Blessures du ligament croisé antérieur – Equilae

Le ligament croisé antérieur (LCA) est, avec le croisé postérieur, le collatéral médial et le collatéral latéral, l’un des principaux ligaments du genou. Sa principale fonction est d’assurer la stabilité de l’articulation.

Comment se produisent les blessures du ligament croisé antérieur ?

Les blessures du ligament croisé antérieur sont généralement liées à la pratique de sports, principalement des sports de pivot comme le football, le basket-ball, le ski, le rugby, etc.

Les patients présentant une déchirure aiguë du ligament croisé antérieur passent par une phase initiale de douleur et d’inflammation, qui diminue après les premières semaines. Après ces premières semaines, les symptômes de « défaillance » articulaire ou d’instabilité lors de la réalisation de gestes de rotation pendant les activités de la vie quotidienne apparaissent.

Chez les patients qui présentent des symptômes d’instabilité articulaire dans les activités de la vie quotidienne et/ou sportive, le traitement recommandé pour ces lésions est la chirurgie.

Le but de la chirurgie est de reconstruire le LCA pour restaurer la stabilité de l’articulation et ainsi prévenir les dommages aux autres structures (comme les ménisques ou le cartilage) et l’apparition ultérieure d’arthrose.

La technique chirurgicale et les protocoles de rééducation ont évolué au fil des années. Aujourd’hui, les résultats fonctionnels de la reconstruction arthroscopique du LCA sont excellents dans la quasi-totalité des séries publiées dans la littérature médicale.

Histoire clinique

Il existe différentes manœuvres cliniques pour évaluer la fonctionnalité du ligament croisé antérieur qui, avec les radiographies et l’IRM, permettent de diagnostiquer ces lésions.

Le moment idéal pour la chirurgie reconstructrice du ligament croisé antérieur est lorsque l’articulation a été diminuée et que le patient a retrouvé une mobilité normale du genou.

Traitement

La chirurgie du ligament croisé antérieur a beaucoup évolué ces dernières années. Actuellement, la technique la plus répandue est appelée « technique anatomique » dans laquelle les tunnels osseux sont réalisés dans le fémur et le tibia, reproduisant l’insertion du ligament natif. Une fois les tunnels réalisés, la plastie se poursuit et le LCA est fixé avec la tension appropriée.

Dans les cas, où un ligament croisé antérieur partiellement déchiré est évident (entre 18% et 25%), la partie non endommagée est préservée et une reconstruction sélective de la partie endommagée du ligament est effectuée.

À l’heure actuelle, les tendons qui sont le plus souvent utilisés comme greffons pour reconstruire ce ligament sont les tendons ischio-jambiers et rotuliens selon la technique « os-tendon-os ». Ils sont autologues, c’est-à-dire issus du même patient. Les résultats publiés dans la littérature pour ces deux types de greffes sont comparables, sans différences significatives entre les deux.

L’utilisation du tendon ischio-jambier ou rotulien présente des avantages et des inconvénients dans chaque cas.

Dans le cas des ischio-jambiers, le principal avantage est la réduction de la morbidité de la zone où est prélevée la greffe et la possibilité de les régénérer. De plus, elle est esthétiquement favorable car la cicatrice est petite (2 cm) et elle est réalisée sur la partie interne du genou. Le principal inconvénient est le temps d’intégration du tendon à l’os (10-12 semaines).

Dans le cas du tendon rotulien, le plus grand avantage est d’avoir un fragment d’os à ses extrémités. Il permet une intégration plus rapide (entre 4 et 6 semaines) de la greffe dans le tunnel osseux par rapport aux ischio-jambiers. Le principal inconvénient est le taux plus élevé de douleurs au genou qui peuvent survenir après l’opération et la cicatrice car elle est faite sur la face antérieure et mesure entre 5 et 6cm de long.

En conclusion, l’utilisation de l’une ou l’autre greffe est décidée en fonction de l’âge, du morphotype et du sport pratiqué par le patient.

Les allogreffes d’autres structures ou de tendons ne sont généralement pas de choix dans les chirurgies primaires, réservant ce type de greffe aux chirurgies de révision ou multiligamentaires.

