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Health Information Management Office of Informatics and Analytics

NOTATION IMPORTANTE : Cette fiche d’information dénote l’utilisation des codes de la Classification internationale des maladies, dixième révision (CIM-10) à compter du 1er octobre 2015. TOUTES LES VERSIONS PRÉCÉDENTES DE CETTE FICHE SONT ABROGÉES.

CONTEXTE : L’Administration de la santé des anciens combattants (VHA) a besoin, au mieux de ses capacités, d’identifier et de rendre compte de manière unique des lésions cérébrales traumatiques (TBI), de ses conditions, du syndrome et des symptômes résultant de ces blessures. La VHA, en collaboration avec le Département de la Défense (DOD), s’est faite la championne du développement des codes TBI afin de capturer et de refléter plus précisément le TBI et ses effets.

CODING THE INITIAL ENCOUNTER : Les codes ICD-10-CM fourniront désormais la spécificité de l’initiale, de la subséquente et/ou de la séquelle pour décrire la blessure ; cependant, le septième caractère de A sera utilisé pour identifier la première fois que le patient est vu pour la blessure, indépendamment du moment où la blessure a eu lieu. Si une blessure a eu lieu dans le passé plusieurs mois ou même des années auparavant, mais que le patient n’a jamais cherché à se faire traiter pour cette blessure auparavant, la première fois que le patient est VU pour la blessure est considérée comme le traitement initial.

Une rencontre initiale ne fait pas référence à la première fois que le patient est vu par chaque clinicien pour ce TBI particulier. Au contraire, une rencontre initiale est définie comme la première fois que le patient est vu par tout professionnel médical pour le TBI, quel que soit le moment où la blessure a eu lieu même si elle a eu lieu plusieurs semaines, mois ou années avant la rencontre, et pour les rencontres supplémentaires où le patient reçoit un  » traitement actif  » tel que défini dans les directives officielles de codage et de déclaration de la CIM-10-CM. La documentation clinique doit clairement indiquer que la rencontre codée est la rencontre initiale pour cette blessure particulière.

Pour la CIM-10-CM, le 7e caractère approprié sera ajouté au code pour indiquer le type de rencontre :

• A rencontre initiale sera utilisée pendant que le patient reçoit un traitement actif de l’affection
• D rencontre subséquente sera utilisée pour les rencontres après que le patient ait reçu un traitement actif de l’affection. l’affection et recevant des soins de routine pour l’affection pendant la phase de guérison ou de rétablissement
• S séquelles sera utilisé pour les complications qui surviennent en conséquence directe de l’affection

Rencontre initiale : L’ancien combattant est vu pour la première fois dans un établissement VA pour des problèmes de mémoire, ainsi que pour toute rencontre supplémentaire où le patient reçoit un  » traitement actif « . Au cours de l’anamnèse, le praticien détermine, sur la base de l’autodéclaration de l’ancien combattant, qu’il a subi une brève perte de conscience de moins de 30 minutes due à l’explosion d’un engin explosif improvisé (EEI). Il n’y a aucune preuve dans le dossier d’une fracture du crâne. L’ancien combattant déclare qu’il n’a jamais cherché à se faire soigner pour cette affection qui lui cause maintenant d’importants problèmes au travail. Le praticien sélectionne les codes TBI non autrement spécifié (NOS) avec perte de conscience de 30 minutes ou moins, rencontre initiale (S06.9X1A) et les codes le pour perte de mémoire NOS (R41.3), et opérations de guerre impliquant l’explosion d’un engin explosif improvisé (IED), personnel militaire (Y36.230A).

La CIM-10 code désormais en fonction du temps de perte de conscience (LOC) après la blessure. Afin d’assurer le niveau de codage le plus précis et le plus approprié, la documentation doit clairement indiquer s’il y a eu une LOC due à la blessure et la durée de la LOC. Si la documentation ne définit pas clairement la perte de conscience, il faut coder l’état de conscience non spécifié. Veuillez vous référer à votre service de codage de la gestion de l’information sur la santé pour plus de conseils.

Soins de suivi (rencontre subséquente/Sequela) : La désignation de rencontre subséquente sera utilisée pour les rencontres après que le patient ait reçu un traitement actif de l’affection et qu’il reçoive des soins de routine pour l’affection pendant la phase de guérison ou de rétablissement, et la désignation de séquelles (effets tardifs) sera utilisée pour les complications qui découlent directement de l’affection. Pour les visites de suivi des effets tardifs directement liés à un TBI antérieur, le(s) code(s) de symptôme qui représente(nt) le mieux la plainte ou le(s) symptôme(s) principal(aux) du patient (par exemple, maux de tête, insomnie, vertige) est(sont) codé(s), suivi(s) du code d’effet tardif ou du code de séquelles approprié. Il s’agira du code de lésion initiale TBI avec le septième caractère S pour la séquelle. Les effets tardifs comprennent tout symptôme ou toute séquelle de la blessure spécifiée comme telle, qui peut survenir à tout moment après le début de la blessure. Le code des causes externes de morbidité (V01-Y99) devra également être ajouté avec un septième caractère de S.

