Apexification d’une incisive permanente immature avec l’utilisation d’hydroxyde de calcium : suivi de 16 ans d’un cas
Abstract
L’apexification est un processus de formation d’une barrière apicale minéralisée et avait été réalisée en utilisant une pâte d’hydroxyde de calcium, en raison de ses performances biologiques et de guérison dans les cas de traumatisme existant. Ce rapport clinique vise à rapporter les résultats d’une étude de suivi de 16 ans d’un traitement d’apexification appliqué à la dent 22 non vitale d’un garçon de 8 ans en bonne santé après un traumatisme. L’inspection clinique de la dent a révélé des fractures du bord incisif et de l’angle mésial, une absence de mobilité coronaire et une vitalité pulpaire négative au test du froid. L’analyse radiographique de la racine a révélé une formation incomplète de l’apex. La possibilité d’une fracture dans la racine ou d’une blessure par luxation a été rejetée, et le diagnostic de nécrose pulpaire a été vérifié. Une apexification par hydroxyde de calcium et un traitement endodontique ultérieur ont été planifiés. La formation initiale de la barrière apicale minéralisée a été observée après 3 mois, et la barrière a été considérée comme achevée après 8 mois. Des examens cliniques, radiographiques et CBCT après 16 ans ont vérifié le succès du traitement, bien que le choix de l’hydroxyde de calcium pour le traitement d’apexification soit discuté.
1. Introduction
Les traumatismes des dents antérieures sont relativement fréquents pendant l’enfance. Selon son ampleur, il peut produire une commotion, une luxation, une fracture ou une avulsion des dents, entraînant, dans les cas les plus graves, une nécrose du tissu pulpaire . Lorsque la régénération ou la réparation de la pulpe n’est pas possible, le traitement endodontique des dents permanentes immatures nécrosées prend plus de temps et est techniquement plus difficile que les procédures conventionnelles, car ces dents présentent des canaux élargis et des apex ouverts. Les racines des dents peuvent également subir une résorption radiculaire externe liée à l’infection (inflammatoire) ou des altérations de leur formation pendant le traitement .
En cas de pulpe infectée, il est nécessaire d’utiliser un matériau de pansement spécifique pour neutraliser les bactéries et leurs produits et stimuler le processus d’apexification en formant une barrière apicale minéralisée afin que la condensation ultérieure de la gutta-percha puisse être correctement réalisée . Traditionnellement, l’apexification était réalisée à l’aide d’une pâte d’hydroxyde de calcium, en raison de ses performances biologiques et cicatrisantes. Indépendamment de la marque déposée, l’hydroxyde de calcium a été utilisé avec succès pour la formation de la barrière apicale dans 74-100% des cas . De plus, 86% des dents traitées ont survécu après un suivi de 5 ans.
Cependant, la pertinence de l’utilisation de la pâte d’hydroxyde de calcium pour l’apexification a été remise en question car elle implique une longue durée de traitement et le pronostic est toujours incertain. La durée moyenne de la formation de la barrière apicale varie de ~3 à 17 mois, ce qui nécessite de multiples visites pour le remplacement du matériau et des retards dans la construction de la restauration définitive . L’exposition à long terme des tissus à l’hydroxyde de calcium peut affaiblir la structure radiculaire, entraînant des fractures cervicales, ainsi qu’induire une nécrose osseuse périapicale en cas de surremplissage du matériau .
Néanmoins, les auteurs pensent que la pâte d’hydroxyde de calcium, si elle est correctement utilisée, peut encore être un matériau approprié pour l’apexification. Actuellement, l’utilisation d’autres matériaux alternatifs, tels que l’agrégat de trioxyde minéral (MTA) ou les microsphères d’hydroxyde de calcium, peut encore être limitée en raison des conditions socio-économiques ou régionales. Par conséquent, le but de cette étude était de rapporter les données de suivi à 16 ans d’un traitement d’apexification appliqué à une incisive permanente d’un jeune patient traité à l’hydroxyde de calcium.
2. Rapport de cas
En mars 1998, un garçon de 8 ans en bonne santé est tombé sur un terrain de football en béton alors qu’il jouait à l’école, fracturant son incisive latérale gauche par l’impact frontal de son maxillaire sur le sol. Le patient a souffert d’une petite coupure de la muqueuse labiale supérieure, d’un léger saignement au niveau du sillon gingival, ainsi que d’une douleur locale et d’un engourdissement des dents maxillaires antérieures. Dans un service de dentisterie d’urgence, la dent fracturée a été provisoirement restaurée en recouvrant la dentine exposée avec un ciment verre-ionomère modifié par de la résine. Il a été recommandé aux parents de surveiller l’état pulpaire de toutes les dents concernées, et la douleur a presque disparu après 3 jours. Cependant, 10 jours plus tard, une douleur dentaire spontanée des incisives maxillaires centrales et latérales pendant la nuit a conduit les parents du patient à demander des soins endodontiques pour l’enfant.