Cela étant dit, il existe un groupe de patients qui ont un taux d’échec plus important après une reconstruction du ligament croisé antérieur. Ce groupe comprend : les patients de moins de 18 ans, les athlètes ayant des exigences élevées en matière de rotation, les patients présentant une hypermobilité articulaire, ceux ayant un degré élevé d’instabilité rotationnelle et ceux ayant subi une chirurgie de révision.

Pour les patients qui entrent dans l’une des catégories susmentionnées, une ténodèse antérolatérale est généralement réalisée afin de réduire le taux d’échec après une reconstruction du LCA.

Réhabilitation

Les phases approximatives de la réhabilitation peuvent être divisées en six blocs distincts, chacun ayant sa propre période de temps.

PHASE I (0 à 2 semaines)

– Contrôle de la douleur et de l’inflammation et récupération de l’extension complète du genou.

– Pas de mise en charge, utilisation de béquilles obligatoire

– Attelle-genou étendu en permanence.

– Exercices à faire : Quadriceps isométrique (élévation des jambes).

PHASE II (2 à 4 semaines)

– mise en charge partielle progressive telle que tolérée avec béquilles sans attelle.

– Exercices à faire : Quadriceps isométriques (levers de jambe) et extension du genou qui doit devenir le même que le genou controlatéral.

– Il ne faut pas faire d’exercices pour les ischio-jambiers ou les chaînes ouvertes.

PHASE III (de la semaine 5 à l’atteinte des objectifs de la phase)

– Marcher correctement, sans boiterie et être capable de se lever sur la jambe opérée.

– Mettre fin à l’utilisation de béquilles.

– Récupérer la flexion complète en évitant les flexions forcées.

– Exercices à faire : Quadriceps isométriques et chaîne fermée (presse et squats) jusqu’à 70º de flexion, exercices d’équilibre et de proprioception et étirements musculaires. Pas d’exercices en chaîne ouverte.

Phase IV (De la réalisation des objectifs de la phase III jusqu’à 12-16 semaines)

– Effectuer des exercices légers, à faible impact et sans douleur.

– Exercices à faire : Exercices de quadriceps en chaîne fermée et en chaîne ouverte, initiation aux exercices d’ischio-jambiers, exercices d’équilibre et exercices de proprioception et d’impact contrôlé.

PHASE V (De la réalisation des objectifs de la phase IV jusqu’à la semaine 24-40)

– Obtenir un bon contrôle neuromusculaire dans des exercices sportifs spécifiques à faible impact.

– Exercices à faire : exercices sportifs à faible impact, plyométrie, course à pied sur de courtes distances et poursuivre progressivement le renforcement des quadriceps et des ischio-jambiers de la hanche et du tronc.

PHASE V : Retour à toute activité sportive

Le retour à l’activité sportive doit être progressif, le patient doit simuler et exercer de manière contrôlée toutes les situations pouvant survenir lors de la pratique sportive. A l’exception des cas de sportifs qui nécessitent un retour précoce à leur activité sportive, il est conseillé d’éviter les activités de contact et de pivotement jusqu’à 8-10 mois après la chirurgie dans les cas où le sport est de type plus occasionnel.

Chirurgie de révision

La chirurgie de révision est réalisée chez les patients qui ont eu une plastie antérieure du ligament croisé antérieur et celui-ci est déchiré. Parmi les causes les plus fréquentes de l’échec d’une plastie, il y a l’erreur d’emplacement de placement des tunnels osseux dans le fémur et/ou le tibia, un nouveau cas d’entorses, la survenue d’infections, etc.

Pour programmer une révision du ligament croisé antérieur, un examen physique, une IRM et un scanner 3D sont préalablement réalisés. Ce dernier examen est celui qui permettra de prendre une décision sur le nombre d’interventions chirurgicales nécessaires (entre 1 et 2) pour la nouvelle reconstruction du ligament.

En ce qui concerne les greffes utilisées pour ce type de chirurgie, il est possible d’utiliser le propre tendon du patient (autogreffe) ou celui de la banque de tissus (allogreffe).

Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior

.