Le jumelage du code de symptôme et du code d’effet tardif est la SEULE MANIÈRE dont les symptômes peuvent être associés de manière causale et unique à un TBI et est essentiel à la classification précise des TBI.

RéHABILITATION : Pour les patients TBI qui bénéficient d’une réadaptation en milieu hospitalier ou ambulatoire, le premier diagnostic inscrit est l’objet de la condition appropriée pour laquelle le service de réadaptation est effectué (par exemple, déficits neurologiques, hémiparésie, etc.) et ensuite le code TBI approprié avec le septième caractère de D pour rencontre subséquente ou S pour séquelles (S06.2, S06.3 ou S06.9). Le code des causes externes de morbidité (V01-Y99) devra également être ajouté avec un septième caractère de S.

Utilisation du code Z87.820 : Z87.820 Les antécédents personnels de traumatisme crânien ont été développés pour indiquer qu’un traumatisme crânien antérieur s’est produit et peut avoir un impact sur les soins actuels. Le code Z87.820 n’est pas utilisé en conjonction avec les codes d’effet tardif ; le code Z est plutôt utilisé lorsqu’aucun autre code n’est disponible pour refléter un TBI antérieur. Normalement, le code Z87.820 est utilisé pour identifier une histoire personnelle de blessure avec ou sans diagnostic confirmé. L’histoire d’une maladie, même si elle n’est plus présente, est une information importante qui peut modifier le type de traitement ordonné.

Dépistage des TBI : le code Z13.850 doit être utilisé si un dépistage des TBI a lieu lors d’une visite, que le dépistage soit positif ou non. Un code de diagnostic TBI ne doit pas être saisi pour un dépistage positif car un dépistage TBI positif n’indique pas un diagnostic TBI. Un code de diagnostic TBI ne peut être saisi que pour la rencontre au cours de laquelle le diagnostic est posé.

• Exemples de codes CIM-10-CM généralement associés aux TBI
• Lésions aiguës
• Codes d’effets tardifs ou séquelles
• Symptômes impliquant un état émotionnel
• Symptômes impliquant la fonction cognitive et la conscience
• Effets physiques du TBI

Exemples de codes CIM-10-CM généralement associés aux TBI

Lésions aiguës

Code de série	Description
S02.0xx	Fractures de la voûte du crâne-requiert un septième caractère pour le type de rencontre et de guérison
S02.1	Fractures de la base du crâne-requiert deux chiffres et un septième caractère
S06.0	Concussion-requiert deux chiffres et un septième caractère
S06.1	Oedème cérébral traumatique-requiert deux chiffres et un septième caractère
S06.2	Lésion cérébrale traumatique diffuse- nécessite deux chiffres et un septième caractère
S06.30	Lésion cérébrale traumatique focale-requiert un chiffre supplémentaire et un septième caractère
S06.31	Contusion et lacération du cerveau droit-requiert un chiffre supplémentaire et un septième caractère
S06.32	Contusion et lacération du cerveau gauche-requiert un chiffre supplémentaire et un septième caractère
S06.33	Contusion et lacération du cerveau, non spécifié-requiert un chiffre supplémentaire et un septième caractère
S09.x	Lésion intracrânienne non précisée (TBI NOS)-nécessite un chiffre supplémentaire et un septième caractère

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Codes d’effets tardifs ou séquelles

Code de série	Description
S06.2	Lésion cérébrale traumatique diffuse – nécessite deux chiffres et un septième caractère de S
S06.30	Lésion cérébrale traumatique focale – nécessite un chiffre supplémentaire et un septième caractère de S
S09.x	Lésion intracrânienne non spécifiée (TBI NOS) – nécessite un chiffre supplémentaire et un septième caractère de S

Symptômes impliquant un état émotionnel

ICD-.10 Code	Symptôme
R45.0	Nervosité
R45.4	Irritabilité et colère
R45.87	Impulsivité
R45.86	Labilité émotionnelle
R45.3	Démoralisation et apathie
R45.89	Autres signes et symptômes impliquant l’état émotionnel

Symptômes impliquant la fonction cognitive et la conscience

DCI-.10 Code	Symptôme
R41.840	Déficit d’attention et de concentration
R41.841	Déficit de communication cognitive
R41.842	Déficit visuospatial
R41.843	Déficit psychomoteur
R41.844	Déficit du lobe frontal et des fonctions exécutives
R41.89	Autres signes et symptômes impliquant les fonctions cognitives et la conscience

Note : les déficits de mémoire seront codés R41.3.