L’inspection clinique a vérifié la fracture du bord incisif et de l’angle mésial de la dent 22, avec une perte de structure au niveau de l’émail et de la dentine mais sans exposition pulpaire. Selon l’échelle de Miller (entre 0 et 3), les scores de mobilité dentaire des dents 12 et 22 ont été évalués à 1-2. Ces dents n’ont pas répondu au test de vitalité à froid utilisant des boulettes de coton congelées Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Allemagne), mais une légère sensibilité à la percussion verticale a été enregistrée. L’analyse radiographique (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) n’a révélé aucune ligne de fracture sur les structures radiculaires ni d’augmentation des espaces du ligament parodontal apicalement ; la possibilité d’une blessure par luxation a donc été rejetée (Figure 1). Les autres dents antérieures étaient asymptomatiques. Un traitement de canal a été choisi pour la dent 12. Une apexification à l’hydroxyde de calcium était prévue pour la dent 22, en raison de la présence d’un canal élargi et d’un apex ouvert immature (Figure 1). Le consentement écrit a été fourni par les parents après l’explication des procédures.
Dans une première session, une isolation absolue du champ opératoire a été réalisée en utilisant une digue en caoutchouc et des pinces maintenues sur les dents prémolaires. Les accès à la chambre pulpaire coronaire ont été réalisés avec une fraise diamantée 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brésil) dans une pièce à main à grande vitesse irriguée par un spray air-eau. Malgré les signaux de vitalité décrits précédemment, l’accès a été initialement réalisé sans anesthésie pour confirmer l’état de la pulpe in situ. Pendant les procédures, le patient a signalé une légère sensibilité. Ensuite, la mépivacaïne HCl 3% (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brésil) a été utilisée, mais sans vasoconstricteur pour éviter une probable ischémie transitoire. Cependant, le tissu pulpaire s’est révélé ischémique et sans saignement, confirmant le diagnostic de nécrose pulpaire dans les deux dents (figure 2).
Le traitement canalaire de la dent 12 a été accompli de manière conventionnelle en deux visites. La perméabilité du canal a été obtenue avec un instrument endodontique Senseus FlexoFile 10# (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA). La longueur de travail a été établie à 0,5 mm de l’apex, et l’instrumentation a été réalisée avec une technique manuelle de recul. Le canal a été irrigué alternativement avec de l’hypochlorite de sodium à 1% (AFER, Ponta Grossa, PR, Brésil) et du chlorure de sodium à 0,9% (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brésil). La préparation apicale a été réalisée jusqu’à 40# à l’aide d’une lime de type K (Dentsply/Maillefer), et le canal a été soigneusement séché à l’aide de plusieurs points de papier. Lors d’une deuxième séance, le canal a été obturé avec un scellant Endoseal à base d’oxyde de zinc et d’eugénol (Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT, USA) et des cônes de gutta-percha (Dentsply/Maillefer), en utilisant la technique d’obturation latérale à froid (Figure 3).
Lors de la première visite, l’apexification de la dent 22 a été effectuée simultanément selon les directives de l’Association internationale de traumatologie dentaire . La chambre pulpaire et le canal ont été irrigués avec de l’hypochlorite de sodium à 1,0 % (AFER) pour neutraliser un contenu septique probable dû à l’exposition de la dentine pendant la fracture. Un instrument endodontique Senseus FlexoFile 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) a été utilisé pour confirmer l’absence de fissures ou de fracture dans la racine. Ensuite, l’odontométrie a été déterminée par radiographie. L’instrumentation du canal a été exécutée en retirant le tissu pulpaire nécrotique restant, en façonnant les parois du canal, en nettoyant sous irrigation constante avec de l’hypochlorite de sodium à 1,0% (AFER) et du chlorure de sodium à 0,9% (Segmenta Farmacêutica), et en séchant avec des pointes de papier absorbant stérile (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brésil).
