Apophysitis

David est un garçon de 12 ans qui se présente aux urgences en se plaignant d’une douleur bilatérale au talon. Sa douleur s’est progressivement aggravée au cours du dernier mois. Il est un footballeur passionné, mais ses symptômes ont atteint le stade où il est maintenant incapable de jouer malgré sa douleur.

L’apophysite est un terme utilisé pour décrire un groupe de blessures de traction de surutilisation qui causent couramment des douleurs chez les adolescents. Nous avons tous entendu parler de la maladie d’Osgood Schlatter. Il s’agit de la forme la plus courante d’apophysite. Les autres zones anatomiques fréquemment touchées sont le pôle inférieur de la rotule (Sinding-Larsen-Johansson), la tubérosité calcanéenne (Sever), l’épicondyle médial du coude (dans le spectre du Little League elbow) et divers sites du bassin. Elles sont subtilement différentes de l’ostéochondrose, qui est plutôt due à des modifications du centre d’ossification épiphysaire.

Une apophyse est une zone de croissance osseuse distincte des centres d’ossification. Elle sert de site d’attache pour les tendons ou les ligaments et finira par fusionner avec l’os au fur et à mesure de la maturation du corps. Une croissance rapide et une faiblesse osseuse relative, combinées à des mouvements répétitifs, entraînent une augmentation des forces de traction au point d’attache. L’apophyse est le point le plus faible de la jonction muscle-tendon-os ; les tensions répétées à cet endroit entraînent une fragmentation et une micro-séparation de l’os. Cette croissance anormale entraîne un gonflement et une douleur à cet endroit. Des lésions de surmenage similaires entraînent des lésions tendineuses et musculaires chez l’adulte.

L’apophysite est plus fréquente aux âges de croissance maximale, c’est-à-dire entre 10-14 ans chez les filles et 12-16 ans chez les garçons. L’apophysite est traditionnellement plus fréquente chez les garçons, mais son incidence augmente chez les filles. Cela est probablement lié à l’augmentation du taux de pratique sportive chez les filles de cet âge. L’âge moyen d’apparition est plus jeune chez les filles en raison de l’apparition plus précoce des centres d’ossification. Une fusion plus précoce conduit à l’arrêt des symptômes à un âge plus jeune chez les filles par rapport aux garçons. Dans les apophysites des membres inférieurs, jusqu’à 50% des patients présenteront des symptômes bilatéraux.

Regardons quelques radiographies

Ce basketteur de 11 ans se plaint de douleurs au talon. Sa radiographie de la cheville montre une densité accrue de l’apophyse calcanéenne, typiquement observée chez les enfants de 7 à 14 ans atteints de la maladie de Sever. Il y a une perte des plans de graisse/tissus mous dans la région de la bourse rétrocalcanéenne en accord avec une inflammation aiguë.

Cette coureuse de fond de 12 ans se plaint d’une douleur antérieure du genou, localisée à la face inférieure de sa rotule. Sa radiographie latérale du genou montre une ossification dystrophique de la rotule inférieure avec un épaississement subtil du tendon rotulien proximal. Ces changements sont compatibles avec un diagnostic de Sinding-Larsen-Johansson.

Cette joueuse de volley-ball de 13 ans présente une douleur progressive sur la tubérosité tibiale. Sa douleur est exacerbée par les sauts. Sa radiographie latérale du genou montre une fragmentation de l’apophyse avec un gonflement des tissus mous sus-jacents, classique pour la maladie d’Osgood Schlatter. Une certaine fragmentation isolée peut être normale au niveau de la tubérosité tibiale.

Ce garçon de 11 ans se présente aux urgences avec une douleur au coude qui s’aggrave. Il est un joueur de cricket passionné et essaie de faire partie de l’équipe des mineurs de son comté, mais trouve que sa douleur est bien pire lorsqu’il joue au bowling. Sa radiographie AP du coude montre un élargissement de la physis au niveau de l’épicondyle médial. Ceci est cohérent avec un diagnostic de Little League Elbow. Vous pouvez également voir une fragmentation.

Il s’agit d’une IRM d’un coureur de fond de 14 ans se plaignant d’une douleur antérieure à la hanche. Sa douleur s’aggrave de plus en plus lors de la course et affecte désormais ses chronos. L’IRM montre un œdème de la moelle osseuse et des tissus mous environnants au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure impliquant l’origine du muscle sartorius sans séparation comme cela peut se produire dans une blessure d’avulsion aiguë. Cela correspond à une apophysite de l’ASIS (épine iliaque antéro-supérieure). Les radiographies simples sont généralement normales ou peuvent seulement montrer des changements subtils d’apophysite pelvienne.

