Appendicite pédiatrique

Epidémiologie:

L’appendicite est l’affection chirurgicale aiguë la plus fréquente chez l’enfant. Environ 70 000 enfants sont touchés chaque année aux États-Unis. Le pic d’incidence de l’appendicite chez l’enfant se situe entre 12 et 18 ans. Les garçons sont plus souvent touchés que les filles. La mortalité est faible, mais la morbidité est élevée en cas d’appendicite perforée. La perforation est présente chez 20 à 35 % des enfants, avec une fréquence croissante chez les plus jeunes, approchant 100 % chez les nourrissons.

Pathophysiologie :

L’appendicite serait due à l’obstruction de la lumière appendiculaire par des fécalithes, des corps étrangers ingérés, des parasites, des tumeurs et/ou une hyperplasie lymphoïde. Cette obstruction conduit finalement à une augmentation de la pression intraluminale qui provoque une congestion lymphatique et veineuse, une altération de la perfusion artérielle et finalement une ischémie et une nécrose de l’appendice conduisant à la perforation.

Présentation typique:

L’enfant présente initialement un malaise et une anorexie qui peuvent rapidement évoluer vers des douleurs abdominales et des vomissements. La douleur abdominale est initialement non liée à l’activité, colique, et de localisation péri-ombilicale en raison de l’inflammation viscérale. En 12-24 heures, la douleur devient somatique, se localisant dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen. La douleur somatique s’aggrave généralement avec le mouvement et s’accompagne d’anorexie. Les nausées et les vomissements suivent généralement les douleurs abdominales. La fièvre est généralement faible et s’accompagne d’une légère tachycardie. Moins de 50 % des enfants auront une présentation classique de l’appendicite, même s’ils en sont atteints. Si le diagnostic est retardé au-delà de 48 heures, le taux de perforation dépasse 65 %. Après la perforation, l’enfant présente généralement moins de douleurs abdominales et de symptômes aigus, mais finit par développer des signes de septicémie et/ou d’obstruction de l’intestin grêle.

Examen physique :

Rendre d’abord l’enfant calme, détendu et distrait. Observez l’enfant pour détecter des signes de fatigue ou de somnolence. Puis palpez doucement en vous éloignant de la zone de douleur. Percutez l’abdomen. On peut administrer une petite dose de narcotiques pour rendre l’enfant plus confortable sans modifier l’examen.
Point de McBurney : Sensibilité à la palpation à 1/3 de distance entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure droite.
Signe de Rovsing : La douleur du quadrant inférieur droit avec palpation du quadrant inférieur gauche est un signe de douleur référée de l’appendicite car l’innervation de l’intestin ne se localise pas bien
Signe du psoas : Une douleur du quadrant inférieur droit avec rotation externe de la cuisse droite indique une appendicite ou un abcès du psoas et peut indiquer que l’appendice est de localisation rétrocécale car le muscle iliopsoas est rétropéritonéal
Signe de l’obturateur : Une douleur du quadrant inférieur droit avec une rotation interne de la cuisse droite fléchie indique une irritation du muscle obturateur interne qui est un autre indicateur d’appendicite.
Ces signes peuvent ne pas être présents chez les enfants.

Radiographie/Labos:

Une NFS peut initialement montrer une numération leucocytaire normale mais évoluera éventuellement vers une leucocytose avec un déplacement vers la gauche. L’analyse d’urine est anormale dans 10 à 25 % des cas avec des globules blancs et/ou des globules rouges sans bactéries. Environ quarante pour cent des appendicites pédiatriques peuvent être diagnostiquées après un examen physique et des laboratoires sans autre bilan.
L’échographie est souvent la première ligne dans l’évaluation de l’appendicite et a une sensibilité de 85% et une spécificité de 94%. L’appendice a généralement un aspect de cible, a un diamètre > 6mm et est non compressible. Un appendice normal doit être visualisé afin d’exclure une appendicite par échographie. Le scanner est plus précis avec une sensibilité et une spécificité de 95 %, mais n’est pas utilisé couramment chez les enfants en raison de l’exposition aux radiations. Son utilisation est limitée aux patients chez qui le diagnostic n’est pas posé par l’examen clinique/laboratoire ou l’échographie. Le CT peut être plus utile chez les enfants obèses et chez les enfants suspectés de perforation de longue date chez qui la présence d’un abcès est suspectée. Un appendice distendu, à paroi épaisse, des stries inflammatoires de la graisse mésentérique environnante, et/ou un abcès sont tous des signes concernant une appendicite ou une rupture de l’appendice.
Les chirurgiens pédiatriques ont trouvé une précision d’environ 95% en utilisant l’examen, les laboratoires et l’observation sélective avec répétition de l’examen et des laboratoires.

Diagnostic différentiel:

Le diagnostic différentiel de l’appendicite chez l’enfant comprend l’intussusception, le diverticule de Meckel, la gastroentérite, la constipation, l’adénite mésentérique, la pyélonéphrite, la néphrolithiase, la maladie inflammatoire pelvienne, la grossesse extra-utérine, la typhlite.

Traitement:

Le traitement traditionnel de l’appendicite non perforée consiste en une appendicectomie et des antibiotiques périopératoires couvrant la peau et la flore colique, tels que la Céfoxitine ou la Pipéracilline/Tazobactam. Les premières données suggèrent que de nombreux patients peuvent être traités avec succès avec des antibiotiques seuls, bien que cela ne soit pas considéré comme un traitement standard à l’heure actuelle.
En cas de péritonite franche, une exploration chirurgicale et une irrigation agressive doivent être réalisées. Dans le cas d’une appendicite perforée avec une cavité d’abcès mature, le drainage IR et les antibiotiques IV avec ou sans appendicectomie à intervalle différé est débattu, mais couramment employé.

Apendicectomie laparoscopique (LA):

Après la mise en place d’un port trans-ombilical, deux ports supplémentaires de 3-5 mm sont généralement placés dans l’abdomen inférieur. Une appendicectomie à port unique via une entrée ombilicale a également été décrite. Le patient est légèrement tourné pour élever le côté droit. L’appendice est identifié en suivant les taeniae du cæcum jusqu’à sa base. L’appendice est saisi. Une fenêtre à la base du mésentère est créée. L’artère appendiculaire et la base de l’appendice sont ligaturées et divisées. Plusieurs stratégies peuvent être utilisées : cautérisation, endo-boucles, Harmonic, etc. L’appendice est ensuite placé dans un sac à spécimen et retiré par la plaie du port ombilical. L’hémostase est alors confirmée.
Postopératoirement, les patients se voient proposer un régime alimentaire si l’appendice n’a pas été perforé ainsi que des médicaments contre la douleur péri-opératoire. En cas d’appendicite perforée, l’American Pediatric Surgical Association recommande un minimum de cinq jours d’antibiotiques par voie intraveineuse. Le séjour hospitalier moyen chez les enfants subissant une appendicectomie laparoscopique est de 1,6 jour.

Appendicectomie laparoscopique versus appendicectomie ouverte (OA) :

Les avantages de l’appendicectomie laparoscopique sont un séjour hospitalier plus court (LA : 1,6 jour, OA : 2,0 jours), des sites d’incision moins visibles et la possibilité de réaliser une laparoscopie diagnostique si le patient s’avère ne pas avoir d’appendicite.
Il n’y a pas de différences significatives rapportées dans les complications postopératoires entre l’appendicectomie ouverte et la laparoscopie, y compris des taux similaires d’abcès intra-abdominaux, d’abcès de suture, d’infection de la plaie et d’obstruction de l’intestin grêle.