Une pâte d’hydroxyde de calcium manipulée à une densité adéquate avec un véhicule de propylène glycol et de l’iodoforme (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brésil) a été placée dans le canal. La condensation et le remplissage du matériau ont été réalisés à l’aide d’une petite spatule et d’un porte-lentille 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer). Le remplissage approprié a été confirmé par radiographie. La figure 3 montre la légère extrusion du matériau dans les tissus périapicaux. La dent a été temporairement scellée avec le ciment TempBond à base d’oxyde de zinc et d’eugénol (Kerr Corp, Orange, CA, USA). Après 24 heures, le patient ne s’est pas plaint de douleur ou d’inconfort. Les pansements d’hydroxyde de calcium ont été remplacés après 1, 3, 6 et 8 mois. L’entrée du canal a été recouverte de ciment verre-ionomère modifié par de la résine (GC Corporation, Tokyo, Japon).
Au bout d’un mois, la restauration initiale a été retirée et une nouvelle a été construite avec un composite à base de résine Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA). Dans les 3 mois, la formation initiale de la barrière apicale minéralisée a été observée radiographiquement. L’exposition à l’hydroxyde de calcium a été arrêtée après 8 mois, lorsque la formation complète d’une barrière a été observée. Après 4 mois, le traitement endodontique était terminé (Figures 4 et 5), et l’accès à la chambre pulpaire coronaire a été correctement restauré en utilisant un composite à base de résine Z100 (3M-ESPE). Le patient n’est pas venu pour des contrôles et n’est revenu au cabinet que pour changer sa restauration vieillie. Ensuite, le résultat à long terme a été vérifié cliniquement et radiographiquement 13 ans (figure 6) et 14 ans et demi (figures 7 et 8) après le traitement. De plus, le succès du traitement a été prouvé au moyen d’une tomographie informatisée à faisceau conique (CBCT) réalisée 16 ans et deux mois après la fin du traitement. La figure 9 montre l’apexification complète et la formation de l’os périapical.
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3. Discussion
Le but de cet article était de montrer la capacité de l’hydroxyde de calcium à assurer le succès à long terme de l’apexification dans une étude de cas. Sous forme de poudre, l’hydroxyde de calcium (poids moléculaire = 74,08) est une base forte (pH = 12,5-12,8) qui présente une faible solubilité dans l’eau (≈ 1,2 gL-1 à 25°C) avec un comportement thixotrope et est insoluble dans l’alcool. Il se dissocie (coefficient de dissociation = 0,17) en ions calcium (54,11%) et hydroxyle (45,89%) . Il a été introduit comme agent endodontique biocompatible pour le coiffage direct de la pulpe en 1920 . Depuis 1966, il est également utilisé pour l’apexification.
L’apexification n’est pas un processus statique, et la zone concernée subit des années de réarrangement impliquant l’os apical, les tissus radiculaires et le matériau de remplissage radiculaire . Cependant, il y a peu de preuves impliquant des cas avec une survie à long terme. Une recherche dans la base de données électronique PUBMED à l’aide des mots-clés « apexification » et « hydroxyde de calcium » sans limitation de langue jusqu’en novembre 2013 a permis d’identifier 209 articles, dont seuls quelques-uns ont rapporté une durée de survie de 5 ans , 8 ans , 12 ans ou 13 ans .
L’apexification nécessite la formation et le maintien d’une barrière calcifiée apicale, qui se compose d’ostéocementum ou d’un autre tissu de type osseux . Dans des conditions idéales, le tissu pulpaire résiduel et la couche odontoblastique peuvent former une matrice, de sorte que la calcification ultérieure peut être guidée par les restes de cellules épithéliales réactivées de Malassez ou les cellules pluripotentes non périapicales au sein de l’os . La formation de la barrière dépend également du degré d’inflammation et de nécrose pulpaire, du déplacement au moment du traumatisme et du nombre de pansements d’hydroxyde de calcium, ce qui peut compliquer (ou du moins retarder) le traitement .
L’hydroxyde de calcium peut induire des conditions de guérison en raison de son comportement antibactérien. En raison de son pH élevé, les ions hydroxyle hautement réactifs produisent des dommages à la membrane cytoplasmique bactérienne en dénaturant les protéines et en détruisant les lipoprotéines, les phospholipides et les acides gras insaturés. Par conséquent, ces actions entraînent une vulnérabilité des bactéries et une altération du transport des nutriments et de l’ADN . L’hydroxyde de calcium hydrolyse également le lipide A toxique de l’endotoxine bactérienne en acides gras atoxiques et en sucres aminés, inactivant ainsi la réaction inflammatoire et la résorption osseuse périapicale .
