Bloodstream Infection
Bloodstream Infections
Les ICSB font partie des infections les plus graves causées par P. aeruginosa, avec des taux de mortalité atteignant 60%. L’étude nationale Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), qui comprenait des données provenant de 49 hôpitaux américains, a rapporté qu’entre 1995 et 2002, l’incidence des BSI nosocomiales à P. aeruginosa était de 2,1 pour 10 000 admissions à l’hôpital. P. aeruginosa était la troisième bactérie gram-négative en importance dans les bactériémies nosocomiales et représentait 4,3 % de tous les cas. Dans les unités de soins intensifs, P. aeruginosa était le cinquième isolat le plus fréquemment impliqué dans les bactériémies nosocomiales, représentant 4,7 % de tous les cas, et était le septième isolat le plus fréquemment utilisé dans les services autres que les unités de soins intensifs, représentant 3,8 % des cas48 . Dans une étude de surveillance qui a recueilli des données auprès de 16 hôpitaux brésiliens entre 2007 et 2010 et qui a utilisé la même méthodologie que l’étude SCOPE mentionnée précédemment, 8,9 % de toutes les bactériémies nosocomiales ont été causées par P. aeruginosa.
Les facteurs de risque de bactériémies à P. aeruginosa comprennent l’immunodéficience, une hospitalisation antérieure, une exposition antérieure aux antimicrobiens, un âge avancé, une intervention chirurgicale antérieure et des dispositifs invasifs.50-52 Nombre de ces facteurs de risque représentent une association avec les bactériémies, quel que soit le pathogène impliqué.
Les taux de mortalité pour les bactériémies nosocomiales causées par P. aeruginosa BSI sont parmi les plus élevés. La grande majorité des pourcentages bruts de mortalité rapportés par de grandes études de surveillance se situent entre 39% et 60%. Ces pourcentages sont similaires à ceux des infections causées par les espèces de Candida.48,49 Certaines études rapportent cependant des taux de mortalité plus faibles, allant de 12 % à 30 %.53-55 La grande variation des taux de mortalité dans les différentes études reflète la multitude de facteurs qui affectent les résultats associés aux bactériémies. Dans le cas des bactériémies dues à P. aeruginosa, l’âge avancé, un score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) élevé, la septicémie, un mauvais état fonctionnel, une bactériémie polymicrobienne et une thérapie antimicrobienne initiale inappropriée ont tous été associés à un risque accru de mortalité.51,54-57
La multirésistance (MDR) est également un facteur de risque de mortalité accrue. Les taux de mortalité parmi les souches de P. aeruginosa MDR sont deux à trois fois plus élevés que ceux des souches non MDR.53,58 Étant donné qu’un traitement empirique initial inapproprié est un facteur important de ces taux de mortalité plus élevés, une thérapie combinée pour le traitement empirique est justifiée lorsque les taux de MDR sont élevés (voir plus loin).59
La principale caractéristique distinctive des bactériémies à P. aeruginosa est la présence d’un ecthyma gangrenosum. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un signe pathognomonique de P. aeruginosa, la présence de ces lésions cutanées caractéristiques doit susciter une forte suspicion à l’égard de cet agent pathogène (voir « Infections de la peau et des tissus mous »).
