Apicectomie zéro en microchirurgie endodontique

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18 septembre 2017 / Catégories : Dentisterie numérique, Dentisterie implantaire

Harik, Randa

Issa, Grace

Sleiman, Philippe

De plus, la présence de kystes apicaux vrais nécessite également un traitement chirurgical, car ces kystes sont moins susceptibles de guérir par un traitement canalaire non chirurgical, car ils sont autonomes et ne dépendent plus de la présence ou de l’absence d’infection canalaire. En conséquence, une intervention chirurgicale des kystes apicaux vrais est nécessaire.

Les limites de la radiographie périapicale ont conduit à un intérêt significatif pour la tomographie à faisceau conique (CBCT) dans les applications endodontiques. Le nombre de scans CBCT pris chaque année augmente à mesure que la sensibilisation augmente, la résolution augmente et les coûts diminuent.

Présentation de cas

Dans cet article, nous décrivons une nouvelle approche en endodontie chirurgicale qui se concentre sur la préservation de l’intégrité de la partie apicale de la racine. Cette approche consiste à réaliser le traitement canalaire et l’ablation chirurgicale du kyste en une seule séance. Nous illustrons cette approche par une série de cas montrant l’état préopératoire et la guérison postopératoire, avec une période de rappel de 6 mois, 1 an, 2 ans, et annuellement jusqu’à 5 ans.

Conclusion

L’apicectomie zéro en chirurgie endodontique est une nouvelle technique qui combine la visualisation CBCT haute résolution de la situation apicale, le traitement canalaire avec l’utilisation d’une irrigation efficace avec EndoVac, et le conditionnement de la surface radiculaire afin de permettre la préservation de la partie apicale de la racine ad integrum. L’apicectomie zéro élimine l’infection de l’intérieur de l’os et traite le canal radiculaire au cours de la même séance, ce qui donne à l’organisme une plus grande possibilité de guérir dans un environnement sain et propre. La littérature actuelle n’a pas décrit cette technique ; cependant, des cas cliniques ont prouvé son succès.

Keywords

Apicectomie, EndoVac, CBCT, traitement endodontique chirurgical.

Introduction

Le traitement endodontique chirurgical est une option pour les dents présentant une parodontite apicale et peut être indiqué pour les dents précédemment soumises à un traitement endodontique infructueux et les dents présentant une forte possibilité d’échec par l’approche non chirurgicale1.Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Évaluation de la préparation de la cavité apicale avec un nouveau type de pointe diamantée ultrasonique.
→ J Endod. 2007 Apr;33(4):484-7.2Gutmann JL, Harrison JW, éditeurs. L’endodontie chirurgicale : passé, présent et futur. In : L’endodontie chirurgicale.
→ Cambridge : Blackwell Scientific ; 1991. p. 216-30.3Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Évaluation rétrospective du traitement endodontique chirurgical : technique traditionnelle contre technique moderne.
→ J Endod. 2006 May;32(5):412-6. Cette procédure comprend généralement plusieurs étapes, dont l’obturation rétrograde, qui est réalisée après la section de la racine et la préparation d’une cavité dans le canal radiculaire.4Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Évaluation de la préparation de la cavité apicale avec un nouveau type de pointe diamantée ultrasonique.
→ J Endod. 2007 Apr;33(4):484-7.

De plus, la présence de véritables kystes apicaux nécessite également un traitement chirurgical, car ces kystes sont moins susceptibles de guérir par un traitement canalaire conventionnel, car ils sont auto-entretenus et ne dépendent plus de la présence ou de l’absence d’infection canalaire.5Cohn S, Hagreaves K. Pathways of the pulp. 9th ed.
→ St Louis : Mosby ; 2006. 662. p.6Orstavik D, Pitt Ford TR. Essential endodontology. 2e éd.
→ Oxford : Blackwell Science ; 2008. 162-3 p.7Nair PN, Sjogren U, Schumacher E, Sundqvist G. Kyste radiculaire affectant une dent humaine remplie de racines : un suivi post-traitement à long terme.
→ Int Endod J. 1993 Jul;26(4):225-33. En conséquence, une intervention chirurgicale des kystes apicaux vrais est nécessaire.8Ingle J, Bakland L, Baugartner C. Ingle’s endodontics. 6th ed.
→ St Louis : Saunders ; 2009. 221-308 p.9Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Traitement canalaire non chirurgical des grandes lésions périapicales inflammatoires de type kyste et des kystes apicaux inflammatoires.
→ J Endod. 2009 mai;35(5):607-15.10Nair PN. Nouvelles perspectives sur les kystes radiculaires : guérissent-ils ?
→ Int Endod J. 1998 mai;31(3):155-60.11Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. La relation entre la taille de la lésion et le diagnostic, l’incidence et le traitement des kystes et granulomes périapicaux.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Jan;57(1):82-94. Cette technique peut être réalisée lors de la réalisation d’un traitement canalaire ou d’un retraitement du système canalaire, combinée à une approche chirurgicale pour l’élimination du kyste. Si l’accès au système canalaire n’est pas possible, une apicectomie conventionnelle peut être réalisée.

