Appendicite

Auteur : Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott &White Hospital

Editeur : Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Dernière mise à jour : Novembre, 2019

Étude de cas

Un homme de 19 ans présente une histoire de 2 jours de douleur abdominale intermittente du quadrant inférieur droit. Il rapporte que la douleur s’est progressivement aggravée et s’est lentement déplacée de juste en dessous de son nombril et elle est maintenant plus intense dans le quadrant inférieur droit. Il signale également que la douleur est aggravée par la marche et par le trajet en voiture pour se rendre aux urgences. Il se plaint d’un épisode de vomissements et de nausées intermittentes. Pas d’autres antécédents médicaux significatifs. A l’examen, les VS sont les suivants : température 100,4, FC 95, RR 18, PA 110/73, SpO2 99% sur RA. Le patient semble mal à l’aise et est assis tranquillement sur la civière. L’examen est pertinent pour la sensibilité sur le quadrant inférieur droit de l’abdomen avec une sensibilité de rebond. Pas d’autres résultats anormaux à l’examen.

Objectifs

A l’issue de ce module, l’étudiant sera capable de :

1. Identifier les patients chez qui on suspecte une appendicite
2. Décrire l’histoire classique et les résultats de l’examen physique dans l’appendicite, ainsi que les présentations atypiques
3. Discuter des rôles des tests de laboratoire et de l’imagerie dans le diagnostic de l’appendicite
4. Décrire les options de prise en charge de l’appendicite

Introduction

L’appendicite aiguë est l’une des urgences chirurgicales atraumatiques les plus fréquentes. Elle peut affecter les patients à tout âge, cependant l’incidence est maximale autour des deuxième et troisième décennies de vie. Les rapports sur la prédominance des hommes par rapport aux femmes sont contradictoires, certaines sources citant l’un ou l’autre sexe avec une légère majorité. Pendant la grossesse, l’appendicite est l’urgence chirurgicale non obstétricale la plus fréquente. Bien que l’incidence atteigne son maximum au début de la vie, l’appendicite peut se manifester à tout moment de la vie. Ainsi, le diagnostic doit être envisagé chez les patients de tout âge présentant des douleurs abdominales atraumatiques.

Actions initiales et enquête primaire

Comme pour tout patient se présentant aux urgences, l’enquête primaire doit précéder toute autre prise en charge. Une grande majorité des patients qui sont finalement diagnostiqués avec une appendicite présentent des signes vitaux stables et des voies respiratoires, une respiration et une circulation intactes. Cependant, toute compromission dans ces domaines doit être traitée en premier lieu. Si nécessaire, la réanimation doit commencer par l’administration de liquides IV pour traiter l’hypotension et d’antipyrétiques pour traiter la fièvre. La douleur doit également être prise en charge de manière adéquate

Présentation

La présentation classique de l’appendicite se présente comme suit :

• Vague douleur épigastrique ou péri-ombilicale.
• Nausea, vomissements et anorexie.
• Douleur abdominale, migrant puis se localisant au quadrant inférieur droit.
• Fièvre
• Leucocytose

Cette présentation classique est cependant très variable, notamment aux extrêmes de l’âge et en raison de la variation anatomique de la localisation de l’appendice. Une appendicite rétrocécale peut se présenter de différentes façons, notamment par une douleur lombaire, une douleur du côté gauche et même une douleur du quadrant supérieur droit.

La douleur du quadrant inférieur droit et la garde ont généralement une sensibilité élevée (81%) pour l’appendicite, mais sont peu spécifiques (53%). La rigidité abdominale est également très spécifique (83%) mais a une faible sensibilité (27%). Les signes classiques du Psoas, de l’Obturateur et de Rosving sont tous des prédicteurs relativement faibles de l’appendicite. Aucun résultat d’examen unique ne doit être utilisé pour exclure ou confirmer la maladie.

Des présentations atypiques peuvent se produire chez n’importe quel patient, mais elles sont plus probables chez les personnes d’âge extrême et les patientes enceintes. Les enfants peuvent être plus d’un défi de diagnostic en raison des barrières de communication et des symptômes vagues. Chez les enfants de moins de quatre ans, les taux de perforation peuvent atteindre 90%.