Le traitement des bactériémies à P. aeruginosa est centré sur la controverse entre la monothérapie et la thérapie combinée. Quelques études antérieures soutiennent l’utilisation de la polythérapie, car les taux de mortalité étaient plus faibles lorsque deux agents antimicrobiens, plutôt qu’un seul, étaient utilisés pour traiter les bactériémies causées par P. aeruginosa.60 La principale limite de ces études est que, dans beaucoup d’entre elles, le groupe d’étude en monothérapie ne comprenait qu’un aminoglycoside, ce qui est sous-optimal pour le traitement des bactériémies causées par P. aeruginosa.61 Dans une méta-analyse, qui a également conclu que la thérapie d’association est supérieure à la monothérapie, quatre des cinq études incluses utilisaient des aminoglycosides dans le bras d’étude de la monothérapie.62 Les études plus anciennes qui soutiennent l’utilisation de la thérapie d’association présentent de nombreuses autres limites, notamment l’absence de double aveugle et de randomisation, les différentes sources de bactériémies, l’absence rétrospective d’ajustement pour le délai d’instauration d’une thérapie antimicrobienne appropriée et la durée du suivi. La confusion due à l’indication, selon laquelle les patients gravement malades reçoivent une thérapie combinée, est une autre limite des études portant sur cette question. Une autre raison souvent invoquée pour soutenir la thérapie combinée est la synergie potentielle entre les deux agents antimicrobiens, généralement une β-lactamine et un aminoglycoside. Bien que les études in vitro et animales montrent les avantages de ce régime combiné, les études cliniques ont fourni des données contradictoires.60,63 La prévention de l’émergence de la résistance aux antimicrobiens est une autre raison souvent citée pour soutenir l’utilisation de la thérapie combinée, mais il existe peu de données pour soutenir cette affirmation. L’administration de la dose appropriée, à la bonne fréquence et pendant la durée optimale, est probablement plus importante pour prévenir l’émergence de la résistance que la thérapie combinée. La mise en place rapide des agents antimicrobiens appropriés est également essentielle pour une issue favorable, tout comme le retrait des dispositifs invasifs s’ils sont impliqués.
Dans l’ensemble, la grande majorité des études plus récentes ne montrent pas de bénéfice en termes de survie entre la thérapie combinée et la monothérapie pour le traitement définitif.64-68 Cependant, la principale conclusion de la plupart des chercheurs est que de vastes essais cliniques randomisés sont nécessaires pour répondre définitivement à la question de l’efficacité entre la thérapie combinée et la monothérapie.
L’utilisation de la thérapie combinée doit être fortement envisagée chez le patient gravement malade pour le traitement empirique des bactériémies à P. aeruginosa, en particulier dans les établissements de soins de santé dont les patients présentent un taux élevé de multirésistance. L’utilisation d’un traitement combiné permet de s’assurer qu’au moins un agent antimicrobien est efficace contre la souche infectante de P. aeruginosa. Il faut ensuite envisager de passer à un seul agent antimicrobien, une fois que les profils de sensibilité aux antimicrobiens sont disponibles. La réduction à un seul agent est particulièrement pertinente lorsque le traitement combiné comprend un aminoglycoside, car ce régime est associé à une néphrotoxicité accrue67,68. D’autres effets indésirables qui sont plus susceptibles de se produire avec la thérapie combinée, par rapport à la monothérapie, comprennent un risque accru d’infection à Clostridium difficile, des altérations supplémentaires des effets protecteurs du microbiote humain contre la colonisation par d’autres organismes multirésistants, et des infections fongiques.
Les agents antimicrobiens efficaces contre P. aeruginosa et les doses appropriées sont énumérés dans le tableau 221-3. Les polymyxines (colistine, polymyxine B) doivent être réservées à P. aeruginosa MDR, lorsque d’autres alternatives ne sont pas disponibles, car cette classe d’agents est inférieure aux autres agents antipseudomonaux disponibles.69 La perfusion continue à haute dose de β-lactamines a également été utilisée avec succès dans le traitement des ICB causées par P. aeruginosa MDR. Moriyama et ses collaborateurs ont rapporté trois patients infectés par des souches de P. aeruginosa MDR qui ont été traités avec succès par une perfusion continue de ceftazidime (6,5 à 16,8 g/jour) ou d’aztréonam (8,4 g/jour) et de tobramycine.70 Le raisonnement qui sous-tend cette approche est que l’activité antibactérienne des β-lactamines dépend du temps pendant lequel la concentration antimicrobienne est supérieure à la concentration minimale inhibitrice de la bactérie. L’utilisation de la perfusion continue garantit que la concentration de la β-lactamine sera supérieure à la concentration minimale inhibitrice pendant tout l’intervalle de dosage, alors que le dosage intermittent peut faire chuter la concentration en dessous de la concentration minimale inhibitrice. De futures études cliniques sont toutefois nécessaires pour valider davantage ce schéma thérapeutique.