Les limites de la radiographie périapicale ont conduit à un intérêt significatif pour la tomographie à faisceau conique (CBCT) dans les applications endodontiques. Il semble que le nombre de scans CBCT effectués chaque année augmente à mesure que la sensibilisation augmente, que la résolution augmente et que les coûts diminuent.12Pope O, Sathorn C, Parashos PA. Étude comparative de la tomographie à faisceau conique et de la radiographie périapicale dans le diagnostic d’un périapex sain.
→ J Endod. 2014 Mar;40(3):360-5. Avec l’utilisation du CBCT, les lésions kystiques sont facilement identifiées.

Dans cet article, nous décrirons une nouvelle approche en endodontie chirurgicale qui se concentre sur la préservation de l’intégrité de la partie apicale de la racine. Nous illustrerons cette approche par une série de cas montrant l’état préopératoire et la guérison postopératoire.

Matériaux et méthodes

Une fois le diagnostic positif d’un kyste apical posé par CBCT, le patient est informé de la situation et des différentes étapes du traitement. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale avec l’utilisation d’articaïne avec de l’épinéphrine 1:100 000 infiltrée sous le périoste. Nous procédons ensuite à l’isolement de la ou des dents avec une digue en caoutchouc, puis à la mise en forme et au nettoyage du système canalaire. L’irrigation est effectuée avec le dispositif à pression négative EndoVac ( Sybron Endo, Orange, Ca., U.S.).13Miller TA, Baumgartner JC. Comparaison de l’efficacité antimicrobienne de l’irrigation à l’aide de l’EndoVac à l’administration d’aiguilles endodontiques.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Une fois que la longueur de travail a été déterminée électroniquement, la canule d’irrigation peut être placée à la longueur de travail.14Miller TA, Baumgartner JC. Comparaison de l’efficacité antimicrobienne de l’irrigation à l’aide de l’EndoVac à l’administration d’aiguilles endodontiques.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Une fois l’irrigation terminée, une obturation temporaire est placée dans la cavité d’accès et la digue en caoutchouc est retirée. L’obturation du canal est différée, car le canal ne peut être correctement séché à ce stade.

L’étape suivante consiste à réaliser la partie chirurgicale, d’abord en soulevant un lambeau et en identifiant le kyste. La zone kystique est soigneusement enlevée à la cuillère tout en préservant le cément et les ligaments qui sont attachés à la surface de la racine. La partie exposée de la racine est rincée avec du sérum physiologique, puis de l’acide citrique à pH neutre est appliqué à l’aide d’une micro-brosse sur la surface de la racine. Après cette dernière étape, la zone est à nouveau abondamment rincée avec de l’eau stérile ou du sérum physiologique. Lorsque le lambeau est temporairement remis en place, la ou les dents sont à nouveau isolées à l’aide d’une digue en caoutchouc, l’obturation temporaire est retirée et une séquence complète d’irrigation à l’aide d’EndoVac est à nouveau effectuée. Le cône maître est ajusté, et l’obturation complète du système canalaire est effectuée à l’aide d’une obturation verticale chaude. Un matériau d’obturation temporaire est ensuite placé dans la cavité d’accès et la digue isolante est retirée. L’étape finale consiste à relever à nouveau le lambeau et à vérifier qu’il n’y a pas eu d’extrusion importante du matériau d’obturation qu’il faudrait retirer. Les sutures sont placées et les médicaments postopératoires sont prescrits.

