Auto-PEEP : comment détecter et comment prévenir–une revue

La pression expiratoire finale auto-positive (auto-PEEP) est un événement physiologique commun aux patients sous ventilation mécanique. L’auto-PEEP se retrouve fréquemment dans l’asthme aigu sévère, la maladie pulmonaire obstructive chronique ou chez les patients recevant une ventilation à rapport inverse. Les facteurs prédisposant à l’auto-PEEP comprennent une réduction du temps expiratoire par une augmentation de la fréquence respiratoire, du volume courant ou du temps inspiratoire. L’auto-PEEP prédispose le patient à un travail respiratoire accru, à un barotraumatisme, à une instabilité hémodynamique et à une difficulté à déclencher le ventilateur. Le fait de ne pas reconnaître les conséquences hémodynamiques de l’auto-PEEP peut conduire à une restriction liquidienne inappropriée ou à un traitement vasopresseur inutile. L’auto-PEEP peut potentiellement interférer avec le sevrage de la ventilation mécanique. De nombreuses méthodes ont été décrites pour mesurer l’auto-PEEP. Bien qu’il ne soit pas apparent pendant le fonctionnement normal du ventilateur, l’effet de l’auto-PEEP peut être détecté et quantifié par une simple manœuvre au chevet du patient : l’occlusion de l’orifice expiratoire à la fin de la période d’expiration fixée. La mesure de l’auto-PEEP statique et dynamique diffère et dépend de l’hétérogénéité des voies respiratoires. Le travail respiratoire peut être réduit en fournissant une PEP externe à 75-80 % de la PEP automatique chez les patients qui respirent spontanément pendant la ventilation mécanique, mais rien ne prouve qu’une telle PEP externe soit utile pendant la ventilation mécanique contrôlée, lorsqu’il n’y a pas d’effort inspiratoire du patient. Le réglage du ventilateur doit viser un temps d’expiration prolongé en réduisant la fréquence respiratoire plutôt qu’en augmentant le débit inspiratoire. La surveillance systématique de l’auto-PEEP chez les patients sous ventilation contrôlée est recommandée.