs plans de traitement médical.

APSCORE

Le registre collaboratif du syndrome des antiphospholipides, ou APSCORE, est un registre national des personnes atteintes d’APLA. Deux mille personnes atteintes du syndrome APLA seront inscrites sur une période de 5 ans afin de rechercher les causes et le traitement du syndrome APLA. S’impliquer dans APSCORE est un bon moyen de promouvoir la recherche sur cette maladie. Vous trouverez de plus amples informations sur le registre à l’adresse http://www.apscore.org.

Consortium des maladies thrombotiques rares

Le réseau de recherche clinique sur les maladies rares est un effort parrainé par les National Institutes of Health (NIH) pour faciliter la recherche sur les maladies rares, y compris le syndrome d’APLA. Des informations sur les activités de recherche et d’autres informations sont disponibles sur le Web à l’adresse http://www.rarediseasesnetwork. org/rtdc/learnmore/index.htm#aps.

National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia (NATT)

La National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia (NATT) est un groupe de défense des patients à l’échelle nationale et à but non lucratif représentant les intérêts des personnes atteintes de caillots sanguins et de troubles de la coagulation, y compris les personnes atteintes du syndrome APLA. La mission de NATT est d’aborder les principaux problèmes de traitement, tels que la prévention de la thrombose et de ses complications, et la réduction des décès et des maladies liés à la thrombose. NATT souhaite que les patients s’impliquent. Leur site Web est www.nattinfo.org.

Médicaments en développement

Bien que les coumarines (warfarine, etc.) soient actuellement les seuls anticoagulants oraux disponibles, il existe plusieurs anticoagulants oraux à divers stades de développement et d’essai (la warfarine est le seul anticoagulant oral disponible aux États-Unis actuellement). L’espoir est que certains de ces médicaments se révèlent sûrs et efficaces pour le traitement des caillots sanguins et deviennent disponibles pour être utilisés chez les patients, y compris ceux atteints d’APLA.

Abréviations utilisées

• APLAs-anticorps antiphospholipides

• DRVVT-dilute Russell viper venom time

• DVT-thrombose veineuse profonde

• INR-International. Normalized Ratio

• NATT-National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia

• PE-embolie pulmonaire

Notes de bas de page