Un environnement alcalin neutralise l’acide lactique provenant des ostéoclastes, évitant la dissolution des composants minéraux de la dentine. Les ions calcium peuvent induire les expressions du collagène de type I, de l’ostéopontine, de l’ostéocalcine et de l’enzyme phosphatase alcaline dans les ostéoblastes et la minéralisation par la phosphorylation de la protéine kinase activée par les mitogènes p38 et de la kinase N-terminale c-Jun. La phosphatase alcaline libère la phosphatase inorganique des esters de phosphate. Elle peut séparer les esters phosphoriques, libérant des ions phosphate qui réagissent avec les ions calcium de la circulation sanguine pour former du phosphate de calcium d’hydroxyapatite .
La protéine morphogénétique osseuse- (BMP-) 2 est un facteur de croissance qui s’exprime en présence d’hydroxyde de calcium. La BMP-2 favorise la régénération de l’os, du cément et du tissu parodontal. Elle peut agir comme un mitogène pour les cellules mésenchymateuses indifférenciées et les précurseurs des ostéoblastes, induisant l’expression du phénotype ostéoblastique, et comme un chimioattractant pour les cellules mésenchymateuses et les monocytes. En outre, la BMP-2 peut se lier au collagène de type IV de la matrice extracellulaire. L’hydroxyde de calcium crée également une zone nécrotique en rompant les glycoprotéines dans la substance intercellulaire, ce qui entraîne une dénaturation des protéines et un tissu de granulation .
Le véhicule de la pâte peut également jouer un rôle important dans le traitement. Le véhicule détermine la vitesse de dissociation ionique. Il permet à la pâte d’être solubilisée et résorbée par les tissus périapicaux et de l’intérieur du canal. Plus la viscosité est faible, plus la dissociation ionique est élevée. La viscosité du propylène glycol minimise la dispersion de l’hydroxyde de calcium dans les tissus et maintient la pâte dans la zone souhaitée pendant de plus longues périodes. Ce véhicule présente également une biocompatibilité et une activité antibactérienne .
Cependant, comme mentionné ci-dessus, l’hydroxyde de calcium présente certains inconvénients. La zone fortement nécrosée dans l’os périapical peut être gérée par une mise en place soignée du matériau et un contrôle radiographique, en évitant de trop remplir le canal. La compromission du pronostic de la dent due à l’absence d’une restauration coronaire définitive peut être évitée en utilisant des procédures opératoires appropriées et des restaurations adhésives. Le risque de fracture de la racine cervicale dû à un pansement à long terme peut être diminué en utilisant un schéma occlusal mutuellement protégé et une instruction du patient ou en limitant la mise en place du matériau en dessous de la limite cervicale.
L’exposition à long terme de la dentine aux ions hydroxyle réduit la résistance à la flexion et à la fracture . La diffusion des ions dépend du diamètre régional des tubules dentinaires et de la présence d’une couche de frottis . Dans le cas présent, l’application conventionnelle d’EDTA à 17 % pendant 3 minutes sous agitation instrumentale n’a pas été utilisée pour éliminer la couche de smear. La dent immature n’a pas nécessité une instrumentation importante des parois du canal. On a supposé que la quantité de couche de smear produite n’empêcherait pas l’effet antimicrobien de l’hypochlorite de sodium mais éviterait probablement la diffusion excessive d’ions, diminuant peut-être le risque de fracture.
L’AMT est utilisé comme alternative à l’hydroxyde de calcium. Son principal avantage est une durée de traitement plus courte, avec un délai minimal avant la mise en place d’une restauration définitive, diminuant l’effet hautement alcalin prolongé de l’hydroxyde de calcium et les fuites coronaires . Cependant, les preuves de sa supériorité en matière de cicatrisation sont insuffisantes. De plus, l’ATM présente certains inconvénients, tels que la difficulté de manipulation, un temps de prise prolongé, une application irréversible et un coût plus élevé. Le cas présent a été réalisé en 1999, alors que les preuves de l’apexification à l’aide du MTA n’étaient encore qu’embryonnaires.
La radiographie finale (figure 7), correspondant à 14 ans et demi après le traitement, montre une légère image radiotransparente autour de la zone périapicale. Cependant, cette forme est probablement un effet visuel provenant d’espaces trabéculaires, d’un espace correspondant au ligament parodontal ou d’une sinuosité structurelle particulière de l’apex, puisque l’apexification peut être visualisée sur la figure 9 après 16 ans et deux mois.
4. Conclusion
Les résultats de ce rapport de cas suggèrent que l’hydroxyde de calcium offre une alternative viable pour réaliser la fermeture de l’extrémité de la racine dans une dent immature. Malgré les limites de ce matériau, la technique décrite a permis un traitement d’apexification satisfaisant à long terme.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.