Une autre population à haut risque comprend les patients âgés présentant des signes subtils et des comorbidités importantes. Eux aussi peuvent souvent se présenter tardivement. Les patients immunodéprimés auront probablement une réponse inflammatoire diminuée et peuvent présenter des signes plus subtils, comme la population âgée.

Maintenir un haut niveau de suspicion pour l’appendicite est important. Cependant, il est vital de considérer également un large différentiel. Un examen génital est primordial chez les deux sexes. Un examen des testicules doit être effectué chez les hommes pour évaluer la possibilité d’une torsion ou d’une autre étiologie GU masculine qui se présenterait avec une douleur abdominale RLQ. Les femmes en âge de procréer doivent faire l’objet d’une attention particulière afin d’écarter toute pathologie gynécologique ou obstétrique qui peut être diagnostiquée à tort comme une appendicite. Ces étiologies pathologiques comprennent la grossesse extra-utérine, la torsion ovarienne et l’abcès tubo-ovarien. La patiente enceinte peut également présenter des plaintes atypiques secondaires à un utérus gravide.

Tests diagnostiques

Études de laboratoire

Il n’existe pas de test de laboratoire unique spécifique au diagnostic de l’appendicite. De nombreux patients atteints d’appendicite présentent une leucocytose, cependant, 10 à 20 % des patients ont un taux de globules blancs normal. L’inverse est également vrai. De nombreux patients présentant une leucocytose n’auront pas d’appendicite, car de nombreuses autres pathologies provoquent une élévation du nombre de globules blancs. Un autre marqueur inflammatoire, la protéine C-réactive, peut être utilisé avec la numération leucocytaire pour confirmer ou infirmer l’appendicite. La CRP seule ne peut pas être utilisée pour confirmer ou infirmer la maladie1. Une CRP et une WBC élevées ont une sensibilité combinée de 98%, et si les deux laboratoires sont dans les limites normales, le diagnostic est moins probable.

Des études urinaires doivent être obtenues. Elles sont utiles pour déterminer la grossesse, et évaluer l’infection et l’hématurie. Une pyurie sans présence de bactéries peut être causée par une inflammation de l’appendice à proximité de l’uretère ou de la vessie. Une hématurie sans autres résultats pourrait suggérer un calcul urétéral comme cause de la douleur. Encore une fois, l’AU isolée ne peut pas exclure une appendicite.

Échographie

L’échographie devient rapidement un outil de diagnostic plus populaire dans le service des urgences. C’est la modalité d’imagerie préférée chez les enfants et les patientes enceintes avec une suspicion d’appendicite en raison de l’absence de rayonnement. Une étude de cohorte multicentrique a montré que l’échographie avait une sensibilité de 72,5 à 86 % et une spécificité de 96 % pour l’appendicite chez les enfants. La précision diagnostique est variable en fonction des compétences de l’échographiste et de la taille du patient. L’échographie est généralement beaucoup moins sensible chez les adultes que chez les enfants. Un appendice normal à l’échographie est généralement inférieur à 6 mm et compressible. Un appendice de plus de 6-7 mm de diamètre et non compressible indique une appendicite. D’autres résultats qui soutiennent le diagnostic sont l’augmentation de l’épaisseur de la paroi, la présence de fécalithe et une vascularisation accrue. Le flux Doppler peut être utilisé pour démontrer la vascularisation accrue d’une appendice enflammée. Une excellente ressource pour apprendre cette compétence est le Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Tomographie par ordinateur