Discussion

La parodontite apicale (PA) est une réponse inflammatoire ou immunitaire dans le parodonte apical qui résulte souvent de micro-organismes intracanalaires. La résorption osseuse apicale qui en résulte est un mécanisme de défense qui empêche la propagation de l’infection et apparaît radiotransparente sur les radiographies. 15Nair PN. New perspectives on radicular cysts : do they heal?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60.16Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. Les effets des expositions chirurgicales des pulpes dentaires chez des rats de laboratoire sans germe et conventionnels.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1965 Sep;20:340-9. Comme la PA est généralement asymptomatique, elle n’est fréquemment détectée que lors d’un examen radiographique de routine.17Bender IB. Facteurs influençant l’aspect radiographique des lésions osseuses.
→ J Endod. 1982 Apr;8(4):161-70. En ce sens, la radiographie est essentielle pour le diagnostic réussi et opportun de l’AP et, historiquement, elle a été limitée aux radiographies périapicales et panoramiques.18American Association of Endodontists et American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Utilisation de la tomographie à faisceau conique en endodontie. Déclaration de position conjointe de l’Association américaine des endodontistes et de l’Académie américaine de radiologie orale et maxillo-faciale.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Feb;111(2):234-7. En outre, l’imagerie radiographique est essentielle à toutes les étapes de l’endodontie, du diagnostic à l’évaluation à long terme des résultats de la guérison. En conjonction avec les symptômes, le résultat est évalué en comparant les radiographies préopératoires et postopératoires immédiates, avec les radiographies ultérieures prises lors des visites de rappel. 19Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Fiabilité des interprétations radiographiques.
→ J Endod. 1983 Feb;9(2):71-5.20Lambrianidis T. Variations de l’observateur dans l’évaluation radiographique du traitement endodontique.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dec;1(6):235-41.

La valeur diagnostique des radiographies de prétraitement dépend de la façon dont elles reflètent l’histologie de l’AP. Les études qui ont examiné la corrélation entre l’aspect histologique et les manifestations radiographiques ont montré que l’absence de signes radiographiques n’exclut pas une inflammation apicale, et que l’aspect radiographique est toujours plus petit que l’étendue histologique de la lésion.21Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Traitement canalaire non chirurgical des grandes lésions périapicales inflammatoires de type kyste et des kystes apicaux inflammatoires.
→ J Endod. 2009 mai;35(5):607-15.22Miller TA, Baumgartner JC. Comparaison de l’efficacité antimicrobienne de l’irrigation à l’aide de l’EndoVac à l’administration d’aiguilles endodontiques.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.23Nair MK, Nair UP. Imagerie numérique et avancée en endodontie : une revue.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.24Nair PN. Nouvelles perspectives sur les kystes radiculaires : guérissent-ils ?
→ Int Endod J. 1998 mai;31(3):155-60. Les signes radiographiques pathognomoniques de l’AP comprennent des changements radiotransparents dans le modèle trabéculaire périradiculaire et une modification de la forme et de la largeur de l’espace du ligament parodontal (LDP).25Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relations entre les signes radiologiques et histologiques de l’inflammation dans les dents humaines remplies de racines.
→ J Endod. 2004 Feb;30(2):75-9.26Brynolf, I. Une étude histologique et roentgenologique de la région périapicale des incisives supérieures humaines. Odontologisk Revy. 1967. Almquist & Wiksell;18 : 1-176.27Fouad AF, Walton RE, Rittman BR. Lésions périapicales induites dans les canines de furets : évaluation histologique et radiographique.
→ Endod Dent Traumatol. 1992 Apr;8(2):56-62.28Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell P. Résultats radiographiques et histologiques périapicaux des dents traitées par canal radiculaire chez le cadavre.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Jun;83(6):707-11. Cependant, les radiographies périapicales et l’imagerie panoramique ont des limites inhérentes, telles que la superposition et la distorsion de structures importantes qui masquent couramment les lésions.29Katebzadeh N, Hupp J, Trope M. Réparation périapicale histologique après obturation de canaux radiculaires infectés chez le chien.
→ J Endod. 1999 May;25(5):364-8.30LeQuire AK, Cunningham CJ, Pelleu GB Jr. Interprétation radiographique des lésions osseuses de la mandibule humaine produites expérimentalement.
→ J Endod. 1977 Jul;3(7):274-6. En outre, les lésions de l’os spongieux ne peuvent pas être détectées de manière cohérente avec ces techniques radiographiques.31Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone : II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. Par conséquent, dans certains cas, une résorption osseuse importante peut être présente même en l’absence de signes radiographiques.32Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone : II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. L’aspect du tissu périapical sur une radiographie est influencé par la superposition des structures anatomiques et la nature variable de la densité et de la texture de l’os sus-jacent.33Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Fiabilité des interprétations radiographiques.
→ J Endod. 1983 Feb;9(2):71-5.34Lambrianidis T. Variations de l’observateur dans l’évaluation radiographique du traitement endodontique.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dec;1(6):235-41. Les limites de la radiographie périapicale ont conduit à un intérêt significatif pour le CBCT.