Histoire et examen

L’apophysite a une histoire typique et le diagnostic est largement basé sur une histoire et un examen précis. Un adolescent présentera une douleur focale d’apparition progressive sur le site concerné. Il est généralement très actif et peut être en train d’augmenter fortement son niveau d’entraînement. Ils peuvent être en train de passer à un niveau sportif supérieur ou de participer à plusieurs sports à plusieurs niveaux. Le symptôme initial sera une douleur présente au début de l’activité physique. Au début, la douleur s’estompe souvent une fois que l’enfant s’est complètement échauffé, pour revenir une fois qu’il s’est refroidi. Au fur et à mesure que le processus progresse, l’enfant aura des symptômes persistants tout au long de l’activité physique et la douleur finira par entraîner un arrêt total de l’activité.

L’examen clinique révélera une sensibilité ponctuelle sur le site affecté. Il peut y avoir un léger gonflement de la zone. La douleur sera reproduite par une contraction résistante du muscle affecté, par exemple une flexion plantaire résistante de la cheville dans la maladie de Sever et une extension résistante du genou dans la maladie d’Osgood-Schlatter. Une bonne façon d’évaluer cela est de demander au patient de démontrer des actions qui exacerbent leur douleur.

Diagnostic différentiel

Des diagnostics et des investigations alternatifs doivent être envisagés s’il y a des caractéristiques inquiétantes sur l’histoire ou l’examen. Les caractéristiques atypiques à la présentation sont :

• Douleur d’apparition soudaine
• Pyrexie
• Non-portant
• Histoire de traumatisme
• Point de sensibilité ou âge du patient non typique pour une apophysite.

Les diagnostics différentiels les plus courants sont l’ostéomyélite, les fractures par avulsion, l’ostéochondrite, les fractures de stress et les tumeurs malignes. Les investigations doivent être effectuées en fonction du diagnostic différentiel suspecté.

Les cas ci-dessous et les images qui les accompagnent soulignent la nécessité pour vous d’avoir des diagnostics alternatifs possibles à l’arrière de votre esprit. Le patient doit présenter une douleur d’apparition progressive, sur un site apophysaire, à l’âge approprié (10-16 ans) pour une apophysite. Une anamnèse incluant des niveaux élevés ou une augmentation soudaine de l’activité peut être utile. Toute caractéristique atypique doit être activement recherchée.

Cette radiographie du coude provient d’un lanceur de baseball masculin de 13 ans consultant pour une douleur médiale du coude d’apparition soudaine. L’épicondyle médial est déplacé avec un éclat d’os adjacent, représentant une fracture d’avulsion de l’épicondyle médial. Il y a un gonflement marqué des tissus mous adjacents et un épanchement articulaire. Comparez cela à la radiographie du coude de la Little League.

Une basketteuse de 10 ans s’est présentée avec une douleur au genou d’apparition soudaine suite à une chute. La radiographie montre un fragment osseux avulsé de la rotule inférieure au point d’insertion du tendon avec un gonflement modéré des tissus mous sus-jacents : une fracture du manchon de la rotule. Cela contraste avec les résultats de l’ossification dystrophique de Sinding-Larsen-Johansson.

Un sauteur en longueur féminin de 13 ans se présente avec une douleur antérieure du genou suite à une chute entraînant une flexion forcée de son genou fléchi. Elle a une douleur importante et est incapable de lever la jambe droite. Sa radiographie montre un déplacement de la tubérosité tibiale avec un gonflement important des tissus mous sus-jacents : une fracture par avulsion de la tubérosité tibiale. Comparez cela aux caractéristiques radiographiques typiques de fragmentation et de gonflement léger observées dans la maladie d’Osgood-Schlatter.

Une jeune fille de 13 ans présente une douleur à la cheville/roue qui s’aggrave depuis une semaine. Sa douleur est exacerbée sur en courant et en jouant au football. Elle a été pyrexique au cours des dernières 24 heures et est maintenant incapable de porter des poids. La radiographie de sa cheville montre un gonflement diffus des tissus mous en appui sur l’extrémité distale de son péroné. Il y a une érosion suspecte de la corticale distale du péroné. Ces résultats sont suspects d’ostéomyélite du péroné distal.

Un garçon de 8 ans se présente avec une douleur au genou d’apparition progressive pendant la course. Il commence à remarquer un gonflement associé. Sa mère estime qu’il devient de plus en plus léthargique. La radiographie latérale montre une lésion scléreuse impliquant la région dia-métaphysaire du tibia avec une large zone de transition et une réaction périostée caractéristique de type « Sunburst » vue dans les ostéosarcomes.