La tomodensitométrie est actuellement l’étude d’imagerie privilégiée pour évaluer l’appendicite aiguë chez les hommes adultes et les femmes non enceintes. La tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin est également plus utile pour évaluer les diagnostics alternatifs et pour diagnostiquer les complications de l’appendicite (perforation, abcès, etc.). Comme pour l’échographie, une hypertrophie de l’appendice de plus de 6-7 mm, une augmentation de l’épaisseur de la paroi, un fécalithe et un échouage péri-appendiculaire peuvent appuyer le diagnostic. La sensibilité globale de la tomographie intra-veineuse avec produit de contraste varie de 95 à 100 %, ce qui est considérablement mieux que l’échographie. De même, la spécificité est d’environ 96 %. Une étude a montré que la TDM sans contraste (sensibilité de 90 % et spécificité de 86 %) était inférieure à la TDM avec contraste administré uniquement par voie rectale (sensibilité de 93 % et spécificité de 95 %) et à la TDM avec contraste à la fois IV et oral (sensibilité de 100 % et spécificité de 89 %). Cependant, étant donné la légère augmentation de la morbidité associée au contraste oral et rectal, ainsi que la meilleure résolution des nouveaux tomodensitomètres, la plupart des cliniciens utilisent uniquement le contraste IV. Bien que le contraste IV soit recommandé pour l’évaluation d’une suspicion d’appendicite, la tomodensitométrie sans contraste présente toujours une excellente sensibilité, allant de 89,5 % à 96 % selon l’étude. La capacité d’utiliser avec précision les études de CT sans contraste est utile chez les patients présentant des contre-indications relatives, telles que l’insuffisance rénale et l’allergie au contraste. Les examens de tomodensitométrie sans contraste sont également plus rapides à obtenir.

Image 1. Image CT de l’appendicite démontrant un appendice dilaté avec un strandage péri-appendiceux. Image originale fournie par J. Scott Wieters MD. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Imagerie par résonance magnétique

L’utilisation de l’IRM pour diagnostiquer l’appendicite est généralement réservée aux patientes enceintes après une échographie non diagnostique. L’IRM a une précision diagnostique similaire à celle de la tomodensitométrie, cependant l’IRM d’urgence a souvent une disponibilité limitée, est coûteuse et prend plus de temps. Comme pour l’échographie, l’IRM permet d’éviter l’exposition aux radiations ; cependant, l’agent de contraste utilisé dans l’étude, le gadolinium IV, est un tératogène potentiel. Semblable à l’utilisation du contraste IV avec la CT, le gadolinium IV n’est pas traditionnellement utilisé chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.

Comment faire le diagnostic?

Comme mentionné ci-dessus, la plupart des cas de suspicion d’appendicite nécessitent un test de laboratoire et une imagerie.

• Chez les adultes, la numération globulaire complète, le panel métabolique de base, la CRP et l’analyse d’urine sont un bon point de départ. Une grossesse urinaire doit être obtenue pour toutes les femmes en âge de procréer.
• Si le patient est un homme ou une femme non enceinte, un scanner serait la modalité d’imagerie de choix, de préférence avec un contraste IV.
• Si le patient est un enfant, une femme enceinte ou si vous avez une forte suspicion de maladie gynécologique, alors l’échographie serait une modalité d’imagerie initiale plus appropriée.
• Pour les patients pédiatriques à faible risque avec une échographie indéterminée, l’observation pour des examens en série est justifiée pour éviter les radiations et/ou le contraste. Une autre option raisonnable chez un patient à faible risque serait de le faire revenir au service des urgences dans les 12 à 24 heures pour un nouvel examen. Cette option de retour est également applicable aux patients ayant un scanner négatif et des symptômes persistants.

Tous les patients renvoyés chez eux après un bilan négatif doivent être conseillés sur les précautions très spécifiques de retour. Aucun test diagnostique n’est parfait.

Des outils de décision clinique, comme le score d’Alvarado, peuvent être utiles pour envisager le diagnostic d’appendicite. Un calculateur pour le score d’Alvarado peut être trouvé ici. Un score faible, <1-4, a une sensibilité d’environ 96% pour exclure l’appendicite. Dans une méta-analyse, le score d’Alvarado était incohérent chez les enfants, avait tendance à trop prédire l’appendicite chez les femmes, mais était bien calibré chez les hommes adultes.