Actuellement, l’utilisation de l’imagerie CBCT a permis de visualiser les structures anatomiques connexes en 3-D avec une résolution plus élevée. Cela a amélioré l’efficacité globale du diagnostic et a rendu possible un diagnostic précoce pour certaines situations cliniques spécifiques.35Nair MK, Nair UP. Imagerie numérique et avancée en endodontie : une revue.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.36Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in endodontics-a review.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15. Dans la pratique endodontique, l’imagerie CBCT avec des champs de vision limités a été suggérée pour le diagnostic chez les patients présentant des signes et symptômes cliniques contradictoires ou non spécifiques.37Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in endodontics-a review.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15.

La cicatrisation post-chirurgicale des plaies d’excision après une chirurgie périradiculaire implique une cicatrisation dentoalvéolaire (c’est-à-dire, rétablissement d’un appareil d’attache apical) et la cicatrisation alvéolaire (c’est-à-dire la réparation osseuse de l’os trabéculaire et cortical).38Andreasen JO. Réparation du cément après apicoectomie chez l’homme.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. Le dépôt de cément sur l’extrémité de la racine est considéré comme l’étape critique de la cicatrisation dentoalvéolaire.39Andreasen JO. Réparation du cément après apicoectomie chez l’homme.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. Par conséquent, la création d’un environnement propice à la cémentogenèse devrait améliorer le processus de guérison après un traitement endodontique chirurgical.

En chirurgie parodontale, la déminéralisation de la dentine entraîne une meilleure fixation du tissu conjonctif par l’épissage du collagène dentinaire exposé avec les nouvelles fibres de collagène produites pendant la cicatrisation et le dépôt précoce de cément sur les surfaces dentinaires.40Craig KR, Harrison JW. Cicatrisation après déminéralisation des extrémités de racines réséquées en chirurgie périradiculaire.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47.

Il a été démontré que la déminéralisation de la surface de la racine avec de l’acide citrique augmente la cimentogenèse et favorise la guérison des plaies périradiculaires en exposant la matrice de collagène, ce qui stimule l’attachement et la croissance des fibroblastes.41Craig KR, Harrison JW. Cicatrisation des plaies après déminéralisation des extrémités de racines réséquées en chirurgie périradiculaire.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47. Le pH plus faible de l’acide citrique peut induire initialement une réponse inflammatoire plus intense par rapport à la solution saline. Cela peut inhiber le processus de guérison tel que mesuré par la formation d’os nouveau. Au fur et à mesure que la guérison progresse, les avantages potentiels de l’activité anticollagénase peuvent permettre une formation plus rapide de collagène et, en fin de compte, permettre une formation plus rapide de nouvel os.42Davis JL, Jeansonne BG, Davenport WD, Gardiner D. The effect of irrigation with doxycycline or citric acid on leakage and osseous wound healing.
→ J Endod. 2003 Jan;29(1):31-5.

L’irrigation est effectuée avec EndoVac, car le système EndoVac délivre en toute sécurité des irrigants à la terminaison apicale des canaux radiculaires.43Miller TA, Baumgartner JC. Comparaison de l’efficacité antimicrobienne de l’irrigation à l’aide de l’EndoVac à l’administration d’aiguilles endodontiques.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Le dispositif se compose d’un embout de délivrance/évacuation fixé à une seringue d’irrigant et de l’aspiration à haut volume du fauteuil dentaire. En utilisant une combinaison d’une macro- ou micro-canule attachée au dispositif d’aspiration, l’irrigant introduit dans la chambre pulpaire est tiré par pression négative dans le canal jusqu’à l’extrémité de la canule et retiré par le tuyau d’aspiration, évitant ainsi toute extrusion de l’irrigant en dehors de la zone du canal radiculaire, puisque la barrière PDL est alors perdue et que l’utilisation de méthodes d’irrigation conventionnelles pourrait entraîner l’introduction de produits chimiques dans le site chirurgical exposé.44Miller TA, Baumgartner JC. Comparaison de l’efficacité antimicrobienne de l’irrigation à l’aide de l’EndoVac à l’administration d’aiguilles endodontiques.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.

Descriptions de cas

Cas 1

Le patient a été adressé à la clinique avec un gonflement dans la zone palatine de l’incisive latérale maxillaire (figures 1a & b). Des coupes axiales de CBCT ont montré une perte osseuse substantielle au niveau apical de l’incisive latérale maxillaire (Fig. 1c) et au niveau des deux incisives centrales maxillaires (Fig. 1d).