Investigations

Malgré le fait que le diagnostic soit clinique, une radiographie de référence est souvent utile. Une radiographie peut aider à s’assurer qu’il n’y a pas de fracture d’avulsion et une étude de Rachel et al a trouvé que les radiographies ont changé la gestion dans jusqu’à 5% des patients atteints de la maladie de Sever.

Les constatations de l’apophysite peuvent varier sur l’imagerie et certains patients peuvent ne montrer aucun changement radiologique sur les films simples. Les résultats radiologiques typiques comprennent une densité accrue et une fragmentation au niveau des centres d’ossification secondaires. On observe souvent un gonflement des tissus mous sus-jacents. L’IRM révélera un signal fluide accru, un œdème apophysaire et une fragmentation.

Cette vue latérale sur film ordinaire montre l’apophyse calcanéenne avec une densité élevée et une fragmentation cohérente avec la maladie de Sever.

Comparer la radiographie à cette image IRM montrant un œdème et une fragmentation au niveau de l’apophyse calcanéenne et s’étendant dans la tubérosité calcanéenne adjacente. Ces résultats sont fréquemment observés chez les patients atteints de la maladie de Sever.

Traitement

L’apophysite est un processus autolimité. La plupart des patients reprennent une activité complète après 4 à 6 semaines de repos ou d’activité réduite. Malgré un retour réussi à l’activité, les patients peuvent continuer à ressentir certains symptômes. Les symptômes cesseront définitivement lorsque les centres de croissance fusionneront.

L’objectif du traitement doit être de réduire suffisamment les symptômes pour permettre la poursuite de la pratique sportive.

Les stratégies dont il a été démontré qu’elles améliorent la récupération sont

• l’analgésie
• la modification de l’activité
• les programmes d’étirement et de renforcement des muscles

Les autres thérapies qui ont peu de preuves mais qui peuvent être Les autres thérapies qui ont peu de preuves mais qui peuvent être utiles dans certains cas comprennent

• l’application de glace
• les orthèses plantaires ou les surélévations du talon dans la maladie de Sever
• le façonnage ou l’attelle

La chirurgie n’a pas sa place dans le traitement standard de l’apophysite. Tout bénéfice à court terme observé de la chirurgie ne peut être justifié lorsqu’il est mis en balance avec les dommages potentiels à un squelette immature. La chirurgie peut être considérée comme une option s’il existe une fracture d’avulsion déplacée ou un corps mobile dans une articulation affectée.

Prévention

L’apophysite est un processus largement évitable et, par conséquent, l’accent a été mis récemment sur les programmes de prévention primaire et secondaire. Il peut être difficile, au niveau individuel, d’apporter des changements car ces patients ont tendance à être des personnes très actives et compétitives. C’est ainsi que certains organismes de sport pour les jeunes ont imposé des limites à la participation aux jeux et un repos obligatoire pour éviter les microtraumatismes répétés.

Les conseils simples à donner aux parents et aux enfants comprennent :

1. Encourager 1 à 2 jours de repos du sport de compétition par semaine
2. Encourager 2 à 3 mois de repos de chaque sport par an
3. Participer à une seule équipe par sport
4. Éviter une spécialisation sportive précoce
5. Éviter d’augmenter les niveaux d’entraînement de plus de 10% d’une semaine à l’autre
6. Maintenir de bonnes habitudes de sommeil, d’hydratation et d’alimentation.

Conseils à emporter

• L’apophysite a une histoire typique de douleur d’apparition progressive sur une apophyse chez des adolescents très actifs.
• C’est un processus autolimité mais qui peut provoquer des douleurs débilitantes.
• Le traitement doit se concentrer sur l’analgésie, la modification de l’activité et les programmes d’étirement musculaire.
• Les symptômes disparaîtront définitivement une fois que les centres d’ossification fusionneront.

Ne pas manquer de bits

• Toutes les caractéristiques atypiques doivent être examinées de manière appropriée. La zone autour de l’apophyse est un site commun pour les fractures d’avulsion, l’ostéomyélite et la malignité.
• Ces patients sont à haut risque pour d’autres blessures de surmenage. Tous les patients devraient recevoir des conseils de prévention secondaire.

Et nos préférés, les controverses

• Malgré le diagnostic clinique, les radiographies de base peuvent être utiles pour écarter les autres diagnostics différentiels.
• Il y a peu de preuves affichant un bénéfice supplémentaire pour le traitement par taping ou attelles.
• Les orthèses sur mesure peuvent être utiles pour les patients souffrant de la maladie de Sever.

David a entrepris un programme d’un mois dirigé par un physio de modification des activités et d’étirement des muscles. Il a reçu des conseils de prévention secondaire pour éviter le surentraînement. Il est maintenant de retour à une participation au football sans symptômes.

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