Traitement

L’appendicite aiguë est traditionnellement traitée chirurgicalement. L’appendicectomie rapide est le traitement standard depuis des décennies. Cela dit, des études récentes remettent en question le recours à la chirurgie pour les appendicites non compliquées, étant donné la morbidité associée à l’appendicectomie ouverte. Dans les contextes où la technologie laparoscopique existe, comme dans la grande majorité des États-Unis, le consensus reste que l’intervention chirurgicale est supérieure ; cependant, dans les contextes où les ressources sont limitées, il existe des études convaincantes qui suggèrent que les antibiotiques IV, ou même dans certains cas les antibiotiques oraux, peuvent produire un succès suffisant dans le traitement pour surmonter le risque associé à l’appendicectomie ouverte. Pour l’instant, des études plus puissantes sont nécessaires pour une large application de l’approche « antibiotiques d’abord ». RebelEM traitement non opératoire de l’appendicite. Guide sceptique du traitement non opératoire de l’appendicite pédiatrique par la médecine d’urgence. Il est à noter que certains cas compliqués comme une perforation avec un abcès fermé peuvent nécessiter un drainage par radiologie interventionnelle. La prise de décision dans ces scénarios doit être discutée avec une équipe interdisciplinaire pour la coordination des soins.

Une fois le diagnostic confirmé, le patient doit être mis en NPO et des antibiotiques IV doivent être commencés aux urgences. Des exemples d’antibiotiques appropriés pour une appendicite non compliquée comprennent l’ampicilline-sulbactam, ou la cefoxtine, ou une combinaison de métronidazole et de ciprofloxacine.

Pour une appendicite compliquée (perforation, abcès, immunodépression, etc.), un carbapénème, comme le méropénème ou l’imipénème, peut être utilisé ou une pénicilline à spectre étendu avec un inhibiteur de la bêta-lactamase, comme la pipéracilline/tazobactam.

Ne pas oublier la réanimation liquidienne, le contrôle de la douleur et les antiémétiques. Il n’a pas été démontré que l’analgésie avec des doses raisonnables d’opioïdes modifie l’examen abdominal.

Disposition au service des urgences

• OR pour appendicectomie
• Radiologie interventionnelle pour drainage percutané de l’abcès
• Observation à l’hôpital pour examens en série
• Retour dans 12-.24 heures pour un nouvel examen

Résolution du cas

Le patient est traité par morphine en IV, de l’ondansétron, et un bolus de 1 litre de Ringer lacté. Les analyses montrent une élévation de la numération leucocytaire à 13.9k. La tomographie de l’abdomen et du bassin montre une inflammation de l’appendice avec striction dans le quadrant inférieur droit, ce qui correspond à une appendicite non compliquée. Aucun signe de perforation. Une dose unique de céfoxitine a été administrée et le chirurgien de garde a été consulté pour une ablation chirurgicale. Le patient a eu un déroulement opératoire sans particularité et a été renvoyé chez lui plus tard dans la soirée.

Paroles et pièges

• Maintenir un large diagnostic différentiel
• Un patient afébrile avec une numération leucocytaire normale n’exclut pas une appendicite
• Il n’y a pas un seul signe, symptôme, ou laboratoire qui exclut complètement une appendicite
• Urinolyse avec pyurie ou hématurie peut être une appendicite due à une inflammation de l’appendice à côté de la vessie et l’hématurie peut représenter une néphrolithiase. .
• La localisation de la douleur peut être atypique en raison de la position anatomique de l’appendice et de la douleur référée.
• L’échographie doit être utilisée comme première étude d’imagerie chez les enfants et les femmes enceintes
• Les extrêmes d’âge ont des présentations atypiques nécessitant un indice de suspicion élevé
• Chez les femmes présentant une douleur et une sensibilité du QRL, assurez-vous que les maladies gynécologiques ont été correctement envisagées, y compris une grossesse extra-utérine, une torsion ovarienne ou un abcès tubo-ovarien.
• Vérifiez les testicules ! Ne manquez pas une torsion.
• Chaque patient renvoyé chez lui après un bilan négatif doit recevoir les précautions de retour appropriées. Aucun test n’est parfait.
• Voir ici les perles et pièges supplémentaires

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