Fig. 1a Fig. 1b

Fig. 1c Fig. 1d

Après administration de l’anesthésie, une seringue a été insérée dans la muqueuse palatine et une grande quantité de pus a été aspirée. Après avoir suivi les étapes procédurales précédemment décrites et l’élimination de la réaction kystique, une longue section des canaux radiculaires a été exposée, en particulier celle des incisives latérales et centrales.

Des radiographies postopératoires immédiates ont été prises (figures 1e & f), puis des radiographies de suivi à 1 an (figures 1g & h). Les images de suivi à 1 an ont montré la formation de nouvel os autour des dents et d’un nouveau PDL. La radiographie de suivi à 5 ans (Fig. 1i) a indiqué un PDL intact, une zone fibreuse plus petite et aucun signe de résorption externe ou interne.

Fig. 1e Fig. 1f Fig. 1g Fig. 1h Fig. 1i

Cas 2

Le patient a été adressé pour faire contrôler une molaire mandibulaire. Il essayait par tous les moyens de conserver cette molaire, alors qu’on lui avait conseillé de la faire extraire et de la remplacer par un implant. La radiographie préopératoire (Fig. 2a) a montré une lésion périapicale importante, bien que le dentiste précédent ait placé de la pâte d’hydroxyde de calcium dans les canaux. En outre, le patient se plaignait de picotements dans la lèvre inférieure. L’i-CAT KaVo Dental, Biberach ; Allemagne, a montré que la réaction kystique s’étendait loin, atteignant presque le canal mandibulaire (Fig. 2b).

La même approche que celle décrite précédemment a été réalisée pour tenter de traiter et de sauver la molaire. Une fois le lambeau soulevé, il est apparu que la réaction kystique se manifestait également sous le périoste au-dessus de l’os cortical et qu’il y avait une autre réaction kystique à proximité du nerf mandibulaire (figure 2c). Des radiographies postopératoires ont été prises (Fig. 2d) et une guérison complète a été observée avec une reconstruction complète de l’os (Fig. 2e).

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c
Fig. 2d Fig. 2e Fig. 2f

Cas 3

Le patient a été adressé à la clinique pour faire contrôler ses dents antérieures maxillaires. Le patient avait eu des couronnes placées plusieurs années auparavant et apparemment les pulpes de ces dents s’étaient nécrosées et avaient entraîné des infections périapicales. Sur les radiographies préopératoires (figures 3a-c) et sur l’Icat (figures 3d & e), les kystes périapicaux ont pu être facilement identifiés et une perte osseuse massive était évidente.

Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c

Fig. 3d

Fig. 3e

La même approche que celle décrite précédemment a été utilisée pour traiter toutes les dents antérieures afin de retirer les multiples kystes tout en préservant l’os autant que possible et en utilisant uniquement le défaut osseux qui a été créé par l’infection pour écoper la réaction kystique (Figs. 3f & g). Des radiographies postopératoires ont été prises (Fig. 3h), ainsi que des radiographies lors du suivi à 18 mois (Fig. 3i). Un suivi supplémentaire n’a pas été effectué, car le patient n’était pas disponible.

Fig. 3f Fig. 3g Fig. 3h Fig. 3i

Conclusion

L’apicectomie zéro en chirurgie endodontique est une nouvelle technique qui combine la visualisation CBCT haute résolution de la situation apicale avec l’utilisation d’une irrigation efficace avec EndoVac, le traitement canalaire et le conditionnement de la surface radiculaire afin de permettre la préservation de la partie apicale de la racine ad integrum. La préservation de la longueur totale de la racine présente de nombreux avantages, dont le plus important est la stabilité et la longévité de la dent, car la coupe de la racine expose les tubules dentinaires. Comme nous effectuons une obturation rétrograde du canal principal, nous ne pouvons pas garantir que la dentine exposée est exempte de bactéries. Par rapport à d’autres techniques, dans lesquelles nous drainons le kyste pendant une certaine période sans pouvoir savoir à l’avance si une intervention chirurgicale sera nécessaire ultérieurement, l’apicectomie zéro élimine l’infection de l’intérieur de l’os et traite le canal radiculaire au cours de la même séance, ce qui donne à l’organisme une plus grande possibilité de guérir dans un environnement sain et propre. La littérature actuelle n’a pas décrit cette technique ; cependant, des cas cliniques ont prouvé son succès.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.

Interview

avec Philippe Sleiman

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