Effets physiques du TBI

Code CIM-10	Description
G44.301	Céphalée post-traumatique, sans précision, réfractaire
G44309	Céphalée post-traumatique, sans précision, non réfractaire
G44.321	Céphalée chronique post-traumatique, sans précision, réfractaire
G44.329	Céphalée chronique post-traumatique, sans précision, non réfractaire
R42.	Etourdissements
R43.0	Perte d’odorat (anosmie)
R43.8	Autres troubles de l’odorat et du goût
R47.82	Trouble de la fluidité conditions classées ailleurs
R47.81	Trouble de la parole
R56.1	Crises post-traumatiques

Revoir toute la documentation existante, y compris celle provenant de sources extérieures, pour s’assurer qu’un code TBI antérieur n’a pas été attribué. Clarifier les symptômes documentés du patient en répondant aux questions suivantes	Sévérité du TBI
Durée : Le symptôme existe-t-il depuis des jours, des semaines ou des mois ? Le symptôme est-il apparu uniquement par intermittence ? Y a-t-il des moments de la journée où le(s) symptôme(s) est(sont) pire(s) ? En particulier en ce qui concerne la douleur et la fatigue, le patient peut-il définir si ces symptômes se produisent 2 ou 3 jours par mois ou constamment ?	Les critères de diagnostic ci-dessous ne prédisent pas le résultat fonctionnel ou de réadaptation du patient. Le niveau de lésion est basé sur l’état du patient au moment de la blessure, sur la base de signes observables tels que le niveau de conscience, l’amnésie post-traumatique et l’échelle de coma.
Apparition : Le patient peut-il se rappeler exactement comment les symptômes ont commencé ? Les événements déclencheurs étaient-ils physiques ou émotionnels ? L’apparition était-elle subtile et progressive, ou y a-t-il des tendances changeantes ?
Localisation : Le symptôme est-il localisé ou diffus ? Le patient peut-il localiser le symptôme en le montrant du doigt ? Si la douleur est diffuse, concerne-t-elle plus d’une zone corporelle ou d’un quadrant ?	AOC – Altération de la conscience/état mental LOC – Perte de conscience PTA – Amnésie post-traumatique GCS – Glasgow Coma Scale
Comorbidité : Le patient présente-t-il des diagnostics coexistants diagnostiqués ? Quelle est la relation entre l’apparition et la gravité des maladies coexistantes et les symptômes de fatigue et/ou de douleur ? Existe-t-il des diagnostics de comorbidité ? Y a-t-il de nouveaux changements dans le poids, l’humeur ou le régime alimentaire du patient ?
Épisodes précédents : Si les symptômes sont épisodiques, quel est le schéma en ce qui concerne le moment, l’intensité, les événements déclencheurs et la réponse au traitement ?	Codage de procédures supplémentaires pour les soins TBI
Intensité et impact : Quelle est la gravité des symptômes (échelle d’évaluation de 1 à 10) ? Demandez au patient de décrire les nouvelles limitations qu’il a éprouvées par rapport à son mode de vie habituel, comme les limitations de l’endurance ou de la force physique (par exemple, monter les escaliers, faire les courses ou la qualité du sommeil).	Si l’examen psychomoteur de l’état neurocomportemental est réalisé, le prestataire doit également utiliser le code CPT 96116. Ce code comprend le temps de test, d’interprétation, et un rapport écrit doit être préparé. Le codage est effectué par unités d’une heure, mais tout ce qui est inférieur à une heure est comptabilisé comme une unité. La documentation doit inclure les parties cliniquement indiquées d’une évaluation de la pensée, du raisonnement et du jugement (par exemple, l’attention, les connaissances acquises, le langage, la mémoire et la résolution de problèmes).
Traitement et médicaments antérieurs : Demander au patient d’apporter des copies des dossiers médicaux antérieurs concernant le traitement de la blessure, ou demander au patient d’autoriser VA à recevoir des copies et/ou à discuter des antécédents médicaux avec le clinicien précédent. Demander au patient d’apporter ses flacons de médicaments et de les documenter dans le SRCP. Discuter avec le patient des médiations qui ont été utiles ou non.	Questions de documentation extraites des tableaux du VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0, Récupéré le 5 août 2015, du VA/DoD Clinical Practice Guidelines

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